蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價

蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日筆者簡介上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，全國中藥新藥評審委員。上海中醫(yī)藥學(xué)會瘀證分會副主任委員，神經(jīng)分會副主任委員，腦病、急診、青年分會委員，上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)分會副主任委員。享受國家政府特殊津貼，中國百名杰出青年中醫(yī)，九九年獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、2001年上海中醫(yī)藥大學(xué)博士后出站、2003年被授予上海市抗“非典”先進(jìn)個人、2004年被命名為“曙光名醫(yī)”、同年獲“顏德鑫中醫(yī)藥獎”。第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日筆者簡介致力于中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合腦、心、腎領(lǐng)域醫(yī)、教、研27年。在活血化瘀及蟲類通絡(luò)法治療相關(guān)疾病，尤其是缺血性疾病方面取得優(yōu)異成績。共完成國家、省市級項目十余項，獲得各級科技進(jìn)步獎7項，撰寫專著7部，發(fā)表論著六十余篇，在缺血預(yù)適應(yīng)與神經(jīng)元離子通路以及中藥學(xué)干預(yù)方面已達(dá)一定深度?，F(xiàn)正承擔(dān)國家“十五”、“十一、五”攻關(guān)課題三項，上海重大科研課題一項，上海市衛(wèi)生、教育科研課題各一項。第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日蟲類通絡(luò)法臨床思維第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日背景臨床疑難雜證或久重危癥治療的切入口眾說紛紜、見仁見智，然自“內(nèi)難”以降，氣血相關(guān)理論以及與之相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)臟腑辨證學(xué)說一直在疾病的演進(jìn)和隨之而人為的干預(yù)中居主導(dǎo)地位。進(jìn)一步發(fā)掘后已在治療學(xué)理論上有升華，而實踐上也取得成效，初步形成疑難重癥通絡(luò)治療臨床思維。深入探究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)阻滯，尤其絡(luò)脈不通有重要臨床意義。第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、氣血學(xué)說與臟腑、經(jīng)絡(luò)

中醫(yī)理論以氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)。自古以來，對各自演進(jìn)機(jī)理已做了較為深入透徹的認(rèn)識。然系統(tǒng)論、信息論及哲學(xué)的觀點認(rèn)為事物發(fā)生、發(fā)展的終極機(jī)制不外乎兩點：首先是運(yùn)動，在運(yùn)動中成長演化；其次是交互，在聯(lián)系中呈現(xiàn)多彩和豐富。第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日

運(yùn)動是絕對的，交互是相對的，所呈現(xiàn)的圖景是運(yùn)動著的事物短暫停留或稱之“相對靜止”的瞬間。因此，以發(fā)展和交互（中醫(yī)謂之整體觀）的思維看待和分析事物是唯一正確的認(rèn)識觀。

中醫(yī)深得其真諦，故能長存數(shù)千年，大中華也由此而繁衍昌盛。一、氣血學(xué)說與臟腑、經(jīng)絡(luò)第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日

在此框架內(nèi)，探索氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的交互以及由此而現(xiàn)的生理、病理及對策就有了科學(xué)的依據(jù)和支撐。

中醫(yī)之“氣”具雙重概念，一曰物質(zhì)性。氣是機(jī)體營養(yǎng)的源泉和本體；二曰功能性，具有衛(wèi)外、溫煦、推動等效應(yīng)。一、氣血學(xué)說與臟腑、經(jīng)絡(luò)第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日

