老年人安全進(jìn)食管理

老年人安全進(jìn)食管理第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日目的幫助老年患者訓(xùn)練消化功能供給營養(yǎng)和足夠的熱量，預(yù)防營養(yǎng)不良預(yù)防并發(fā)癥：誤吸、吸入性肺炎、哽噻提高護(hù)理安全質(zhì)量第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日笵疇經(jīng)口喂食的安全管理留置胃管鼻飼的安全管理經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日（一）經(jīng)口喂食的安全管理現(xiàn)狀目標(biāo)吞咽困難的癥狀安全喂食技巧實(shí)施應(yīng)用第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日目標(biāo)提高護(hù)理人員對吞咽困難和安全喂食的認(rèn)識掌握正確的安全喂食技巧防止誤吸:致吸入性肺炎及哽噻，營養(yǎng)不良和脫水幫助患者在有生之年也能夠經(jīng)口進(jìn)食第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日吞咽困難

吞咽困難的概念：老年人由于口腔前部到賁門的吞咽通道中的某一部分發(fā)生病變，吞咽反射徑路的某一部分受損或受到鄰近病變的影響，皆可導(dǎo)致不同程度的吞咽困難，出現(xiàn)吞咽不暢，食管內(nèi)食物積留，飲食向鼻腔反流或部分進(jìn)入氣管等病癥，即吞咽困難。第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日老化對吞咽的影響正常老化的結(jié)果：下頜的強(qiáng)度下降、肌力下降、唾液生成減少、牙齦收縮、牙齒脫落，導(dǎo)致食物粉碎障礙，口腔內(nèi)食物保持能力低下，吞咽反射遲緩環(huán)境改變，社會心理因素：孤獨(dú)、獨(dú)居、抑郁、注意力集中困難第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日吞咽困難的常見病因口咽部疾?。貉恃?、咽腫瘤、咽喉壁膿腫食管疾?。菏彻荞：坌元M窄、食道腫瘤神經(jīng)肌肉疾?。耗X中風(fēng)、老年癡呆、柏金森、重癥肌無力、頭顱外傷、多發(fā)性硬化與治療相關(guān)的：口、咽、喉的放射治療，舌頭切除、喉部及食道手術(shù)、聲帶癱瘓精神性疾病第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日吞咽困難的癥狀

口腔階段：過度的唇及舌頭活動咀嚼食物時(shí)有困難進(jìn)食后食物殘留口腔大量流口水難以引發(fā)吞咽反應(yīng)用餐需時(shí)多于三十分鐘第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日吞咽困難的癥狀咽喉階段吞咽前/時(shí)/后咳嗽，氣哽不知原因的咳嗽，可能被口水哽噻進(jìn)食后聲線變得混濁不清或清喉嚨食物倒流入口腔或鼻腔要多次吞咽才吞下一口食物進(jìn)食時(shí)或之后感到氣喘第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日吞咽困難的癥狀

其它癥狀持續(xù)性低燒持續(xù)性多痰吸入性肺炎慢性呼吸困難拒絕進(jìn)食、胃口改變體重驟降第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日老人進(jìn)食情況的評估篩查進(jìn)食過程有無出現(xiàn)吞咽困難癥狀輔助喂食者的知識與喂食方法吞咽障礙的評估第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日吞咽障礙的評估進(jìn)食前的評估：意識、認(rèn)知、合作度、納食動作、體位及方式口準(zhǔn)備與吞咽階段的評估：口唇閉鎖、下頜運(yùn)動、舌部運(yùn)動、喉部運(yùn)動、面部肌肉、牙齒及口腔衛(wèi)生、咽感覺自主階段評估：吞送量、所需時(shí)間、口腔內(nèi)殘留進(jìn)一步評估：床邊飲水測試、簡易吞糊測試第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日通過評估，可以確定和識別患者進(jìn)食時(shí)是否存在喂食不當(dāng)或吞咽困難問題，護(hù)士給予照顧者正確安全喂食知識的指導(dǎo)與監(jiān)督是幫助患者防止誤吸，增加營養(yǎng)的關(guān)鍵必須把每一個(gè)接受喂食的病人當(dāng)作有潛在吞咽困難的患者處理，并做出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施怎么吃？？第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日安全喂食技巧（喂食前）

病人清醒程度：清醒病人位置:病人于床上時(shí)坐直成90度或坐在椅上進(jìn)食，使頭頸部保持前傾前屈位物品預(yù)備5ml容量的茶匙（飲水禁用吸管）凝固粉(如有)適當(dāng)食物:流質(zhì)、糊餐、粥、爛飯、免骨餐、常餐。依從喂食注意事項(xiàng)左邊或右邊喂食;病人頭部轉(zhuǎn)左/右/俯前第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日食物的形態(tài)及選擇稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁等濃流質(zhì):麥片飲料、加入加稠劑的水、湯、蛋羹等糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固體：米飯、爛飯、軟面包、潮州粥等固體：餅干、堅(jiān)果等禁止果凍及圓狀的食物第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日安全喂食技巧（喂食時(shí)）

