妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥護(hù)理2

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妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的定義：

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥又稱(chēng)ICP,是妊娠中、晚期特發(fā)疾病。臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和病理上肝膽淤積為特征，主要危及胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率升高。

ICP的發(fā)病率為0.8%-12.0%，并且有明顯的地域和種族差異，以智利和瑞典發(fā)病率最高，而我國(guó)重慶上海等地ICP發(fā)病率有上升趨勢(shì)。第一頁(yè)，共31頁(yè)。2

病史：

孕婦任華容，女，30歲，漢族，個(gè)體戶(hù)，小學(xué)文化，住院號(hào)為907735，因孕G3P133+3周，皮膚瘙癢半個(gè)月于2013年4月27日11：16入院?；颊呷胛以呵鞍朐聼o(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療一周，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肝功能檢查示：谷草轉(zhuǎn)氨酶113u/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶125u/L,總膽汁酸51.5umol/L.門(mén)診以①孕G3P133+3周宮內(nèi)孕活胎待產(chǎn)，②重度肝內(nèi)膽汁淤積癥收入我科。

第二頁(yè)，共31頁(yè)。3

入院時(shí)T36.5℃，P80C次/分，R20次/分，BP94/60mmHg,無(wú)宮縮，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，腹部有輕微抓痕。專(zhuān)科檢查:宮高32cm,腹圍91cm,胎心音136次分，無(wú)宮縮，縱產(chǎn)式，未入盆。B超提示單胎、活胎、頭位、臍帶繞頸兩圈，遵醫(yī)囑Q4h聽(tīng)胎心，吸氧3L/分30分Bid，口服熊去氧膽酸片250mgtid，舒喘靈4.8mgtid,肌肉注射地塞米松10mgQd，靜脈滴5%GS500mL+腺苷蛋氨酸1g以60滴每分輸入，并教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)。第三頁(yè)，共31頁(yè)。4入院后第19天(5月15日)晚11時(shí)孕婦突然發(fā)生胎膜早破，并伴有羊水三度糞染，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，于5月16日0時(shí)42分剖出一女活嬰，新生兒出生一分鐘評(píng)9分，體重2800g,因早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入兒科治療。術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，給予靜滴縮宮素，肌肉注射益母草收縮子宮，頭孢硫脒消炎等治療。手術(shù)24小時(shí)后停尿管，并自解小便，術(shù)后第3天自解大便，切口愈合好于5月20日順利出院。第四頁(yè)，共31頁(yè)。5

ICP的病因：

ICP的病因尚不清楚，根據(jù)其發(fā)病特征，流行病學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)可能與高女性激素水平、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。

第五頁(yè)，共31頁(yè)。6

雌激素與ICP：ICP多發(fā)生于妊娠晚期，雌激素分泌高峰期，多胎妊娠ICP發(fā)病率是單胎妊娠的5—6倍；ICP多發(fā)生在孕期，產(chǎn)后立即消失，實(shí)驗(yàn)室研究證明ICP孕婦血中雌激素與正常妊娠一樣平行增加，而且雌、孕激素的合成是正常的，這說(shuō)明雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代謝異常及妊娠期肝臟對(duì)生理性增加的雌激素敏感性過(guò)高引起。第六頁(yè)，共31頁(yè)。7

遺傳與環(huán)境因素：遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母親或姐妹中有ICP病史的婦女中，ICP發(fā)生率明顯增加，而流行病學(xué)研究提示，冬季高于夏季，并且有明顯的種族和地域差異，從而表明ICP的發(fā)生于遺傳、環(huán)境因素有一定關(guān)系。第七頁(yè)，共31頁(yè)。

對(duì)母兒的危害1、對(duì)孕婦的影響：ICP患者脂溶性維生素k的吸收減少，致使凝血功能異常，也可發(fā)生糖、脂代謝混亂。2、對(duì)胎兒、新生兒的影響：由于膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水胎糞污染。此外，尚有胎兒生長(zhǎng)受限，妊娠晚期不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡，新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。第八頁(yè)，共31頁(yè)。9

ICP的病理變化：

1、肝臟：肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無(wú)明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅在肝小葉中央?yún)^(qū)有些肝小管內(nèi)可見(jiàn)膽汁淤積及單栓形成。電鏡下結(jié)構(gòu)完整，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛扭曲、水腫或消失。2、胎盤(pán):滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，絨毛基質(zhì)水腫及間隙縮小，絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積。