血是機(jī)體主要營養(yǎng)物質(zhì)化生于脾，儲存于肝，朝向于肺，所主于心，轉(zhuǎn)化于腎。血之運(yùn)行氣的推動，氣之運(yùn)行賴血之運(yùn)載。二者交互，相輔相成，“氣為血帥，血為氣母”。一、氣血學(xué)說與臟腑、經(jīng)絡(luò)氣病則血病，氣病主究兩端。一為量之衰減，氣虛無以運(yùn)血，故重治心脾；二為質(zhì)之偏差，表現(xiàn)為氣的升降及運(yùn)行速度變異。中醫(yī)為之“疏泄”無權(quán)主究之肝。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日氣血運(yùn)行通路即經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，而經(jīng)絡(luò)的病變能早期、及時、準(zhǔn)確地干預(yù)氣血運(yùn)行，從而確立重要診治價值。經(jīng)絡(luò)不通客觀上為氣血運(yùn)行增添障礙，百病由此而生。故通絡(luò)法理應(yīng)成為臨床重要法則。一、氣血學(xué)說與臟腑、經(jīng)絡(luò)。第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日實際上，經(jīng)脈不通與氣血不暢交互作用，形成惡性循環(huán)。以中醫(yī)發(fā)生學(xué)和病機(jī)學(xué)角度分析，疾病由淺到深、由輕及重以及臟腑輻射面進(jìn)展。有如下圖景：二、經(jīng)脈不通的層次第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日如圖提示：當(dāng)病輕淺時，絡(luò)脈不通特征為氣滯或氣虛不能推動水液運(yùn)行而為水濕阻絡(luò)之象。當(dāng)病情進(jìn)展，“久病必瘀”則表現(xiàn)為氣滯或氣虛血瘀阻絡(luò)之象，陽虛體質(zhì)者也可見氣滯化火傷陰，瘀熱互結(jié)阻絡(luò)之象。二、經(jīng)脈不通的層次明白經(jīng)脈不通二層次的實踐意義是：第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日肝氣滯是共同病機(jī)故應(yīng)治病求本，疏肝理氣為先。1治療氣滯濕阻時應(yīng)少佐以活血之品，“務(wù)在先安未受邪之地”。2治療氣滯血瘀時應(yīng)兼顧脾虛濕阻，以暢氣機(jī)。3合理運(yùn)用通絡(luò)之品，病輕以植物藥為主，病甚以動物藥為優(yōu)。4瘀熱阻絡(luò)是病理副線應(yīng)護(hù)肝體，常佐以養(yǎng)肝或柔肝潛陽之品以防動風(fēng)。5第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日本文認(rèn)為完整、科學(xué)、有效的“活血”應(yīng)涵蓋三要素，其表達(dá)式如下：三、活血新概念。理氣+化瘀+通絡(luò)=活血三要素從理論上闡述了血流不暢原因，血流和通路的狀態(tài)及應(yīng)對策略。因為氣虛/氣滯，血流運(yùn)行動力不足，故瘀阻經(jīng)絡(luò)。因為血流速度銳減而停滯經(jīng)絡(luò)；因為經(jīng)絡(luò)不暢或閉塞而阻礙血流正常運(yùn)行。第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日晚近，據(jù)臨床療效統(tǒng)計和實驗室參數(shù)反饋，表現(xiàn)蟲類藥在通絡(luò)治療中存在明顯優(yōu)勢，并有大量數(shù)據(jù)支撐，從而引起臨床中醫(yī)學(xué)家極大興趣和關(guān)注。四、蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）臨床思維切入點四、蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價

與行氣、化瘀法整合通絡(luò)法主要解決血液通道障礙，行氣主要解決血液運(yùn)行動力，而化瘀主要改善血液本體。三者合而為一構(gòu)成活血新概念。根據(jù)臨床經(jīng)驗及資料收集，各法優(yōu)選藥物如下：第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）臨床思維切入點四、蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價

