卵巢腫瘤2學時

1.1.特點：卵巢是女性生殖器好發(fā)腫瘤的器官；卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一；全身各臟器原發(fā)腫瘤類型最多，差異大；卵巢是胃腸道惡性腫瘤、乳腺癌、子宮內膜癌等常見轉移部位；預后不良。一、卵巢腫瘤概述2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院1第一頁，共63頁。1.2.現(xiàn)狀：一個難題：無成熟的早期診斷方法；二個70%：確診時70%已屬晚期；即使已達臨床完全緩解的病人最終仍有70%將復發(fā)。三個進展：手術病理分期；腫瘤細胞減滅術；紫杉醇+卡鉑化療方案；四個焦點：保留生育功能；早期輔助治療；晚期治療；復發(fā)的診斷和治療。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2第二頁，共63頁。二、發(fā)病相關因素

遺傳和家族因素

環(huán)境因素

內分泌因素不清楚？2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院3第三頁，共63頁。三、卵巢腫瘤的組織學分類分類方法多；建立在卵巢組織發(fā)生學上的卵巢腫瘤組織學分類——最常用，最實用；

即：WHO2003年制定2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院4第四頁，共63頁。卵巢腫瘤組織學分類（WHO1973）：1、上皮性腫瘤（epithelialtumor）；2、生殖細胞腫瘤（Germcelltumor）；3、性索間質腫瘤（Sexcordstromaltumor）；4.轉移性腫瘤2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院5第五頁，共63頁。2023/3/316重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院第六頁，共63頁。1、卵巢上皮性腫瘤（Epithelialtumor）漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內膜樣腫瘤良性交界性惡性2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院7第七頁，共63頁。

卵巢上皮性腫瘤原始體腔上皮卵巢生發(fā)上皮輸卵管上皮分化宮頸上皮分化子宮內膜分化漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內膜樣腫瘤2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院8第八頁，共63頁。卵巢上皮性腫瘤特點：為最常見的卵巢腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤50-70%。占卵巢惡性腫瘤85-90%。多見于中老年婦女。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院9第九頁，共63頁。1.1漿液性卵巢腫瘤a.漿液性囊腺瘤:

常見，約占卵巢良性腫瘤的25%，有單純性和乳頭性兩種

b.漿液性囊腺癌為最常見的卵巢惡性腫瘤，占40-50%。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院10第十頁，共63頁。1.2粘液性卵巢腫瘤a.粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenoma):

占所有卵巢良性腫瘤的20%。囊性、表面光滑，體積較大或巨大；多房，囊內充滿膠凍樣粘液；腹膜粘液瘤。

b.粘液性囊腺癌:占卵巢惡性腫瘤的10%。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院11第十一頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院12第十二頁，共63頁。1.3卵巢子宮內膜樣腫瘤（endometrioidtumor):

良性少見。

卵巢內膜樣癌（endometriodcarcinoma):

占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10-24%。中等大小，囊性或實性、囊液為血性。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院13第十三頁，共63頁。2.性索間質腫瘤(Sexcordstromaltumor)特點：來源于原始性腺中的性索及間質組織，占卵巢腫瘤4.3-6%。此類腫瘤有內分泌功能，又稱卵巢功能性腫瘤2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院14第十四頁，共63頁。2.性索間質腫瘤(Sexcordstromaltumor)1.顆粒細胞—間質細胞腫瘤（1）顆粒細胞瘤（成人型95%,幼年型5%）（2）卵泡膜細胞瘤

(3)纖維瘤2.支持細胞—間質細胞腫瘤（睪丸母細胞瘤）2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院15第十五頁，共63頁。2.1、顆粒細胞瘤（granulosacelltumor):

低度惡性腫瘤，發(fā)生于任何年齡，45-55歲高發(fā)，腫瘤能分泌雌激素，有女性化作用。幼年型罕見，惡性度高

2.2、卵泡膜細胞瘤（thecacelltumor):

良性腫瘤，實性，能分泌雌激素。常合并子宮內膜增生。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院16第十六頁，共63頁。2.3、纖維瘤（fibroma)

良性腫瘤；多見于中年婦女；中等大小，實性、表面光滑、堅硬。

梅格斯綜合征Meigssyndrome:

2.4、支持細胞-間質細胞瘤又稱睪丸母細胞瘤。罕見；多發(fā)生在40歲以下；多為良性；具男性化作用。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院17第十七頁，共63頁。3.卵巢生殖細胞腫瘤ovariangermcelltumor來源于原始生殖細胞的一組腫瘤，約占原發(fā)卵巢腫瘤的20-30%，此類腫瘤主要發(fā)生于年輕婦女。青春期前占60-90%。絕經后僅占4%。

畸胎瘤無性細胞瘤內胚竇瘤2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院18第十八頁，共63頁。3.1、畸胎瘤（teratoma):

a.成熟畸胎瘤（matureteratoma):又稱皮樣囊腫特點：良性，占生殖細胞腫瘤的85-97%；中等大小，腔內充滿油脂和毛發(fā)，可見牙齒和骨質；囊壁有一小丘樣突起稱頭節(jié)。

b.未成熟畸胎瘤（immatureteratoma):

惡性，好發(fā)于青少年；腫瘤多為實性；有惡性程度的逆轉現(xiàn)象。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院19第十九頁，共63頁。matureteratomaimmature

teratoma2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院20第二十頁，共63頁。3.2、無性細胞瘤（dysgerminoma）惡性；好發(fā)于青春期和生育期婦女；單側居多；腫瘤中等大小、實性、光滑、觸之如橡皮樣；對放療特別敏感。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院21第二十一頁，共63頁。3.3、內胚竇瘤（endodermalsinustumor):

又稱卵黃囊瘤（yolksactumor)

特點：較罕見的卵巢腫瘤；惡性度高；多見于兒童及年輕婦女；瘤細胞可產生甲胎蛋白（AFP）；診斷、治療和隨訪的主要標記物。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院22第二十二頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院23第二十三頁，共63頁。4.卵巢轉移性腫瘤多見于乳腺、消化道、生殖道部位的惡性腫瘤轉移到卵巢。庫肯勃瘤（Krukenbergtumor）:是一種特殊的轉移性腺癌。預后極差。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院24第二十四頁，共63頁。四、卵巢惡性腫瘤的轉移途徑

轉移途徑：主要是直接蔓延擴散轉移特點：外觀局限的腫瘤即已在腹膜、大網膜、腹膜后淋巴結、橫膈等部位出現(xiàn)亞臨床轉移(subclinicalmetastasis)血行轉移少見淋巴道轉移有三種方式腹主動脈旁髂內外髂外，腹股溝2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院25第二十五頁，共63頁。五、卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)1、卵巢良性腫瘤

a、早期腫瘤較小，多無癥狀，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。

b、腫瘤增至中等大小時，常感腹脹或腹部捫及腫塊。巨大腫瘤可出現(xiàn)壓迫癥狀。

c、婦檢：子宮一側或雙側觸及球形腫塊，囊性或實性，表面光滑，與子宮無粘連，活動。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院26第二十六頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院27第二十七頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院28第二十八頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院29第二十九頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院30第三十頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院31第三十一頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院32第三十二頁，共63頁。2、卵巢惡性腫瘤

a、早期常無癥狀，病情發(fā)展快，迅速增大，腹脹，

腹部腫塊及腹水；b、晚期：消瘦，嚴重貧血，惡病質；c、如為功能性卵巢腫瘤有月經改變和不規(guī)則陰道出

血、體內激素水平增高的表現(xiàn)；d、婦檢：陰道后穹隆及盆腔內有散在的硬結；腫塊

多為雙側，實性或半實性，不活動。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院33第三十三頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院34第三十四頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院35第三十五頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院36第三十六頁，共63頁。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院37第三十七頁，共63頁。強調：

卵巢腫瘤早期無癥狀。

婦科檢查很重要??！2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院38第三十八頁，共63頁。

30歲以上婦女定期體檢盆腔B超列為常規(guī)檢查項目直徑＞5cm的盆腔包塊，在排除瘤樣病變

(tumorlikeconditon)后應及時手術切除診斷不清的盆腔包塊，應及早行腹腔鏡檢或剖腹探查(laparoscopyorexploratorylaparotomy)1.卵巢腫瘤的診斷(earlydiagnosis)2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院39第三十九頁，共63頁。2.婦科檢查(gynecologicalexaminations)：