喂食者姿勢:面對患者,與患者視線相若速度與份量：每次一茶匙，審查吞咽后才喂下一茶匙檢查口腔有無殘余食物指導(dǎo)進(jìn)食吋不可談話觀察有否吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí)，立即停止喂食第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日安全喂食技巧（喂食后）清潔口腔坐起30分鐘或１小時(shí)記錄進(jìn)食的份量記錄進(jìn)食的情況嗆咳氣促第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日參考文獻(xiàn)1.孫啟良.吞咽困難的康復(fù)治療.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,第20卷第30期.2.無名氏.老人吞咽困難怎么辦.人民網(wǎng)環(huán)球時(shí)報(bào)生命周刊,2005.06.10.3.丁秀文,許惠卿.照顧吞咽困難患者院舍實(shí)務(wù)指引.自學(xué)證書課程喂飼管理.中譯本二00二年十月第二版.香港醫(yī)院管理局營養(yǎng)資訊中心.4.黃選兆.老年人吞咽功能障礙.臨床耳鼻喉科雜志,2001(8):15-18.5.CeciliaLEUNG.NursingAssessmentofpatientswithstroke(2008).香港：二零零八年廣東省老人及中風(fēng)科、新生兒及兒科重癥監(jiān)護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)及助產(chǎn)科在港培訓(xùn)專科護(hù)理文憑課程的課件.6.SabinaCha.神經(jīng)性溝通及吞咽障礙-語言及吞咽復(fù)康治療(2008).香港：二零零八年廣東省老人及中風(fēng)科、新生兒及兒科重癥監(jiān)護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)及助產(chǎn)科在港培訓(xùn)?？谱o(hù)理文憑課程的課件.7.張建華.老年人護(hù)理.安全風(fēng)險(xiǎn)管理及急救指南.人民軍醫(yī)出版社.2008.04第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）留置胃管的安全管理現(xiàn)狀目標(biāo)胃管置入的安全技巧安全鼻飼注意事項(xiàng)實(shí)施應(yīng)用第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)狀胃管插入或留置過程中易發(fā)生并發(fā)癥吸入性肺炎的發(fā)生率為10%～43%，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)，其病死率高達(dá)40％～60％胃管置入引起的并發(fā)癥問題及原因分析機(jī)械性損傷置管位置錯(cuò)誤誤吸和胃儲留第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日目標(biāo)護(hù)士認(rèn)識胃管安全管理的重要性防止并發(fā)癥（如返流致誤吸、胃儲留）的發(fā)生通過良好的評估和選擇合適的胃管以及提高插管技巧和正確判斷胃管的位置來保證患者安全提高照顧者的鼻飼技巧（家庭式）第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日胃管的選擇

1、x-ray顯影的矽膠胃管

2、普通胃管第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日x-ray顯影的矽膠胃管第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日普通胃管第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日胃管置入的安全技巧緩慢置胃管法冰凍胃管法雙枕墊頭快速插胃管法：適合昏迷者及單人操作，成功率達(dá)98%咽部刺激法側(cè)臥位置管法局部麻醉置管法

第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日胃管固定方法膠布的一端在胃管端，沿胃管直徑繞兩圈，一端貼在鼻翼上，每天更換膠布用白邊繃帶中間八字形方法固定在胃管端，其他兩端經(jīng)耳后固定在頭部第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日確定胃管位置的方法抽出胃液聽氣過水聲

觀察氣體逸出

通過x光確認(rèn)試紙檢測方法

第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日安全鼻飼注意事項(xiàng)鼻飼前鼻飼期間鼻飼后第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日鼻飼前了解病人的病情

檢查胃管置入長度確定胃管在胃內(nèi)用溫開水20—30ML沖胃管回抽胃液，檢查有無胃儲留回抽胃液大于100ML時(shí)告知醫(yī)生，暫停喂飼營養(yǎng)液溫度：約40°較適宜第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日鼻飼期間體位：抬高床頭30—40度一．持續(xù)性鼻飼每4小時(shí)回抽胃液量，檢查有無胃儲留每4小時(shí)補(bǔ)充水份30--50ML并沖管補(bǔ)充水份采用大氣壓低壓灌流鼻飼速度：50—100ML/小時(shí)使用營養(yǎng)液調(diào)速泵建立輸液裝置應(yīng)用簡易微調(diào)器或輸液泵第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日鼻飼期間二．間歇性鼻飼鼻飼量少于400ML鼻飼速度大于10—15分鐘間歇時(shí)間：4—6小時(shí)第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日鼻飼后用溫開水20—30ML沖胃管床頭保持30—45度高位至少1小時(shí)鼻飼后30分鐘內(nèi)避免吸痰、拍背胃管固定良好第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日鼻飼后病人情況觀察胃管返流腹脹、嘔吐腹瀉氣促水、電解質(zhì)口腔護(hù)理促進(jìn)胃腸蠕動：被動或主動運(yùn)動第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

