骨髓抑制護(hù)理

知識(shí)要點(diǎn)掌握內(nèi)容：血象正常值及功能、白細(xì)胞及血小板低的防治及護(hù)理熟悉內(nèi)容：引起骨髓抑制的生理因素及病理因素了解內(nèi)容：骨髓抑制的治療第1頁(yè)，共30頁(yè)。常見(jiàn)血象分類白細(xì)胞（WBC）血紅蛋白（HGB）血小板（PLT)123第2頁(yè)，共30頁(yè)。白細(xì)胞（WBC）白細(xì)胞是機(jī)體防御系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分。它通過(guò)吞噬和產(chǎn)生抗體等方式來(lái)抵御和消滅入侵的病原微生物；它是一個(gè)龐大的血細(xì)胞家族，它們的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能是多樣的，但是，它們之間不是相互孤立的，在機(jī)體的防護(hù)、免疫和創(chuàng)傷愈治過(guò)程中起協(xié)同作用。盡管它們是血液中的一類細(xì)胞成分，但它們功能的發(fā)揮，更多地體現(xiàn)在循環(huán)管道外的器官組織中。在功能方面它們與這些器官組織中的許多細(xì)胞成分如巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等密切相關(guān)。第3頁(yè)，共30頁(yè)。WBC

白細(xì)胞4~10×109/l

分類計(jì)數(shù)功能病理性異常表現(xiàn)中性粒細(xì)胞0.5～0.7×109/L（50％～70％）趨化作用吞噬、殺菌

增多：見(jiàn)于急性化膿性細(xì)菌感染減少：見(jiàn)于傷寒、自身免疫性疾病嗜酸性粒細(xì)胞

0.05-0.5×109/L（0.5%-5%）

免疫

增多：見(jiàn)于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退減少：見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)嗜堿性粒細(xì)胞

0～0.01（0%～1％）抗凝血、改變毛細(xì)血管的通透性、平滑肌收縮

增多：見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病減少：Ⅰ型超敏反應(yīng)淋巴細(xì)胞

0.2～0.4（20％～40％）

免疫

增多：見(jiàn)于病毒感染減低：見(jiàn)于細(xì)胞免疫缺陷病單核細(xì)胞

0.03～0.08（3％～8％）吞噬

增加：惡性新生物減少：見(jiàn)于急、慢性淋巴細(xì)胞白血病分類及功能第4頁(yè)，共30頁(yè)。血紅蛋白（HGB）血紅蛋白又稱血色素，是紅細(xì)胞的主要組成部分，能與氧結(jié)合，運(yùn)輸氧和二氧化碳，能很好地反映貧血的程度，因紅細(xì)胞膜酶遺傳性的缺陷或外來(lái)因素所致紅細(xì)胞破壞過(guò)多而導(dǎo)致的貧血如慢性失血所致的貧血第5頁(yè)，共30頁(yè)。HGB計(jì)數(shù)110～160g/L

170～200g/L

110～150g/L

120～160g/L

成年男性成年女性新生兒兒童第6頁(yè)，共30頁(yè)。HGB紅細(xì)胞的主要組成部分運(yùn)輸氧和二氧化碳反應(yīng)貧血程度嚴(yán)重的先天性及后天性心肺疾患、腫瘤或腎臟疾病增多再生障礙性貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血、慢性失血所致的貧血減少第7頁(yè)，共30頁(yè)。血小板（PLT）

血小板是哺乳動(dòng)物血液中的有形成分之一。形狀不規(guī)則，比紅細(xì)胞和白細(xì)胞小得多，無(wú)細(xì)胞核，呈圓形，成年人血液中血小板數(shù)量為100~300×109個(gè)/L，血小板具有特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生化組成，在止血、傷口愈合、炎癥反應(yīng)、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理過(guò)程中有重要作用。血小板只存在于哺乳動(dòng)物血液中第8頁(yè)，共30頁(yè)。PLT增多減少再生障礙性貧血

彌漫性血管內(nèi)凝血

一般不超過(guò)500×109/L脾切除術(shù)后血小板常高于600×109/L

慢性粒細(xì)胞白血病急慢性炎癥缺鐵性貧血及癌癥計(jì)數(shù)：（100~300）×109個(gè)/L第9頁(yè)，共30頁(yè)。骨髓抑制定義骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降。血流里的紅細(xì)胞和血細(xì)胞都源于骨髓中的干細(xì)胞。血流里的血細(xì)胞壽命短，常常需要不斷補(bǔ)充。為了達(dá)到及時(shí)補(bǔ)充的目的，作為血細(xì)胞前體的干細(xì)胞必須快速分裂。化學(xué)治療和放射治療、以及許多其它抗腫瘤治療方法，都是針對(duì)快速分裂的細(xì)胞，因而常常導(dǎo)致正常骨髓細(xì)胞受抑第10頁(yè)，共30頁(yè)。起因非放、化療因素餐后、寒冷、疼痛、恐懼等可致白細(xì)胞升高；冬天白細(xì)胞比夏天高，下午檢查比清晨高；妊娠亦可使白細(xì)胞升高

