從指南到時間如何實施危重患者的營養(yǎng)支持濟寧

（優(yōu)選）從指南到時間如何實施危重患者的營養(yǎng)支持濟寧現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期五RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.胃腸道是機體應(yīng)激的中心，危重患者的高應(yīng)激狀態(tài)常引起胃腸道缺血，導致胃腸損傷或功能障礙；胃腸功能障礙在ICU的發(fā)病率高達60~70%。危重患者胃腸功能障礙發(fā)病率較高現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期五胃腸道功能障礙嚴重威脅危重患者預后胃腸道功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間，且嚴重影響患者預后。胃腸功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%為什么胃腸道功能障礙對患者預后有如此大的影響呢？GIF：胃腸功能障礙機械通氣時間ICU住院時間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期五腸道機械屏障的完整性是機體防御各種有害病原體入侵的第一道防線胃腸道是人體的“細菌總庫”，腸道各種菌群構(gòu)成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細菌及內(nèi)毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織的重要組成部分，可調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答，阻止細菌對腸上皮細胞的黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關(guān)重要，是人體的第一道屏障機械屏障生物屏障化學屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有屏障功能細菌易位，腸源性感染增加內(nèi)毒素增加，膿毒癥；炎性介質(zhì)吸收，全身性炎癥反應(yīng)；患者住院時間延長，死亡率增加。胃腸屏障功能被破壞現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期五危重患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注1956201219811991Irving提出了“腸衰竭”的概念：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收。ESICM推薦用急性胃腸損傷（AGI），定義“胃腸道功能障礙”。2012仍然將腸功能局限于消化和吸收方面,而忽視了胃腸屏障功能。臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功能。胃腸道功能與危重患者的預后息息相關(guān)，一直都受到臨床的廣泛關(guān)注，對胃腸道功能障礙的認識與研究也在逐漸深入。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394Fleming和Remington認為“腸衰竭”：腸道功能下降到難以維持消化、吸收的最低需求。美國ATS與ACCP-SCCM建議用“腸功能障礙”代替“腸衰竭”，黎介壽院士定義“腸功能障礙”為“腸實質(zhì)和/或功能損害,導致消化、吸收和/或粘膜屏障功能障礙”?，F(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期五急性胃腸損傷（acutegastrointestinalinjury,AGI）是指由于危重患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。

AGI嚴重程度分級--AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險）

--AGIⅡ級（胃腸道功能障礙）--AGIⅢ級（胃腸道功能衰竭）--AGIⅣ級（胃腸道功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）急性胃腸損傷重癥患者胃腸道功能障礙推薦意見（ESICM

2012年）現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期五腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動力減弱胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點有風險因素，胃腸道功能受到影響定義基本原理臨床表現(xiàn)AGIⅠ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期五胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓（IAH）I級（IAP=12~15mmHg）胃內(nèi)容物或糞便中發(fā)現(xiàn)血存在喂養(yǎng)不耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）72小時未達到20kcal/kg/day目標AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預的基礎(chǔ)上，或者當腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGIⅡ級胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求定義基本原理臨床表現(xiàn)AGIⅡ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期五對EN持續(xù)不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門后管等）亦無改善，導致MODS持續(xù)存在或惡化給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善定義基本原理臨床表現(xiàn)AGIⅢ級定義及常見癥狀腸道擴張出現(xiàn)或加重IAH進展至Ⅱ級(IAP15~20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP＜60mmHg)治療后EN不耐受持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期五腸道缺血壞死、導致低血容量性休克的胃腸道出血、需要積極減壓的腹腔腹腔間隔室綜合癥（ACS）患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險定義基本原理臨床表現(xiàn)AGIⅣ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期五AGIⅠ級的治療及推薦意見分級癥狀治療方法推薦總結(jié)AGIⅠ級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險惡心、嘔吐；腸鳴音消失、腸動力減弱及時預防術(shù)后惡心、嘔吐；未預防或預防失效則需盡早開始止吐藥物治療，常用藥物有地塞米松、胃復安；

建議損傷后24~48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（1B）；盡可能減少損傷胃腸動力藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用（1C）。盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（1B）；盡可能減少損傷胃腸動力藥物的使用（1C）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期五血清胃泌素濃度(ng/l)危重患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)支持極其關(guān)鍵；各國指南均推薦EN是危重患者營養(yǎng)支持的首選；危重患者尤其是合并胃腸功能障礙的患者應(yīng)盡早開始EN。胃腸道障礙患者應(yīng)盡早開始ENZhongyongChen,ShiliangWang*,BinYu,AoLi.Burns.2007Sep;33(6):708-12.DoigGS,et.al.IntensiveCareMed.2009Dec;35(12):2018-27.研究OR(95%Cl)Kompan1999Kompan2004Nguyen2008Chuntrasakul1996Pupelis2001總計死亡風險利于早期EN利于對照組早期EN可顯著降低患者死亡風險與腸外營養(yǎng)（PN）相比，EN可顯著增加血清胃泌素濃度P＜0.05胃泌素：一種胃腸激素，可促進胃腸道的分泌功能，促進胃腸到上皮細胞增殖PNEN現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期五早期EN可顯著降低感染風險任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期EN利于延遲EN早期EN引起任何感染風險明顯低于延遲ENLewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6感染類型風險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期五早期營養(yǎng)支持與住院時間NutritionReview1996,54:111-121術(shù)后營養(yǎng)支持開始時間平均住院時間（天）2.1dP<0.05現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期五早期EN刺激腸道免疫

