妊高癥護(hù)理查房

背景妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，也是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。妊娠期高血壓疾病現(xiàn)在在病房已經(jīng)很普遍，所以對(duì)于做好妊娠期高血壓疾病的護(hù)理，積極防治妊娠期高血壓疾病尤為重要。也是高危妊娠管理中的重要任務(wù)。第一頁(yè)，共31頁(yè)。查房目的掌握妊娠高血壓疾病的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)及治療方法。掌握降壓藥物Mgso4的正確應(yīng)用。為妊高癥患者制定護(hù)理計(jì)劃，提供個(gè)案護(hù)理。第二頁(yè)，共31頁(yè)。病例匯報(bào)第三頁(yè)，共31頁(yè)。匯報(bào)流程1、主訴及現(xiàn)病史2、既往史、月經(jīng)史及婚育史3、體格檢查4、產(chǎn)科檢查及初步診斷5、病程6、護(hù)理診斷及護(hù)理措施第四頁(yè)，共31頁(yè)。一、主訴及現(xiàn)病史主訴：停經(jīng)7+月，頭痛1天?，F(xiàn)病史：患者，女，37歲。末次月經(jīng)：2016年1月1日，預(yù)產(chǎn)期：2016年10月8日因“停經(jīng)7個(gè)月，頭痛1天”收住入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，自然受孕，1+月出現(xiàn)妊娠反應(yīng)，4+月出現(xiàn)胎動(dòng)。第五頁(yè)，共31頁(yè)。二、既往史、月經(jīng)史及婚育史等既往史：既往體健，否認(rèn)重大臟器系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、輸血史。月經(jīng)史：14歲，7天/30天，經(jīng)期規(guī)則，量中，無(wú)痛經(jīng)?；橛罚阂鸦椋?（足月產(chǎn)）-0（早產(chǎn))-2(流產(chǎn)）-1（現(xiàn)存子女?dāng)?shù)）。G5P2A0L1過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏。家族史：否認(rèn)高血壓，糖尿病家族史，否認(rèn)傳染病家族史，否認(rèn)腫瘤家族史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)家族遺傳性疾病史。第六頁(yè)，共31頁(yè)。三、體格檢查T(mén)37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP180/110mmHg。一般情況：神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。第七頁(yè)，共31頁(yè)。四、婦科檢查及初步診斷宮高：28cm，腹圍98cm，髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，出口橫徑9cm，骶恥外徑19cm。2016-7-14胎兒彩超：雙頂徑74mm，股骨長(zhǎng)50mm，羊水指數(shù)175mm。初步診斷：1、重度子癇前期（29周妊娠G5P2L1）

