呼吸內(nèi)科抗生素的使用

?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期五抗生素的作用機(jī)理1/干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成2/損傷細(xì)菌細(xì)胞膜3/影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成4/抑制細(xì)菌核酸的合成5/抑制細(xì)菌葉酸代謝現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期五β內(nèi)酰胺類的抗菌機(jī)制：內(nèi)酰胺類抗生素是一類最常用的抗菌藥物，它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)中均有內(nèi)酰胺環(huán)，作用機(jī)制都是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的肽聚搪合成。屬于繁殖期殺菌劑。1．抑制轉(zhuǎn)肽酶活性，阻止黏肽的交叉連接，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，水分內(nèi)滲，菌體膨脹、破裂、死亡。其作用靶位是青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）。2．激發(fā)細(xì)菌自溶酶（autolysins）活性，促進(jìn)菌體裂解死亡。現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期五β內(nèi)酰胺類包括：青霉素類頭孢菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期五青霉素類

基本結(jié)構(gòu)：

母核7-氨基青霉烷酸：由噻唑環(huán)（A）和β內(nèi)酰胺環(huán)駢合而成--抗菌活性側(cè)鏈，主要參與抗菌譜、耐酸、耐酶等藥理特性。1.青霉素G(天然)2.半合成青霉素類：耐酸青霉素

耐酶青霉素廣譜青霉素抗銅綠假單胞菌青霉素主要用于G-菌的青霉素類現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期五1.青霉素G(天然)由青霉菌培養(yǎng)液提取獲得，含有5種（X、F、G、K、雙氫F），其中以青霉素G性質(zhì)較穩(wěn)定，作用最強(qiáng)，低毒價廉，是目前治療敏感菌所致的各種感染的首選藥鈉鹽或鉀鹽晶粉，室溫中穩(wěn)定，易溶于水，但水溶液室溫中不穩(wěn)定易被酸、堿、醇、氧化劑、金屬離子分解破壞，且可生成具抗原的降解產(chǎn)物，故需現(xiàn)用現(xiàn)配。主要優(yōu)點(diǎn)：殺菌作用強(qiáng)、毒性低。缺點(diǎn)：不耐酸（口服不易吸收）、不耐酶，耐藥現(xiàn)象極為普遍，抗菌譜窄；可引起過敏反應(yīng)甚至過敏性休克?，F(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期五抗菌譜：為快速殺菌藥鏈球菌感染：咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、蜂窩組織炎、敗血癥等；對草綠色鏈球菌引起的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，宜與SM或GM合用。腦膜炎雙球菌和其他敏感菌引起的腦膜炎：大劑量治療有效，對腦膜炎雙球菌引起的流腦常與SD合用。螺旋體引起的感染：鉤端螺旋體、梅毒、回歸熱。治療梅毒除早期輕癥者外應(yīng)采用大劑量治療。G+桿菌引起的感染：破傷風(fēng)、白喉、炭疽病，青霉素G只對細(xì)菌有效，對細(xì)菌外毒素?zé)o作用，應(yīng)與相應(yīng)的抗毒素合用。肺炎球菌感染：如大葉性肺炎、中耳炎等現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期五不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）（最為常見）①一般過敏反應(yīng)：藥熱、藥疹、血清病型反應(yīng)等②過敏性休克（最嚴(yán)重）：表現(xiàn)冷汗、四肢冰冷、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、昏迷。搶救不及時可危及生命。過敏性休克發(fā)生與劑量、給藥途徑無關(guān)。防治措施：1>、詳細(xì)詢問過敏史：2>、皮膚過敏試驗(yàn)：凡初次注射或停用3天后再用者，或用藥過程中批號更換時作皮試，反應(yīng)陽性者禁用。3>、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用和局部用藥4>、避免饑餓時給藥，注射后觀察30分鐘現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期五