保護淋巴組織

--全身免疫的50%；產(chǎn)生70～80%的免疫球蛋白

（3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產(chǎn)生量）；刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能。M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期五ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南:--早期EN（<12to24h）大損傷以后早期開始EN可減輕急性反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總液體量的10%～25%（約500ml）就可以保護腸道功能（粘膜的完整性and腸道的通透性3,4）開始EN的時間比營養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要EN開始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少EN營養(yǎng)開始的時間現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期五Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN。胃動力異常1~2d小腸動力異常4~8h結(jié)腸動力異常3~5d嚴重應(yīng)激狀態(tài)下的消化道情況現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期五181、糾正原發(fā)病、控制感染，盡快恢復胃腸道血液灌注。早期EN的基礎(chǔ)--恢復胃腸道功能2、糾正水電、酸堿紊亂（尤其是低鉀血癥）。3、對胃腸動力差者應(yīng)用胃腸動力藥，如紅霉素和胃復安等；對腹脹、便秘者應(yīng)用大黃、灌腸、口服香油等。6、補充乳霉桿菌、雙歧桿菌以及胃腸細胞營養(yǎng)劑。4、有手術(shù)指證者如機械性腸梗阻等應(yīng)該考慮手術(shù)治療。5、減少或停用損害消化道的藥物，包括抗生素、阿片類和兒茶酚胺類藥物及阿司匹林（粉碎）等?，F(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期五消化道功能穩(wěn)定后逐漸增加EN輸注的速度和量2、速度--不能過快（起始速度<30ml/h，持續(xù)滴注）1、濃度--不能過高（開始可以用水）4、量--不能過大（起始200~400ml/d）3、溫度--不能過低（稍高于入口溫度）早期EN輸注的具體要求現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期五EN的輸注方式對100例危重患者的病例報告研究表明，泵入較注射器推注顯著降低腹瀉、吸入性肺炎、惡心嘔吐、堵管及低血糖的發(fā)生率（P<0.01）；推注、滴注和泵法三種方法所致的反流誤吸的發(fā)生率分別為15%、6%、2.9%。醫(yī)院營養(yǎng)支持現(xiàn)狀2011重力滴注泵入空針推注8.1%輸注方式61.2%30.7%8.1%護士進修雜志，2004,19（5）；413現(xiàn)代護理，2005,11（24）2106-2107現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期五EN制劑的選擇1、要素膳：--游離氨基酸：維沃；--短肽類：百普素、百普力2、非要素膳：--整蛋白制劑：能全力、康全力、瑞先、安素等；--含膳食纖維制劑：能全力、佳維體、瑞先等；--高能量制劑：能全力、瑞先等；--免疫增強制劑：瑞能等；--勻漿膳3、特殊膳食：

--糖尿病飲食—康全力、伊利佳、瑞代等預消化制劑現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期五蛋白質(zhì)腸道轉(zhuǎn)運機制氨基酸氨基酸載體短肽載體在吸收之前必需再消化腸腔粘膜門靜脈AndrassyRJ.1990AmericanDieteticAssociationMeeting,Oct16-18,Denver,Colorado

只有游離氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用；4肽以上要求患者有一定消化功能；肽鏈越長，對患者消化功能要求越高。

短肽制劑:2和3肽要素膳制劑:游離氨基酸4肽之上制劑現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期五谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質(zhì)，機體保持足夠的谷氨酰胺可以達到如下目的：