2、妊娠合并子宮瘢痕

3、具有異位妊娠史妊娠監(jiān)督第八頁(yè)，共31頁(yè)。五、病程患病因“停經(jīng)7+月，頭痛1天”于2016.7.23收入院，入院后遵醫(yī)囑給與降壓、促胎肺成熟、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧等治療，通知病重?；颊哂?016.7.27行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，新生兒轉(zhuǎn)新生兒科繼續(xù)治療。手術(shù)6小時(shí)后，遵醫(yī)囑Q4血壓，口服藥降壓，預(yù)防血栓治療。于xx出院第九頁(yè)，共31頁(yè)。護(hù)理查體第十頁(yè)，共31頁(yè)。妊娠高血壓疾病知識(shí)回顧第十一頁(yè)，共31頁(yè)?；仡櫥A(chǔ)知識(shí)妊娠高血壓疾病是妊娠于血壓增高并存的一種疾病，發(fā)生率約為5%-12%。主要包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠1、高危因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕婦年齡≥40歲，子癇前期病史，高血壓、慢性腎炎、糖尿病，初次產(chǎn)檢時(shí)BMI≥35kg/m2，子癇前期家族史，多胎妊娠，妊娠間隔時(shí)間≥10年以及孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥mmHg等都與該病發(fā)生密切相關(guān)。2、病因不明第十二頁(yè)，共31頁(yè)。病因病因?qū)W說(shuō)1.子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足2.炎癥免疫過(guò)度激活3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4.遺傳因素5.營(yíng)養(yǎng)缺乏6.胰島素抵抗第十三頁(yè)，共31頁(yè)。病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小動(dòng)脈及毛細(xì)血管缺氧腎小球?yàn)V過(guò)率降低水腫血漿膠體滲透壓降低蛋白尿胎盤(pán)，腦，心臟，肝臟第十四頁(yè)，共31頁(yè)。分類(lèi)分為：妊娠期高血壓，子癇前期，子癇，慢性高血壓并發(fā)子癇前期，妊娠合并慢性高血壓妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，并與產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；病人可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期：輕度，妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）；可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。重度，BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（++）；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇：抽搐或伴昏迷第十五頁(yè)，共31頁(yè)。妊娠高血壓疾病處理原則鎮(zhèn)靜解痙降壓利尿適時(shí)終止妊娠第十六頁(yè)，共31頁(yè)。Mgso4的應(yīng)用運(yùn)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：1、膝腱反射存在2、呼吸≥16次/分3、尿量≥17ml/h或400ml/24h4、備有10%葡萄糖酸鈣第十七頁(yè)，共31頁(yè)。護(hù)理診斷產(chǎn)前產(chǎn)后第十八頁(yè)，共31頁(yè)。一、產(chǎn)前護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥

子癇、胎盤(pán)剝離2.有窒息或受傷的危險(xiǎn)：與抽搐有關(guān)3.體液過(guò)多：水腫：與下腔靜脈受增大的子宮壓迫，使血液回流受阻或營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識(shí)5.焦慮：對(duì)環(huán)境不熟悉，擔(dān)心疾病對(duì)母嬰造成不良影響有關(guān)。第十九頁(yè)，共31頁(yè)。潛在并發(fā)癥—子癇

目標(biāo)：住院期間血壓控制并維持穩(wěn)定，不出現(xiàn)抽搐

措施：1.積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)地應(yīng)用解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物。2.密切觀察生命體征的變化及患者主訴，如頭痛、眼花、惡心、嘔吐等。3.盡量安排病人住單間、光線稍暗的病室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲、光刺激，限制親友的控視。4.治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對(duì)集中，以減少對(duì)病人的干擾。5.為防受傷，必須專(zhuān)人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，備好急救用物，如壓舌板、開(kāi)口器、吸痰器、氣管切開(kāi)包、氧氣等。6.完善術(shù)前準(zhǔn)備，為終止妊娠做好準(zhǔn)備。評(píng)價(jià)：患者血壓得到控制，未出現(xiàn)抽搐。

第二十頁(yè)，共31頁(yè)。胎兒受傷危險(xiǎn)的護(hù)理措施

目標(biāo)：孕婦能自我監(jiān)測(cè)胎兒，如有異常及時(shí)匯報(bào)處理1.患者左側(cè)臥位，緩解胎兒窘迫。2.胎心監(jiān)測(cè)，聽(tīng)胎心每天三次，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，教會(huì)孕婦自測(cè)胎動(dòng)。3.指導(dǎo)孕婦如出現(xiàn)陰道流血，腹痛及時(shí)匯報(bào)。4.指導(dǎo)孕婦多臥床休息，減少活動(dòng)，保持心情愉快。評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)胎兒窘迫。第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。體液過(guò)多的預(yù)防措施

目標(biāo)：未出現(xiàn)水腫1.密切觀察病情及水腫程度.2.指導(dǎo)產(chǎn)婦高維生素飲食，補(bǔ)充鐵，鈣劑，適當(dāng)限制食鹽的攝入。3.測(cè)體重，注意有無(wú)隱性水腫4.計(jì)出入量。評(píng)價(jià)：孕婦未出現(xiàn)水腫。第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。知識(shí)缺乏的護(hù)理措施