5>、青霉素現(xiàn)配現(xiàn)用6>、做好急救準(zhǔn)備。一旦出現(xiàn)過敏性休克ⅰ、立即停藥，撤掉包括輸液器等所有液體。同時另外迅速建立起靜脈通道以備急救。ⅱ、腎上腺素：0.5~1.0mg，肌注。嚴(yán)重時靜脈推注甚至心內(nèi)注射，必要時重復(fù)使用。ⅲ、糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)大抗炎作用。地塞米松10mg靜脈推注或者是甲強(qiáng)龍40-80mg，必要時量可以加大。減量要慢。ⅳ、抗組胺藥物：如非那根25-50mg肌注。ⅴ、對癥處理：吸氧、人工呼吸、同時輸液補(bǔ)充血容量，給予升壓藥如多巴胺，注意防治急性腎功能衰竭等。2.赫氏反應(yīng)：治療梅毒、鉤端螺旋體、炭疽過程中出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、局部癥狀加劇等現(xiàn)象。3.局部刺激：i.m引起局部疼痛、紅腫、硬結(jié)。4.水電解質(zhì)紊亂鉀、鈉鹽大量靜脈注射易引起高血鉀、高血鈉癥?，F(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期五2.半合成青霉素類耐酸不耐酶青霉素：青霉素V（苯氧甲青霉素），廣泛使用的口服抗菌藥，但口服抗菌弱，不宜用于嚴(yán)重感染。容易耐藥?，F(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期五耐酶青霉素：通過青霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)的側(cè)鏈，通過空間位置障礙作用保護(hù)了β內(nèi)酰胺環(huán)主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染,第一個耐酶青霉素是甲氧西林（新青霉素Ⅰ）。耐酶，對產(chǎn)酶金葡菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對革蘭氏陰性菌無效.不耐酸，一般只肌肉或靜脈給藥?？咕饔貌患扒嗝顾谿。雙氯西林>氟氯西林>氯唑西林>苯唑西林（新青Ⅱ）>甲氧西林(新青Ⅰ）MRSA：甲氧西林（或苯唑西林）主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。金葡菌對本藥顯示除特殊耐藥，具有廣譜耐藥性，一旦耐藥，則與β內(nèi)酰胺環(huán)無關(guān)，系產(chǎn)生了新的PBPs所致，該菌株將對所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感。

治療：首選替考拉寧、萬古霉素、去甲萬古霉素加利福平或氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、碳青霉烯類。現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期五廣譜青霉素：對G+、G-均有殺菌作用，耐酸不耐酶，可口服。氨芐西林：對G+不及青霉素G，但對G-如傷寒、大腸、變形桿菌感染有效。主要用于傷寒、副傷寒及尿路和呼吸道感染。與青霉素G有交叉過敏阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍。耐酸力強(qiáng)，口服吸收好，抗菌譜和活性與氨芐西林相似。血藥濃度高，易進(jìn)入支氣管分泌液，故對慢支較氨芐西林優(yōu)?，F(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期五抗銅綠甲單胞菌（綠膿桿菌）青霉素羧芐西林、磺芐西林、哌拉西林等。特點(diǎn)：除對G+、G-菌均有作用外，對銅綠甲單胞菌和變形桿菌作用強(qiáng)哌拉西林(氧哌嗪青霉素)對革蘭陽性菌的作用略低于氨芐西林，但對綠膿桿菌、變形桿菌和肺炎桿菌等的作用明顯地較氨芐西林、羧芐西林及磺芐西林為強(qiáng)。對厭氧菌、腸球菌和部分沙雷菌也有效。對金葡菌一般有效，但對能產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶的金葡菌則完全無效。臨床主要用于綠膿桿菌及其他敏感的革蘭氏陰性桿菌所致的肺炎、敗血癥、呼吸道、膽道和泌尿系統(tǒng)感染、亞急性心內(nèi)膜炎及化膿性腦膜炎等?，F(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期五主要用于G-菌的青霉素類美西林、替莫西林主要用于G-性菌感染的治療（如尿路感染），對某些腸球菌有較好作用?，F(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期五頭孢菌素類基本結(jié)構(gòu)：母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）含β內(nèi)酰胺環(huán)—抗菌活性側(cè)鏈與抗菌譜，殺菌力，對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性等有關(guān)。為半合成抗生素，與青霉素相比優(yōu)點(diǎn)①化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，均有一個β內(nèi)酰胺環(huán)。但對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性比青霉素類高②理化特性相似，抗菌機(jī)制相同。但抗菌譜比青霉素類廣③抗菌作用比青霉素類強(qiáng)。④耐酶。⑤過敏反應(yīng)較少，可口服等現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期五頭孢菌素類藥物第一代：頭孢氨芐（Ⅳ）、頭孢唑啉（Ⅴ）、頭孢拉定（Ⅵ）、頭孢噻吩（I）、頭孢噻啶（Ⅱ）。第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛。第三代：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢曲松第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢利定現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期五特點(diǎn)

