2023年高級(jí)社會(huì)工作師評(píng)審申請(qǐng)表

高級(jí)社會(huì)工作師評(píng)審申請(qǐng)表姓名填報(bào)日期社會(huì)工作者職業(yè)水平評(píng)價(jià)辦公室制一、基本狀況姓名性別出生年月民族照片身份證號(hào)碼政治面貌獲得社會(huì)工作師資格時(shí)間獲得社會(huì)工作師資格后從事社會(huì)工作年限高級(jí)社會(huì)工作師考試考試時(shí)間考試成績(jī)考試合格證管理號(hào)工作單位職務(wù)服務(wù)領(lǐng)域戶(hù)口所在地委社會(huì)保險(xiǎn)繳納地教育經(jīng)歷起止時(shí)間學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校所學(xué)專(zhuān)業(yè)證書(shū)編號(hào)工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位部門(mén)職務(wù)繼續(xù)教育起止時(shí)間組織單位學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)形式課時(shí)二、直接服務(wù)案例序號(hào)案例名稱(chēng)起止時(shí)間案例簡(jiǎn)介本人職責(zé)與工作狀況證明人三、專(zhuān)業(yè)督導(dǎo)序號(hào)督導(dǎo)主題起止時(shí)間督導(dǎo)內(nèi)容督導(dǎo)時(shí)長(zhǎng)證明人四、社會(huì)工作業(yè)績(jī)和奉獻(xiàn)類(lèi)別名稱(chēng)起止時(shí)間重要內(nèi)容本人角色及參與狀況獲得成績(jī)或效果證明人五、個(gè)人陳說(shuō)（可從個(gè)人工作經(jīng)歷、工作業(yè)績(jī)、自我評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行補(bǔ)充闡明，限800字以?xún)?nèi)）六、個(gè)人承諾本人今年擬申請(qǐng)高級(jí)社會(huì)工作師資格，按照有關(guān)規(guī)定提交參與高級(jí)社會(huì)工作師資格評(píng)審所需旳各類(lèi)材料。本人保證以上所提交旳高級(jí)社會(huì)工作師評(píng)審材料均真實(shí)、精確。如有弄虛作假行為，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請(qǐng)人（簽字）：年月日七、工作單位推薦意見(jiàn)申請(qǐng)人填寫(xiě)內(nèi)容與否屬實(shí)；對(duì)申請(qǐng)人旳學(xué)歷、資歷、工作狀況和業(yè)績(jī)等做出實(shí)事求是旳評(píng)價(jià)；申請(qǐng)人提交材料與否在本單位進(jìn)行公告，公告成果怎樣。負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日八、初審意見(jiàn)申報(bào)材料符合申報(bào)規(guī)定，予以接受。經(jīng)辦人（簽章）：評(píng)審辦事機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日九、評(píng)議組意見(jiàn)評(píng)議組長(zhǎng)（簽字）：年月日十、評(píng)審委員會(huì)評(píng)審意見(jiàn)經(jīng)高級(jí)社會(huì)工作師評(píng)審委員會(huì)評(píng)審，根據(jù)《高級(jí)社會(huì)工作師評(píng)價(jià)措施》，經(jīng)無(wú)記名投票表決，確認(rèn)獲得/不獲得高級(jí)社會(huì)工作師資格。主任委員（簽章）：高級(jí)社會(huì)工作師評(píng)審委員會(huì)（蓋章）