行氣法：郁金、青皮、香附、木香、陳皮、路路通、川楝子、川芎、香櫞皮、佛手化瘀法：丹參、澤蘭、茜草、紅花、桃仁、赤芍、益母草通絡(luò)法：水蛭、蜈蚣、白花蛇、全蝎、烏梢蛇、地龍、地別蟲、僵蠶、蟬蛻第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）臨床思維切入點四、蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價與溫陽法整合命門火衰，陽虛寒凝是瘀血阻滯、經(jīng)脈不通的常見原因。關(guān)鍵環(huán)節(jié)是寒凝氣滯，故治療應(yīng)重在溫陽行氣基礎(chǔ)上加用通絡(luò)之品。根據(jù)溫陽強(qiáng)度分三檔，藥物優(yōu)選如下：第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）臨床思維切入點四、蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價與溫陽法整合命門火衰，陽虛寒凝是瘀血阻滯、經(jīng)脈不通的常見原因。關(guān)鍵環(huán)節(jié)是寒凝氣滯，故治療應(yīng)重在溫陽行氣基礎(chǔ)上加用通絡(luò)之品。根據(jù)溫陽強(qiáng)度分三檔，藥物優(yōu)選如下：第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日A檔：強(qiáng)但易傷陰。附子、干姜、肉桂、桂枝。B檔：C檔：較強(qiáng)，不易傷陰。仙茅、仙靈脾、巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、鎖陽、葫蘆巴。弱（常稱之為壯腰強(qiáng)腎），但不傷陰。杜仲、續(xù)斷、狗脊。（一）臨床思維切入點與溫陽法整合第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）臨床思維切入點與利濕化痰法整合水濕與瘀血均為絡(luò)脈不通的重要原因，二者之間通過氣機(jī)不暢而聯(lián)系密切，故唐容川《血證論》有“瘀血化水”之說。利濕化痰調(diào)暢氣機(jī)是防止或治療瘀血阻絡(luò)的積極思維。優(yōu)選藥物如下：焦白術(shù)、澤瀉、茯苓、海藻、法半夏、白芥子、膽南星、全瓜蔞。第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）臨床思維切入點

與清肝瀉火法整合陽盛體質(zhì)前提下，肝瘀氣滯最有可能走氣郁化火路徑，其后熬煎津液，灼血成瘀，瘀熱互結(jié)，阻塞絡(luò)脈。故治病求本，應(yīng)清肝瀉火。優(yōu)選藥物如下：龍膽草、夏枯草、羚羊角、野菊、蚤休、半枝蓮。關(guān)鍵點：一是早入護(hù)肝之品如白芍、沙參、麥冬、杞子等。二是使用理氣不傷陰之品如佛手、玫瑰花等。第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）臨床思維切入點

與潛陽熄風(fēng)法整合火盛傷陰引動肝陽肝風(fēng)，故通絡(luò)法常與潛陽熄風(fēng)法合并，且部分蟲類通絡(luò)藥同時亦有熄風(fēng)定驚之效。優(yōu)選藥物如下：石決明、鉤藤、珍珠母、生龍牡、磁石、鱉甲、龜板等。第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）重要疾病蟲類通絡(luò)法處方選萃與評價四、蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價

中風(fēng)（缺血性中風(fēng)）唐宋以前“外風(fēng)立論”，之后各醫(yī)家均尊“內(nèi)風(fēng)立論”，至明清以葉桂為代表逐漸趨同以肝腎陰虛為病理主線，痰瘀、虛、氣滯、火諸因素并存的病理演變景象。而瘀象出現(xiàn)于病變?nèi)蹋驶钛獞?yīng)為治療重要環(huán)節(jié)，合理運(yùn)用蟲類藥疏通絡(luò)脈是療效獲得之關(guān)鍵。臨床常用水蛭、白花蛇、全蝎、地鱉蟲、地龍、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等。第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日中風(fēng)急性期（7天內(nèi)）常有心肝火旺、熱毒熾盛，故應(yīng)選用藥性偏涼之蟲類藥如地龍、全蟲、僵蠶、白花蛇等慎用蜈蚣。12肢體偏癱者常選用水蛭、全蟲、地鱉蟲。3通絡(luò)強(qiáng)度依次：水蛭、白花蛇、全蝎、蜈蚣、穿山甲、地鱉蟲、烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻。4評價口眼歪斜常選用全蝎、僵蠶、蟬蛻。第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）重要疾病蟲類通絡(luò)法處方選萃與評價四、蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價