對G+菌：第一代﹥第二代﹥第三代對G-菌：第三代﹥第二代﹥第一代腎毒性：第一代﹥第二代﹥第三代（無）對酶穩(wěn)定性：第三代﹥第二代﹥第一代第四代頭孢菌素對G+菌、G一菌均有高效，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期五一代頭孢對G+菌（除VRE、MRSA外）有良好作用（CAP常見病原菌可首選）對G-菌作用差對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短、不易透過血腦屏障有一定腎毒性（腎功能不全慎用）頭孢氨芐（4號）頭孢唑啉（5號）頭孢拉定（6號）頭孢羥氨芐現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期五二代頭孢兼顧G+及G-菌對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加半衰期較短，無顯著腎毒性（由于副作用小，且對G+效果佳，故常用于兒童感染，常用頭孢呋辛，口服的有頭孢克洛）頭孢呋辛：對多數(shù)G+菌有較強(qiáng)抗菌作用，對G-菌作用較頭孢唑啉強(qiáng)。能通過血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。頭孢克羅：對G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強(qiáng)，對大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期五三代頭孢1、對G-菌作用強(qiáng)（橫隔以上感染如HAP，COPD，支擴(kuò)等常見病原菌效果好，其中頭孢他啶具有最強(qiáng)，最可靠的抗綠膿桿菌作用。橫隔以下感染如膽道感染，腸道感染效果佳如頭孢哌酮）2、對G+作用大多較差（但頭孢三嗪抗陽性效果尚可，其半衰期8H，可一天一次用藥）3、對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。其中頭孢哌酮對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差，經(jīng)膽道排泄，但對綠膿桿菌有較好作用。舒普深（頭孢哌酮-舒巴坦）：β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對綠膿桿菌的作用4、膽汁（頭孢哌酮，頭孢三嗪均由肝膽系統(tǒng)排泄），腦脊液（頭孢三嗪最高）中濃度高5、基本無腎毒性現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期五四代頭孢1、對細(xì)菌通透性及組織滲透能力增加。2、抗菌機(jī)制獨(dú)特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強(qiáng)，抗菌活性增強(qiáng)。3、對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對產(chǎn)ESBL細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)。4、增強(qiáng)對革蘭陽性抗菌作用。5、有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性。頭孢吡肟（馬斯平）頭孢吡羅現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期五細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降--碳青酶烯類具有極強(qiáng)的穿透力，所以抗菌活性強(qiáng)細(xì)菌細(xì)胞上抗生素靶位改變產(chǎn)生各種水解酶或修飾酶以水解或修飾抗生素--?內(nèi)酰胺酶抑制劑針對?內(nèi)酰胺酶而發(fā)揮作用，從而保護(hù)了抗生素的活性。耐酶抗生素或是?內(nèi)酰胺環(huán)穩(wěn)定性高（碳青酶烯類>頭孢>青霉素）所以活性就更強(qiáng)?，F(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期五ESBL：超廣譜β內(nèi)酰胺酶

三代頭孢菌素因?yàn)閾碛邪被邕颍籽醢被鶄?cè)鏈來對抗導(dǎo)致早期－內(nèi)酰胺類抗菌素耐藥的內(nèi)酰胺酶，人們認(rèn)為這些抗菌素不可能與內(nèi)酰胺酶的活性部位結(jié)合，將它們稱為“超廣譜－內(nèi)酰胺類抗菌素”