第九頁(yè)，共31頁(yè)。10

通過(guò)上面的講述我們知道了病因、對(duì)母兒的危害及病理變化下面談?wù)処CP的臨床表現(xiàn)：1、瘙癢：皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，約80%患者30周以后出現(xiàn)，個(gè)別出現(xiàn)較早，一般始于手掌、腳掌、逐漸延及小腿、大腿、上肢，前胸及腹部，甚至發(fā)展到顏面部瘙癢，表現(xiàn)程度不一，日間輕，夜間加重，甚至全身嚴(yán)重瘙癢，無(wú)法入睡，分娩數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)瘙癢癥狀消失。第十頁(yè)，共31頁(yè)。112、黃疸：20%—50%患者在瘙癢發(fā)生后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，黃疸程度一般較輕，或僅有鞏膜黃染，同時(shí)伴有尿色加深，糞色變淺等高膽紅素血癥的表現(xiàn)，分娩數(shù)日后消失。ICP孕婦有無(wú)黃疸和胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者的新生兒窒息和圍生兒死亡率顯著增加。第十一頁(yè)，共31頁(yè)。123、其他癥狀和體征：瘙癢嚴(yán)重時(shí)可有失眠和情緒上的改變，四肢皮膚可見(jiàn)抓痕，少數(shù)患者可伴有惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞等癥狀。第十二頁(yè)，共31頁(yè)。13

治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的藥物主要有：1.熊去氧膽酸：熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥已得到廣泛的認(rèn)可，可改善瘙癢癥狀及肝功能等生物化學(xué)指標(biāo)，并延長(zhǎng)孕周。2.腺苷蛋氨酸：通過(guò)甲基化作用滅活雌激素，對(duì)抗雌激素引起的膽汁淤積，還可保護(hù)肝細(xì)胞，長(zhǎng)期大量使用無(wú)明顯不良反應(yīng)，妊娠期使用安全。第十三頁(yè)，共31頁(yè)。14

這位孕婦入院時(shí)33周多，離預(yù)產(chǎn)期還早，所以我們進(jìn)行了保肝和降膽汁酸等一系列治療半個(gè)多月后，皮膚瘙癢癥狀有所緩解，轉(zhuǎn)氨酶在逐漸下降，膽汁酸也恢復(fù)接近正常水平，胎心胎動(dòng)正常。

第十四頁(yè)，共31頁(yè)。在產(chǎn)前存在哪些可能的診斷和合作性問(wèn)題呢？1.皮膚完整性受損：與瘙癢抓傷有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身皮膚瘙癢有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識(shí)4.胎死宮內(nèi)：與肝內(nèi)膽汁淤積癥胎盤(pán)鈣化缺氧有關(guān)第十五頁(yè)，共31頁(yè)。16

針對(duì)存在的這些護(hù)理問(wèn)題，我們?cè)鯓訉?shí)施護(hù)理措施呢？1、心理護(hù)理

焦慮：焦慮是ICP患者首先出現(xiàn)的心理問(wèn)題,因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者最早出現(xiàn)的癥狀是皮膚瘙癢，皮膚瘙癢一般出現(xiàn)在孕中晚期，經(jīng)常性地干擾孕婦睡眠，使之產(chǎn)生焦慮?？梢赃呑鲞吔忉尮ぷ鳎嬷袐D皮膚瘙癢的原因和治療方法，講明此癥狀在產(chǎn)后一周會(huì)消失，可以通過(guò)藥物和物理治療減輕癥狀，逐漸消除孕婦的焦慮心理。第十六頁(yè)，共31頁(yè)。17

自責(zé)自悲：由于ICP患者妊娠期實(shí)驗(yàn)報(bào)告出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，許多孕婦會(huì)自責(zé)是自己飲食不當(dāng)，并擔(dān)心自己是否有肝臟疾病，也擔(dān)心是否會(huì)傳染給下一代或親友。有些更會(huì)產(chǎn)生自悲心理，此時(shí)需要護(hù)士運(yùn)用豐富的理論知識(shí)向患者做好解釋工作，告知該病是妊娠期肝臟損傷，并無(wú)傳染性，消除不必要的自責(zé)和自悲，同時(shí)告訴患者生產(chǎn)后自然會(huì)緩解，增強(qiáng)患者的自信心。第十七頁(yè)，共31頁(yè)。18

緊張擔(dān)憂(yōu)：由于ICP早產(chǎn)的發(fā)生率高，產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)羊水渾濁的發(fā)生率也高，孕婦極易由于擔(dān)心胎兒的健康而產(chǎn)生緊張,擔(dān)憂(yōu)的心理，護(hù)士應(yīng)針對(duì)性地向孕婦介紹成功病例，幫助其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的妊娠。同時(shí)取得家屬的配合，給予精神上的慰藉，指導(dǎo)并協(xié)助孕婦掌握放松療法，多聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)，分散注意力，保持，良好的心態(tài),使孕婦降低緊張度，減輕擔(dān)憂(yōu)情緒，最終達(dá)到良好的效果。第十八頁(yè)，共31頁(yè)。193.皮膚護(hù)理：ICP孕婦因膽道分泌功能減退，膽紅素升高，刺激皮膚而引起全身皮膚瘙癢，應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，保持床褥清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲，剪指甲，忌用堿性肥皂水或熱水燙洗皮膚，皮膚瘙癢用爐井石洗劑涂擦。第十九頁(yè)，共31頁(yè)。20