增多見(jiàn)于高原居民胎兒和新生兒，劇烈活動(dòng)、恐懼冷水浴等；減少：3個(gè)月的嬰兒至15歲以前的兒童、妊娠中期和后期、高齡葉酸缺乏等肝臟功能下降也可引致血小板降低，氯霉素、四環(huán)素、消炎痛等藥物也可致再生障礙性貧血，自身免疫性疾病也是導(dǎo)致血小板減低的因素，血小板分布異常，常見(jiàn)于脾腫大

WBCPLT

HGB第11頁(yè)，共30頁(yè)。起因化療后最先出現(xiàn)降低

呈U型比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚

呈V型最晚出現(xiàn)降低

持續(xù)兩到四周化療因素

WBC

PLTHGB第12頁(yè)，共30頁(yè)。放療因素放射線對(duì)骨髓抑制的影響，它可以直接殺傷粒細(xì)胞或引起染色體的改變，放療后的患者巨噬細(xì)胞的抑制常發(fā)生在放療后2周，一般2-—6周恢復(fù)，但放療毒性僅出現(xiàn)在照射范圍內(nèi)，未照射區(qū)域的骨髓可以有效代償照射區(qū)的骨髓抑制第13頁(yè)，共30頁(yè)。鑒別與診斷骨髓的抑制程度根據(jù)WHO分為0～Ⅳ級(jí)

第14頁(yè)，共30頁(yè)。易引起骨髓抑制的藥物明顯抑制骨髓：卡氮芥(BCNU)、表阿霉素(EPI)、紫杉醇(Taxol)、長(zhǎng)春新堿（VCR）、卡鉑(CBP)中度抑制骨髓：環(huán)磷酰胺(CTX)、氮烯咪胺(DTIC)、鬼臼乙叉甙(VP-16)、氨甲喋呤(MTX）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、奧沙利鉑（L-OHP）輕度抑制骨髓：5-氟尿嘧啶(5-FU)、順鉑(DDP)（一般劑量）化療后通常出現(xiàn)白細(xì)胞減少尤其是粒細(xì)胞下降，隨著劑量的增加，血小板和紅細(xì)胞也受到不同程度影響第15頁(yè)，共30頁(yè)。骨髓抑制的表現(xiàn)血小板減少：容易發(fā)生青紫，點(diǎn)狀出血：導(dǎo)因于制造血小板的巨核細(xì)胞減少，以致血小板缺乏紅細(xì)胞減少：貧血：制造紅血球的母細(xì)胞減少，導(dǎo)致紅血球的缺乏。容易在走動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生氣喘和暈眩白細(xì)胞減少：持續(xù)發(fā)燒，感染經(jīng)久不愈：大部分的白血球都是血癌細(xì)胞，無(wú)正常功能，導(dǎo)致免疫力下降，容易受到感染

第16頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理措施-WBC下降化療期間注意觀察病人血象變化，預(yù)防感染，罹癌患者白細(xì)胞低于4×109/L，血小板低于80×109/L時(shí)暫?；煟瑴p少探視，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并給予升白細(xì)胞的藥（如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射）或適當(dāng)調(diào)整化療藥劑量。白細(xì)胞低于1.0×109/L時(shí)，醫(yī)囑下病危，行保護(hù)性隔離，有條件者進(jìn)入層流無(wú)菌室，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，體溫大于39℃時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)