，所以把能水解這些“超廣譜內(nèi)酰胺類抗菌素”的內(nèi)酰胺酶叫作“超廣譜內(nèi)酰胺酶”ESBLs+陽性菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，對大多數(shù)抗生素耐藥。首選：泰能+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：頭霉素，或聯(lián)合用藥，-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（必須給予相當(dāng)高的劑量）。環(huán)丙沙星、阿米卡星根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇?，F(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期五產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌AmpC酶是導(dǎo)致其對新型廣譜β內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的重要原因。AmpC酶是由腸桿菌科細(xì)菌或和綠膿假單胞菌的的染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的一類β內(nèi)酰胺酶，能水解1、2、3代頭孢菌素及單酰胺類抗生素，故產(chǎn)AmpC酶菌株具有多重耐藥的特點(diǎn)。該酶可以在同種或異種菌間進(jìn)行傳遞，引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。隨著三代頭孢菌素的廣泛使用，產(chǎn)AmpC酶腸桿菌科細(xì)菌在老年患者中的感染越來越引起臨床的重視。首選：泰能，第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟替代：氟喹諾酮類、氨基糖甙類。現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期五現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期五?內(nèi)酰胺酶抑制劑特點(diǎn)：1、本身無或只有較弱抗菌活性，但作為自殺性底物能與-酰胺酶不可逆結(jié)合，從而保護(hù)了抗生素的活性，增加了抗生素的藥效。2、酶抑制劑對不產(chǎn)酶細(xì)菌無增強(qiáng)效果3、與抗生素聯(lián)合使用需有相似的藥代動力學(xué)特征，有利于更好發(fā)揮協(xié)同作用?？死S酸（棒酸）：阿莫西林+克拉維酸，臨床最常用的針對CAP的藥物舒巴坦，化學(xué)穩(wěn)定性及抗菌作用優(yōu)于克拉維酸：頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深），對G-及綠膿均有良好的作用；氨芐西林+舒巴坦（優(yōu)力新）。他唑巴坦，舒巴坦衍生物，作用更強(qiáng)：哌拉西林+他唑巴坦（特治星）。現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期五碳青霉烯類碳青霉烯類是迄今已知的抗生素和抗菌藥物中抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)的一類抗生素。特點(diǎn)：1、對PBPs對親和力極強(qiáng)2、對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定(包括耐第三代頭抱菌素的超廣譜酶和I類頭抱菌素酶)，本身尚有酶抑制作用。并對其他-內(nèi)酰胺類無交叉耐藥3、廣譜，幾乎包括所有臨床常見病原菌（需氧G+、G-及厭氧菌有雙重抗菌作用）4、強(qiáng)效，對于G+，比一代先鋒強(qiáng)4-8倍，對于G-如綠膿的作用相當(dāng)于頭孢他啶5、明顯的抗生素后效應(yīng)作用，細(xì)菌短暫接觸抗生素后，細(xì)菌仍長期受抑制。常用藥物：泰能（亞胺培南+西司他丁），美羅培南（美平），比阿培南等?，F(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期五

亞胺培南：抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對脆弱類桿菌活性最強(qiáng)對嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。

美羅培南：（美平，倍能等）

抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小。在腦膜炎病人腦脊液中可達(dá)到有效濃度。用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟—對于CNS感染效果好芽窄食假單胞菌耐藥。