可觸及盆腔或腹部包塊3.影象學檢查(inagingexaminations)B超檢查：

診斷符合率(diagnosticaccordancerate)＞90%，電子計算機體層掃描(computerizedtomography,CT)磁共振成象(magnaticresonaceimages,MRI)2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院40第四十頁，共63頁。CA125：癌胚抗原125，是診斷卵巢上皮癌較理想的標志物，其陽性預測值為70-90%。正常血清CA125的上限為35u/ml；HE4:

人附睪蛋白4，新型腫瘤標志物，與CA125聯(lián)合應用顯著增加敏感度和特異度，對卵巢癌早期診斷和預后判斷有較大幫助。AFP：對卵巢內胚竇瘤有特異性價值；性激素：功能性卵巢腫瘤有意義；4.腫瘤標志物檢查2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院41第四十一頁，共63頁。5.腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查(cytologicalexaminations)2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院42第四十二頁，共63頁。七、鑒別診斷

1、良惡性腫瘤的鑒別：見表31-3病史體征一般情況B型超聲2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院43第四十三頁，共63頁。a.卵巢瘤樣病變（黃體囊腫，卵泡囊腫）b.輸卵管卵巢囊腫（炎癥史）c.子宮肌瘤：d.腹水：心肝疾病

鑒別診斷2、卵巢良性腫瘤的鑒別診斷2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院44第四十四頁，共63頁。3、卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷（1）子宮內膜異位癥（2）盆腔結締組織炎（3）結核性腹膜炎（4）生殖道以外的腫瘤（5）轉移性卵巢癌2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院45第四十五頁，共63頁。八、卵巢腫瘤的并發(fā)癥（重要?。。㏕orsion(蒂扭轉)Rupture（破裂）Infection（感染）Malignantchange（惡變）2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院46第四十六頁，共63頁。蒂扭轉：為常見的婦科急腹癥，10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉.畸胎瘤多見。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院47第四十七頁，共63頁。破裂：分為外傷性和自發(fā)性。2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院48第四十八頁，共63頁。3感染：4、惡變：2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院49第四十九頁，共63頁。

九、治療Treatment1、良性腫瘤一經確診，應手術治療，疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。

手術方式2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院50第五十頁，共63頁。2、惡性腫瘤

治療原則：

手術為主，加用化療，放療的綜合治療。手術不受臨床分期的限制！

2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院51第五十一頁，共63頁。手術觀念需轉變——

無論是早期或晚期都應考慮手術卵巢癌早期——

單純切除腫瘤可達治愈卵巢癌晚期——

縮小腫瘤體積、緩解癥狀明確診斷、確定手術分期、病理類型

卵巢癌的手術治療2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院52第五十二頁，共63頁。卵巢癌根治術卵巢癌大塊切除術卵巢腫瘤細胞減滅術2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院53第五十三頁，共63頁。減小腫瘤負荷；腫瘤中的缺乏血管；腫瘤組織中G0期占多數；減小腫瘤對消化道壓迫；減小腹水產生。腫瘤細胞減滅術原理2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院54第五十四頁，共63頁。殘余瘤灶<2cm5年生存率31%殘余瘤灶>2cm5年生存率2.6%殘余瘤灶<5cm無瘤生存40個月以上殘余瘤灶>2cm平均生存6個月手術徹底性與生存期2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院55第五十五頁，共63頁。卵巢惡性腫瘤常用的化療方案

聯(lián)合化療已取代了既往單藥連續(xù)化療常用藥物：卡鉑，表阿霉素，環(huán)磷酰胺，泰素給藥途徑：靜脈給藥和腹腔給藥2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院56第五十六頁，共63頁。

高效低毒的化療才是理想的化療方案最常見反應：

消化道反應、骨髓抑制特有反應：

順鉑的腎、耳、神經毒性博萊/平陽毒素的肺纖維化阿霉素／表阿霉素的心肌毒性化療毒副反應防治2023/3/31重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院57第五十七頁，共63頁。理論上講為理想的化療途徑局部藥物濃度高增加藥物與腫瘤接觸與滲透血循中濃度較低，減少毒副反應可經門靜脈