實(shí)施應(yīng)用根據(jù)“留置胃管的安全管理指引”實(shí)施使用“留置胃管護(hù)理記錄”記錄相關(guān)事項(xiàng)使用“留置胃管鼻飼護(hù)理記錄表”，記錄鼻飼的護(hù)理觀察健康指導(dǎo)：以照顧者為重點(diǎn)定期隨訪與督導(dǎo)第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日參考文獻(xiàn)[1]殷磊.<<老年護(hù)理學(xué)>>.人民衛(wèi)生出版社.2002;12(1):1[2]朱冬蘭.護(hù)理干預(yù)預(yù)防老年臥床患者鼻飼併發(fā)吸入性肺炎效果觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2007:11[3]葉葶葶.主編預(yù)防醫(yī)學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社，2000：253。[4]閻友芬.留置鼻胃管常見護(hù)理問題原因分析及對策.吉林醫(yī)學(xué)2005年第26卷第9期[5]董慧華張美芹.留置胃管易發(fā)生鼻飼誤吸的原因與防範(fàn)對策.中國社區(qū)醫(yī)師.2007年第16期(綜合版)(第9卷總第169期)

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胃十二指腸吻合口狹窄、胃空腸吻合口梗阻、胃十二指腸吻合口瘺等病人優(yōu)點(diǎn)：營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，對胃腸道粘膜有直接營養(yǎng)作用，可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性經(jīng)空腸入營養(yǎng)液既可使病人得到有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，又避免經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)胃灌注造成病情加重的不良影響第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日護(hù)理要點(diǎn)空腸導(dǎo)管的放置和固定導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理營養(yǎng)液的選擇營養(yǎng)液灌注的速度與溫度

心理護(hù)理并發(fā)癥的觀察第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日空腸導(dǎo)管的放置和固定空腸導(dǎo)管的準(zhǔn)確放置是進(jìn)行空腸管飼的前提多聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管：強(qiáng)度高、韌性好，對粘膜刺激小和耐酸、堿腐蝕的導(dǎo)管利用其不透x線及可置入超滑導(dǎo)絲的特點(diǎn)，在x線透視下利用導(dǎo)絲的彈性將超滑導(dǎo)絲分別送過幽門和十二指腸空腸曲，越過Treitz韌帶進(jìn)入上段空腸，將導(dǎo)管沿超滑導(dǎo)絲輕柔推送至超滑導(dǎo)絲尖端，如此進(jìn)一步置達(dá)要求之部位。對胃腸道非生理狀態(tài)（手術(shù)后）的病人，利用口服泛影葡胺造影顯示空腸輸出袢，將導(dǎo)管經(jīng)輸出袢送入空腸內(nèi)第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日空腸導(dǎo)管的放置和固定妥善固定，防止導(dǎo)管脫出可采用一條長度適宜的細(xì)線或繃帶，將其系在靠近鼻孔的導(dǎo)管上，然后以膠布固定于前額與胃管的固定相同對煩躁的病人應(yīng)適當(dāng)約束，以免自行拔除導(dǎo)管第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理大多數(shù)導(dǎo)管阻塞是繼發(fā)于凝固或喂飼后不及時(shí)沖洗所造成的，引起導(dǎo)管阻塞的原因：藥的碎片堵塞、導(dǎo)管的扭曲和藥物之間的不相容所致的沉淀導(dǎo)管阻塞率與導(dǎo)管內(nèi)徑、護(hù)理質(zhì)量、導(dǎo)管類型以及導(dǎo)管放置的持續(xù)時(shí)間有關(guān)第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理應(yīng)以預(yù)防為主每次滴注結(jié)束后，用溫開水30--50ml沖洗導(dǎo)管，然后將管口封好藥物應(yīng)用溫開水充分浸泡溶解粘稠的全流如粥水：需1比1濃度稀釋定時(shí)溫開水30—50毫升沖管：持續(xù)滴注營養(yǎng)液期間應(yīng)每4小時(shí)/次，間歇性灌注或暫停使用時(shí)應(yīng)每8小時(shí)/次采用50毫升注射器或灌食器沖管第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理堵塞的處理一旦堵塞可先用輕度壓力的溫水沖洗和吸引交替的方法可以解決大多數(shù)阻塞，注意壓力不可過大，以免沖破導(dǎo)管，可選擇10—20毫升注射器沖管應(yīng)用枸櫞酸鹽或檸檬汁有助于溶解酪蛋白凝塊應(yīng)用胰酶注射液30—50ML注入，有助于溶解酪蛋白凝塊，半小時(shí)后大多數(shù)都能夠恢復(fù)通暢沖洗不能復(fù)通時(shí)，可用導(dǎo)絲疏通第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日營養(yǎng)液的選擇優(yōu)先考慮進(jìn)行連續(xù)鼻飼營養(yǎng)，因小腸耐受間隙性灌注的能力很差，故應(yīng)連續(xù)灌注，連續(xù)灌注