帕尼培南：（克倍寧）

抗菌作用與亞胺培南相似。對窄嗜假單胞菌耐藥。對各種細(xì)菌有1~2h的抗生素后效應(yīng)?，F(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期五大環(huán)內(nèi)酯類對一般細(xì)菌（G+，G-）引起的肺部感染較強(qiáng)對非典型病原體如?內(nèi)酰胺類無效的支原體，衣原體，軍團(tuán)菌有效對彎曲桿菌，幽門螺桿菌(如克拉霉素為抗HP必要藥物之一），和鳥結(jié)核分支桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性血藥濃度不高，但組織分布與細(xì)胞內(nèi)移行性良好，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原，如軍團(tuán)菌對細(xì)菌生物被膜病有抑制作用。與其他抗生素合用，治療產(chǎn)生生物被膜細(xì)菌所致的慢性感染。毒性低，變態(tài)反應(yīng)少，主要為胃腸道反應(yīng)（所以一般將濃度稀釋到500ml）和肝功能損害。免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用，對DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎），間質(zhì)性肺炎（能夠抑制肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)展）等有特殊療效現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期五阿奇霉素15元環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對G－菌的抗菌活性明顯增強(qiáng)對流感桿菌和淋球菌的抗菌活性達(dá)紅霉素的4倍以上對肺炎支原體的作用為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中最強(qiáng)者半衰期長達(dá)35～48小時（故一般一天一次給藥）目前國內(nèi)肺炎球菌對阿奇霉素耐藥嚴(yán)重現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期五多肽類抗生素特點(diǎn)：本類藥物對G+菌產(chǎn)生強(qiáng)大殺菌作用，但抗菌譜窄。耳、腎毒性較突出（腎功能不全慎用，注意監(jiān)測腎功能）。臨床用于敏感菌的嚴(yán)重感染，一般不作首選藥。萬古霉素(鏈霉素培養(yǎng)液分離獲得）和去甲萬古霉素（諾卡菌培養(yǎng)液分離獲得）對G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強(qiáng)大作用，對難辨梭菌也有極強(qiáng)的活力，用于治療偽膜性腸炎。替考拉寧(teicoplanin），壁霉素抗菌譜同萬古霉素，但不良反應(yīng)率（6%～13%）比萬古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E對G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，由于毒性較大僅作局部應(yīng)用?，F(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期五喹諾酮類第一階段：1962年合成萘啶酸，不良反應(yīng)多，已經(jīng)淘汰。第二階段：1974年合成吡哌酸，對G-桿菌作用強(qiáng)，適用于尿路、腸道感染。第三階段：1978年氟喹諾酮類問世。本類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)特定是在喹諾酮母核的第6位上引入氟，第7位上引入哌嗪基或吡咯基的衍生物，所以又稱氟喹諾酮類，也叫呼吸喹諾酮。這些基團(tuán)的引入增強(qiáng)了藥物與細(xì)菌的結(jié)合能力以及對細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性，因此擴(kuò)大了抗菌譜并增強(qiáng)了抗菌活性。氟喹諾酮類藥物與以往品種比較，具有以下特點(diǎn)：1、抗菌譜廣，對G+、G-菌均有效2、抗菌活性強(qiáng)，屬殺菌劑3、向細(xì)胞內(nèi)趨化作用，對軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、分枝桿菌、沙門菌屬（特別是傷寒桿菌）的作用好4、口服吸收好，生物利作用度高，半衰期長，蛋白結(jié)合率低，服藥次數(shù)少，使用方便5、不良反應(yīng)少，耐受性好，與其他抗菌藥無交叉耐用藥性第四階段：莫西沙星（拜復(fù)樂）、加替沙星等。90年代以來的新產(chǎn)品?，F(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期五第一代萘啶酸、吡哌酸