水腫水腫關(guān)鍵是肺、脾、腎。腰以上腫究之肺脾，腰以下腫究之脾腎。水為陰邪，必傷陽氣。病理主線是濁陰傷陽，寒凝氣滯，痰瘀阻絡(luò)，故在溫陽利水基礎(chǔ)上活血通絡(luò)是治療關(guān)鍵。蟲類通絡(luò)之品同樣在治療中居關(guān)鍵地位。臨床常用：全蟲、地龍、地鱉蟲、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣。第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日本病損及真陰元陽，故峻猛破血之品慎用或禁用如水蛭、白花蛇、穿山甲等。12全蝎改善腎臟微循環(huán)有獨特療效，得到動物實驗及臨床觀察資料有力支撐。3大量蛋白尿時，優(yōu)先考慮地龍、蜈蚣、蟬蛻配以川芎、粉萆薢、牛蒡子、白茅根、益母草、丹參有較好療效。4評價慢性腎小球腎炎腎功正常情況下，優(yōu)選僵蠶、蟬蛻、地龍通絡(luò)。實驗資料認(rèn)為有資料免疫炎癥效應(yīng)。5CRF時，常用蟬蛻、地龍、合生軍、丹參、青黛、吳茱萸、肉桂、煅龍牡灌腸治療，有良好療效。第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）重要疾病蟲類通絡(luò)法處方選萃與評價四、蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價

消渴無論上、中、下消，其病理主線均為燥熱傷陰，潛臺詞是瘀熱互結(jié)，應(yīng)引起臨床高度重視。以清熱養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)法治療，優(yōu)選通絡(luò)藥物：水蛭、地龍、白花蛇、烏梢蛇、地鱉蟲、僵蠶、蟬蛻。第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日提倡合理飲食及量化運(yùn)動原則，鼓勵每天步行5000——7000米。在此前提下，以補(bǔ)陽還五湯為主方，加用水蛭、白花蛇、僵蠶以提高療效。丹參合地龍為黃金藥對。12肢體麻木者，全蟲、地龍、地鱉蟲、僵蠶為常用藥。評價第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日3通絡(luò)藥常伍以以下藥對有良好療效：玄參合蒼術(shù)、山藥合黃芪、丹參合地龍。4評價視物模糊是為糖尿病眼底常見表現(xiàn)，中醫(yī)病機(jī)為肝陰血虧、瘀阻絡(luò)脈之象，應(yīng)在滋陰養(yǎng)血前提下，加用化瘀通絡(luò)如當(dāng)歸、川芎、地鱉蟲、僵蠶、蟬蛻。注意點是不用峻烈理氣藥常伍以佛手、玫瑰花、綠萼梅、香櫞皮等行氣不傷陰之品。第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）重要疾病蟲類通絡(luò)法處方選萃與評價四、蟲類通絡(luò)法臨床應(yīng)用與評價

痹證“痹者閉也”氣血不通之意，故通絡(luò)應(yīng)為主干治法。輕者可用植物（藤類）通絡(luò)藥如：絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等；重者、頑者常用動物（蟲類）通絡(luò)藥，以白花蛇、蜈蚣、全蝎、地鱉蟲、地龍、僵蠶、蟬蛻等為優(yōu)。第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日行痹者選用僵蠶、全蟲、蟬蛻為佳。評價1234著痹者選用蜈蚣、地龍為佳。痛痹者選用蜈蚣、全蝎、地鱉蟲為佳。頑痹者常有氣滯血瘀，選用白花蛇、全蝎、蜈蚣為佳。567偏上肢者通絡(luò)藥合用姜黃、羌活；偏下肢者通絡(luò)藥合用宣木瓜、獨活。以上治療未奏效時，加用炙馬錢子1克水煎服，每日一劑，效優(yōu)。疼痛明顯者、對癥加用徐長卿、青木香、細(xì)辛、桂枝。第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日重要蟲類藥集錦第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日虻蟲：《本經(jīng)》：味黃、微寒、主逐瘀血，通利血脈及九竅。劑量：1.5－3g。洋蟲：《綱目拾遺》：九龍蟲活血化瘀，溫中理氣。中風(fēng)：洋蟲24枚，薄荷湯送服；胃病：洋蟲7枚，木香末沖酒服。蠶蛹：治療高膽固醇血癥30g。