2、飲食指導(dǎo)：詳細(xì)講解孕期的注意事項(xiàng)，孕期注意休息，飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪和足量碳水化合物，多吃牛奶、蔬菜、水果和魚(yú)類(lèi)等，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。第二十頁(yè)，共31頁(yè)。21

4.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，講解藥物的作用和可能出現(xiàn)的副作用，取得病人合作。

第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。225.母嬰監(jiān)護(hù)由于ICP會(huì)造成早產(chǎn)、胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局，所以目前認(rèn)為加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠仍是改善ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段。ICP孕婦的胎兒在宮內(nèi)的變化往往十分突然，所以要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。孕婦入院后，我們督促孕婦注意休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤(pán)的血流量，改善胎兒宮內(nèi)缺氧的癥狀，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，協(xié)助孕婦完成胎兒監(jiān)護(hù)、B超和生物物理五項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，了解胎盤(pán)功能變化情況，密切注意胎兒情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者膽汁酸濃度變化，一旦異常升高迅速配合醫(yī)生終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)。第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。23

通過(guò)上述護(hù)理措施的落實(shí)，孕婦皮膚瘙癢癥狀減輕，一周后復(fù)查肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶63u/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶74u/L,總膽汁酸28.7umoL/L,較入院時(shí)明顯減輕，入院15天孕婦突然發(fā)生胎膜早破，并伴有羊水三度糞染，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，于5月16日0時(shí)42分剖出一女活嬰，新生兒出生一分鐘評(píng)9分，因早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入兒科治療。產(chǎn)婦術(shù)畢回病房，切口敷料干燥，包扎好，子宮收縮好，質(zhì)硬，宮底平臍，陰道流血少，保留導(dǎo)尿引流出淡黃色尿液，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)。第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。24

產(chǎn)后存在哪些護(hù)理問(wèn)題？

1、出血的危險(xiǎn)—與凝血機(jī)制障礙，子宮收縮乏力等有關(guān)；2、舒適改變—與腹部切口疼痛有關(guān)；3、母乳喂養(yǎng)中斷—與母兒分離有關(guān)。第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。25

根據(jù)上述存在的護(hù)理問(wèn)題我們應(yīng)該實(shí)施哪些護(hù)理措施？1、協(xié)助產(chǎn)婦取舒適臥位，保持床單元整潔、舒適、做好口腔護(hù)理、尿道護(hù)理、會(huì)陰部清潔護(hù)理；2、觀察陰道流血量和子宮收縮情況，按摩宮底，促進(jìn)子宮收縮；3、遵醫(yī)囑用宮縮劑和止血藥，避免產(chǎn)后出血；4、觀察膀胱排空情況，放尿潴留響子宮收縮。第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。26

5、教會(huì)產(chǎn)婦及家屬正確的擠奶方法，樹(shù)立母乳喂養(yǎng)的信心。6、囑進(jìn)食低鹽、高蛋白、富含維生素高熱量飲食，保證充足的睡眠，保證乳汁的分泌；7、注意母親需保持心情愉快。第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。

通過(guò)以上護(hù)理措施的實(shí)施，該病人術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，乳汁通暢，皮膚瘙癢癥狀消失，于手術(shù)后第五日順利出院。第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。

出院指導(dǎo)

1、注意休息，睡眠時(shí)間要充足，試著與寶寶的休息時(shí)間同步。2、飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃些肉、魚(yú)、蛋、奶、豆制品、新鮮蔬菜及時(shí)令水果。為保證乳汁的分泌充足，哺乳期母親宜多食帶湯的燉菜，如燉母雞湯、排骨湯、牛肉湯、豬蹄湯等，少量的甜米酒也可促進(jìn)乳汁分泌，產(chǎn)婦宜少食煎、炸食品及涼拌菜和冷葷。第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。3、產(chǎn)后分泌惡露與月經(jīng)相似，前3～4日量較多，而且?guī)в猩倭垦獕K，開(kāi)始成鮮紅色，之后轉(zhuǎn)成淡紅色至白色，為時(shí)42天左右，正常的惡露有血腥味，但無(wú)臭味，如果血