對G-桿菌作用強(qiáng)，僅適用于尿路、腸道感染第二代諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星（西普樂）對G-桿菌作用強(qiáng)，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染諾氟沙星（氟哌酸）：對G+、G-（包括綠膿桿菌）均有良好的抗菌活性，優(yōu)于前者，主要用尿路感染及腸道感染環(huán)丙沙星（西普樂）：抗菌譜廣，體外抗菌活性為目前所用喹諾酮藥中最強(qiáng)，對綠膿最有活性?，F(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期五第三代左旋氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長氧氟沙星：對G+、G-均有較強(qiáng)作用，對肺炎支原體、奈瑟菌病、厭氧菌及結(jié)核桿菌也有一定活性，膽汁中濃度高左氧氟沙星：抗菌活性為氧氟沙星的兩倍，口服吸收近100%，不良反應(yīng)率低。第四代加替沙星、莫西沙星等抗菌譜較廣，在第三代基礎(chǔ)上增加了對抗G+球菌的活性，增加了對厭氧菌的抗菌活性，和銅綠假單胞菌的抗菌活性明顯提高，并具有PAE現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期五注意事項(xiàng)：（1）不宜用于妊娠者。（2）小兒骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全不宜應(yīng)用，如無必要年齡必須>18歲（3）哺乳期婦女不能用此類藥。（4）抑制茶堿類、華法靈在肝內(nèi)代謝，使血濃度升高，引起毒性反應(yīng)。最明顯依諾沙星，其次環(huán)丙沙星。（5）與制酸藥同時服用，減少腸道內(nèi)吸收，不宜與H2受體阻滯劑合用。現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期五抗生素的用法用量給藥量：以藥效學(xué)（PharmacodynamicPD）（即藥物體外細(xì)菌培養(yǎng)MIC90）為基礎(chǔ)，擬定給藥量（血藥濃度為MIC90值的2-10倍。）給藥間隔時間*：以藥動學(xué)（PharmacokineticPK）的半衰期t1/2）擬定*早期僅以常規(guī)每天3次MIC最低抑菌濃度(Minimalinhibitionconcentration)現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期五濃度依賴性抗菌藥物具有以下幾個方面的特點(diǎn)：(1)抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強(qiáng)，當(dāng)血藥峰濃度(Cmax)＞致病菌MIC的8~10倍，抑菌活性最強(qiáng)；(2)有較顯著的PAE；血藥濃度低于MIC(sub-MIC)時對致病菌仍有一定的抑菌作用。屬于該類藥物的有氨基糖苷類，氟喹諾酮類、甲硝唑及兩性霉素B。對于大多數(shù)氨基糖苷類藥物，只有將日劑量集中1次使用，才有可能達(dá)到較理想的療效,但氟喹諾酮類藥物與氨基糖苷類相比，其副作用有明顯的濃度依賴性，除半衰期較長者外，目前尚不建議日劑量集中使用?，F(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期五時間依賴性抗菌藥物頭孢曲松、頭孢地秦的血藥濃度半衰期〉7h，一次給藥1—2g，其血藥濃度大于敏感菌MIC的時間可持續(xù)12h以上，對于上述藥物來說，24h內(nèi)給藥1—2次即可取得滿意的臨床療效。對于半衰期在1—2h的藥物如頭孢唑啉、頭孢他啶及頭孢噻肟來說，一般應(yīng)在24h內(nèi)給藥3次。碳青霉烯類雖然半衰期只有1小時，但該類藥物有較顯著的PAE且在sub-MIC時仍有一定的抑菌作用所以也主張24小時內(nèi)給藥3次。青霉素類藥物及其它頭孢菌素類藥物半衰期不到lh，常規(guī)劑量下，24小時給藥三次時其血藥濃度大于MIC的時間不到50%，因此每日應(yīng)用藥4~6次。現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期五時間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期五臨床抗菌藥物的選擇主要根據(jù)1、病變部位2、病原菌的藥敏3、病情的輕重現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期五（一)橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素(二）橫隔以下的感染：可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期五社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素，第1或2代頭孢菌素，新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第2代頭孢菌素β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)?，F(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期五需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：(1)第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(3)新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；(4)青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類?，F(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期五重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：(1)大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；(2)具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(3)碳青霉烯類。(4)青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。疑有吸入因素時應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸?，F(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期五醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療輕中癥HAP：常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。抗菌藥物選擇：(1)第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者)(2)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(3)青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期五重癥HAP：常見病原體：銅綠假單胞菌，MRSA，不動桿菌，腸桿菌科細(xì)菌，厭氧菌等?？咕幬镞x擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一(1)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(如亞胺培南)(4)必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)(5)當(dāng)估