穿山甲：搜風(fēng)活絡(luò)，《滇南本草》“破氣行血”《本草再新》“搜風(fēng)去濕，解熱敗毒”5－10g。蠶砂：祛風(fēng)除濕，活血定痛10－15g。

地膽：攻毒逐瘀，劇毒?！侗窘?jīng)》“主寒熱、鼠瘺、惡瘡、死肌、破癥瘕”；《本草綱目》“治疝積、疼痛，余功同班蝥”。圖譜圖譜第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日全蝎：祛風(fēng)止痙，通絡(luò)、解毒。1）血虛生風(fēng)忌；2）治脈管炎、慢性腎炎、慢支、中風(fēng)；3）特效治法：淋巴結(jié)核、燒傷。蠶蛹：治療高膽固醇血癥30g。

紅娘子/青娘子：攻毒通瘀、破積?！侗静菥V目》“蓋厥陰經(jīng)藥，能行血活血”。內(nèi)服丸散治閉經(jīng)，外用治瘰疬、癬瘡。刺猬皮：降氣定痛，涼血止血?！侗窘?jīng)逢原》“主五痔陰蝕，取其銳利破血也”。龍涎香：抹香鯨腸內(nèi)分泌物。行氣活血，散結(jié)止痛，利水通淋。小劑量有中樞興奮、強(qiáng)心作用?！毒V目拾遺》“活血，益精髓，助陽道，通利血脈”。研末0.5-1g。圖譜圖譜圖譜第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日白花蛇：《開寶本草》“主中風(fēng)、濕痹不仁、筋脈拘急、口面喎斜、半身不遂”。宜禁：《本草從新》“唯真有風(fēng)者宜之，若類中風(fēng)屬虛者大忌”，陰虛內(nèi)熱禁用。3－4.5g，煎服。僵蠶：祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)?！侗静荨贰爸沃酗L(fēng)失音，男子陰癢痛，女子帶下”?，F(xiàn)代可用于糖尿病、乳腺炎?！捌螡駝亠L(fēng)痰，而不沾燥熱風(fēng)痰”——《本草思辨錄》。圖譜圖譜第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日烏梢蛇：祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)?！堕_寶本草》“主諸風(fēng)瘙陰疹、疥癬、皮膚不仁、頑痹諸風(fēng)”。禁用:“血虛生風(fēng)者”。石龍子：（《別錄》守宮）破結(jié)行水?！侗静菥V目》“消水飲，滑竅破血”，燒存性，1g/次，內(nèi)服。烏賊骨：《本草拾遺》“主血刺心痛”。烘干研粉，1－3g/次。主功血、冠心。水蛭：破血逐瘀通經(jīng)?！秳e錄》“墜胎”。龍虱：（《中藥志》水龜子）《物理小識》“食之活血”。圖譜圖譜圖譜第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日馬陸：破積解毒?！侗窘?jīng)》：“主腹中大堅瘀，破積聚，瘜肉惡皰，白禿”。有毒！多外用，慎內(nèi)服。天牛：《本經(jīng)逢原》“治療腫惡皰”。云實蟲：治筋骨痛。研末，1g/次，甜酒送服。五谷蟲：咸寒?！侗静萸笤?“治臁爛”。五靈脂：行血止痛?！侗静菝设b》“行血宜生，止血須炒”?，F(xiàn)代