第17頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理措施-PLT下降

血小板低于50×109/L時(shí)有自發(fā)性出血傾向低于15×109/L時(shí)，通常需要輸注血小板低于10×109/L時(shí)，容易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血血小板降低時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血，囑病人少活動(dòng)，慢活動(dòng)，協(xié)助做好生活護(hù)理，減少磕碰；觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、鼻、口腔、牙齦有無(wú)出血內(nèi)臟的出血、眼底及顱內(nèi)出血第18頁(yè)，共30頁(yè)。預(yù)防出血-1囑患者盡量減少活動(dòng)，慢活動(dòng)，減少磕碰，防止身體受擠壓或外傷保持口、鼻腔清潔，勿使用牙簽或牙線，勿用力擤鼻或用手摳鼻腔保持大便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑避免進(jìn)食堅(jiān)硬、油炸食物以免損傷口腔黏膜或食管壁引起出血盡量減少對(duì)患者的有創(chuàng)性操作，各部位穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間第19頁(yè)，共30頁(yè)。預(yù)防出血-2男性患者禁止使用剃須刀剃頭或刮胡子，必要時(shí)可使用安全型剃須刀當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<30×109/L時(shí)，要絕對(duì)臥床休息，以防出血監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察有無(wú)出血癥狀，如皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑，嘔吐物中隱血，血尿、血便、惡心、嘔吐、視物模糊、意識(shí)障礙等，發(fā)現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)師第20頁(yè)，共30頁(yè)。發(fā)生出血-1鼻腔出血：可用明膠海綿或止血棉球、紗布條填塞鼻腔，壓迫止血，無(wú)效時(shí)用1:1000腎上腺素棉球填塞，并局部冷敷，出血嚴(yán)重時(shí)，尤其是后鼻腔出血可用凡士林油紗做后鼻腔填塞，3天后取出，若仍有出血，就更換油紗再填塞。表淺部位出血可用1%麻黃素紗條或者明膠海綿加壓止血（填塞）牙齦出血：可用冷水漱口或止血紗布?jí)浩戎寡?。需要做護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，肌肉、靜脈給藥時(shí)用干棉球壓迫針眼至未出血為止第21頁(yè)，共30頁(yè)。發(fā)生出血-2消化道出血：若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、便血,提示可能有消化道出血;頭暈、呼吸脈搏增快、血壓下降、大汗、面色蒼白加重,提示失血性休克。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師,并讓患者絕對(duì)臥床休息,如嘔血時(shí),應(yīng)將頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,防止窒息。嚴(yán)密觀察嘔吐物及大便的顏色、量、形狀和次數(shù),詳細(xì)記錄,隨時(shí)測(cè)量血壓、脈搏。急性期予禁食,當(dāng)出血停止后,給予流質(zhì)飲食,食溫不超過(guò)50℃,以后逐漸進(jìn)半流質(zhì),軟飯第22頁(yè)，共30頁(yè)。發(fā)生出血-3顱內(nèi)出血：若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視物模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直,甚至意識(shí)障礙,表示患者有顱內(nèi)出血，應(yīng)立即給氧,取平臥位,保持呼吸道通暢,并通知醫(yī)師作好一切搶救工作,按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物及降低顱內(nèi)壓藥物。頭部給予冰袋或冰帽,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和意識(shí)的變化。觀察應(yīng)用脫水劑后患者的意識(shí)、瞳孔的變化,觀察有無(wú)其他重要臟器出血征兆,同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)?；颊哌^(guò)度煩躁,會(huì)加重顱腦出血,按醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑,注意避免過(guò)度鎮(zhèn)靜,以免影響病情觀察,同時(shí)加護(hù)床欄,防止墜床第23頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理措施-HGB下降紅細(xì)胞的生命期長(zhǎng)達(dá)120天，故紅細(xì)胞的減少往往發(fā)生在接受數(shù)次療程的化學(xué)治療之后。血色素低于6g/L需輸血治療，多采用成份輸血，輸紅細(xì)胞，洗滌紅細(xì)胞在特殊情況（如：大出血緊急輸紅細(xì)胞時(shí)）可以不用合血重度貧血病人會(huì)自覺(jué)疲乏，應(yīng)多休息，必要時(shí)可給予吸氧

第24頁(yè)，共30頁(yè)。護(hù)理措施根據(jù)患者日?；顒?dòng)的能力安排適量活動(dòng)。當(dāng)患者有頭暈、心悸等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告。

留血樣檢測(cè)血型及交叉配血，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞。第25頁(yè)，共30頁(yè)。每日清晨、飯后、睡前用0.9％NaCl或復(fù)方洗必泰漱口液進(jìn)行口腔含漱，也可根據(jù)口腔pH值的變化給予5％NaHCO3液，每日漱口定期做口腔咽拭子培養(yǎng)?？谇火つぜt腫、疼痛、潰瘍而納差者，可于飯前用金因太噴口腔，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)組織的修復(fù)制訂合理的膳食計(jì)劃，提供高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；保持大便通暢，防止便秘，以減少肛周感染的機(jī)會(huì)營(yíng)養(yǎng)第26頁(yè)，共30頁(yè)。保護(hù)性隔離措施三氧機(jī)消毒房間半小時(shí)，bid。要求：關(guān)閉門窗，室內(nèi)濕度達(dá)到60%以上，地上灑水。每日用含氯消毒液擦拭病室內(nèi)各種用具,要求濃度是500mg/L,整理床鋪時(shí)，用半濕毛巾輕輕打掃。患者禁止一切室外活動(dòng)，臥床休息，減少探視或謝絕探視。工作人員入室應(yīng)換隔離衣，戴口罩，帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免醫(yī)源性感染，給每位患者護(hù)理操作前后用快速洗手液洗手。工作人員患急性上呼吸道感染和流感禁止入內(nèi)，以減少患者感染機(jī)會(huì)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)預(yù)防性給予抗菌藥，體溫低中度發(fā)熱時(shí)慎用退熱藥，予物理降溫，囑多飲水。體溫大于39℃時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)第27頁(yè)，共30頁(yè)。心理護(hù)理

并發(fā)骨髓抑制的患者，由于白細(xì)胞急劇下降，會(huì)出現(xiàn)全身乏力及食欲下降等一系列癥狀，因此而停止化療更加重了惡