--維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內(nèi)毒素移位（保證胃腸道屏障功能）；

--維持腸道的生理功能（保證胃腸道消化和吸收功能）；

--促進氮平衡與蛋白質(zhì)合成；

--調(diào)節(jié)免疫功能。特殊營養(yǎng)物質(zhì)--谷氨酰胺現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期五膳食纖維的功能避免腸道粘膜萎縮；保護腸道正常菌群，抑制致病菌；防止便秘和腹瀉；合成短鏈脂肪酸。特殊營養(yǎng)物質(zhì)--膳食纖維現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期五能全力腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑腸內(nèi)營養(yǎng)合劑低聚果糖有無無菊粉有無無阿拉伯果膠有無無大豆多糖纖維有無或有無耐消化淀粉有無無纖維素有無無能全力含六種膳食纖維現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期五AGIⅡ級的治療及推薦意見⑴分級癥狀治療推薦AGIⅡ級：胃腸功能障礙胃潴留不推薦常規(guī)使用促動力藥物（1A）；盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度；不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)（2D）。腹瀉積極尋找并盡可能終止或糾正發(fā)病因素、減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運時間（1C）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期五AGIⅡ級的治療及推薦意見⑵分級癥狀治療推薦AGIⅡ級：胃腸功能障礙喂養(yǎng)不耐受限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和/或通便藥物（1C）；控制IAP、常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補充PN（2D）。IAH動態(tài)監(jiān)測液體復蘇，避免過度復蘇（1C）；建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物（2D）；腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮穿刺引流減壓（1C）；肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用（2C）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期五AGIⅡ級的治療及推薦意見⑶分級總結(jié)AGIⅡ級：胃腸功能障礙IAH的治療（1D）；恢復胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥（1C）；開始或維持EN如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的EN（2D）；胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)（2D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期五EN輸注途徑的選擇短期EN（＜4周）首選鼻胃管喂養(yǎng)（A）；不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)（B）。長期EN（＞4周）有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)喂養(yǎng)（A）；對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸EN（C）。中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見,2006年5月現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期五30誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口時間>4周中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見,2006.5

EN輸注途徑的選擇現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期五對腹脹、IAH患者可以通過抽吸胃內(nèi)容物來判斷胃腸道功能：如抽吸量<100ml/次，胃腸道功能很好或喂飼量不夠；如抽吸量<200ml/次，消化道功能很好；如抽吸量>200ml/次，胃腸道功能不好或喂飼量過大，應(yīng)該減少喂飼量；如抽吸量>400ml/次，停喂飼并行胃減壓或考慮幽門后營養(yǎng)。消化道功能的監(jiān)測現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期五鼻胃管喂養(yǎng)期間的胃十二指腸反流接受機械通氣的ICU患者

之前喂養(yǎng)期間

胃內(nèi)pH2.1+1.22.3+1.8p=0.013膽汁酸濃度3921446p=0.01葡萄糖59164p=0.006

AfterDiveetal1999.IntCareMed.26:274現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期五十二指腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0+9.2508.0+184.0*胰蛋白酶U/h134+22471+73淀粉酶Ku/h9.6+6.633.2+13.86h研究（n=13）,整蛋白配方*p<0.05**p<0.0001AfterKaushiketalpancreas2005;31:353-359現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期五空腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響基線空腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0+9.247.5+10.7胰蛋白酶U/h134+22119+16淀粉酶Ku/h9.6+6.627.0+6.3屈氏韌帶遠端40~60cm，預消化配方（n=9）AfterKaushiketalPancreas2005;31:353-359現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期五減少使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物--避免損傷胃腸動力NguyenNQ,et.IntensiveCareMed.2008Mar;34(3):454-60.注：圖中橫線代表平均胃排空時間胃排空時間t1/2(min)嗎啡和咪達唑侖(n=20)對照組(n=16)*P＜0.01一項納入36名危重患者的回顧性研究，旨在評估阿片類及鎮(zhèn)靜藥物對胃腸動力的影響。研究表明，嗎啡等阿片類及鎮(zhèn)靜藥物可損傷胃動力，顯著延長胃排空時間?，F(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期五合理應(yīng)用促動力藥--提高喂養(yǎng)不

耐受患者喂養(yǎng)成功率RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.喂養(yǎng)成功率(%)聯(lián)合治療胃復安紅霉素治療時間(天)研究表明，胃復安和紅霉素可增加危重患者的喂養(yǎng)成功率，兩者連用可顯著提高療效?，F(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期五分級癥狀治療方法推薦AGIⅢ級：胃腸功能衰竭消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動的藥物和糾正損害腸動力的因素（1C）；由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預防性使用（1D）；由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用（2B）；促動力藥應(yīng)作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施（1D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅢ級的治療及推薦意見⑴現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期五分級癥狀治療方法推薦AGIⅢ級：胃腸功能衰竭腸道擴張除了維持水電解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也同樣有效（1D）；結(jié)腸直徑超過10cm、24小時內(nèi)未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明（2B）；結(jié)腸直徑超過10cm、保守治療24~48小時未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進行非外科減壓（1C）；保守治療無效者，由于存在穿孔的風險，建議行外科手術(shù)治療（1D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅢ級的治療及推薦意見⑵現(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期五AGIⅢ級的治療及推薦意見⑶分級總結(jié)AGIⅢ級：胃腸功能衰竭監(jiān)測和處理IAH（1D）；排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物（1C）；需常規(guī)嘗試性給予少量的EN（2D）；EN不足時避免過早給予（住ICU前7天）PN（2B）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現(xiàn)在是39頁\一共有43頁\編輯于星期五歐洲ENPEN指南指出，EN不足時應(yīng)盡快開始PN。美國ASPEN指南指出，EN不足時，至少1周內(nèi)應(yīng)避免PN補充。各國指南及權(quán)威研究均推薦當EN不足時，可以聯(lián)合PN，但