目標(biāo)：接受疾病，配合治療1.告知患者此病可能引起的原因及相關(guān)癥狀及發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，讓患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)有所認(rèn)識(shí)，有不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。2.告知患者保持臥床休息的必要性，引起患者及家屬的重視。3.向患者及家屬講解所用藥物的名稱(chēng)、用途及不良反應(yīng)。4.囑孕婦精神放松，心情愉快，評(píng)估孕婦的心理狀態(tài)，積極配合治療。評(píng)價(jià)：孕婦了解疾病，配合治療。第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。有外傷的危險(xiǎn)目標(biāo)：孕婦未發(fā)生外傷1.解釋可能發(fā)生意外的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施2.加強(qiáng)安全指導(dǎo)，入廁有人陪同。3.改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢.4.發(fā)生抽搐時(shí)，專(zhuān)人護(hù)理，加用床檔。5.用包裹紗布的壓舌板置于上下牙之間，防止咬傷。6.監(jiān)測(cè)生命體征，詢(xún)問(wèn)有無(wú)頭痛，眼花等癥狀。評(píng)價(jià)：未發(fā)生外傷。第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。焦慮的護(hù)理措施

目標(biāo):能描述自己的焦慮，并主訴舒適感增加。1.理解同情孕婦的感受，耐心傾聽(tīng)。2.創(chuàng)造安靜，無(wú)刺激的環(huán)境，避免過(guò)多親友的探視。3.介紹有孕婦有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，介紹環(huán)境，減少陌生感。4.對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心。5.在治療過(guò)程中，給予孕婦適當(dāng)?shù)男畔ⅲ喝绮∏榈玫娇刂疲獕悍€(wěn)定，胎心正常等，增加信任感。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦主訴心理舒適度增加。第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。二、產(chǎn)后護(hù)理診斷1.疼痛:與手術(shù)切口有關(guān)2.自理能力缺陷：與手術(shù)引起疼痛，術(shù)后輸液有關(guān)3.母乳喂養(yǎng)失效：與新生兒轉(zhuǎn)科有關(guān)4.焦慮：與擔(dān)心自己與新生兒預(yù)后有關(guān)5.便秘：與術(shù)后活動(dòng)量少有關(guān)6.潛在并發(fā)癥_感染第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。疼痛的護(hù)理措施目標(biāo)：能忍受疼痛1.采取舒適臥位2.及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力3.傾聽(tīng)音樂(lè)、談話轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力。4.必要時(shí)給予止痛藥5.教會(huì)病人有效咳嗽，咳嗽時(shí)輕按傷口評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦的疼痛得到一定的緩解。第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。自理能力缺陷的護(hù)理措施目標(biāo)：產(chǎn)婦適應(yīng)不能自理的狀態(tài)，需要得到滿(mǎn)足措施：1.協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食，洗漱，更換會(huì)陰墊，保持床單整潔舒適。2.將呼叫器及生活用品放在可及之處。3.密切觀察傷口有無(wú)滲血及陰道流血情況，保持輸液管導(dǎo)尿管的通暢。4.協(xié)助產(chǎn)婦翻身或側(cè)臥.鼓勵(lì)早下床活動(dòng)。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦的需要得到滿(mǎn)足。第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。母乳喂養(yǎng)無(wú)效的護(hù)理措施目標(biāo)：產(chǎn)婦知道如何擠奶1.做好健康宣教，讓產(chǎn)婦及家屬掌握母乳喂養(yǎng)的重要性。2.教會(huì)產(chǎn)婦如何背奶。3教會(huì)產(chǎn)婦如何擠奶，促進(jìn)乳腺管通暢，刺激泌乳。4.樹(shù)立產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心，有助于母乳喂養(yǎng)的成功。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦知道如何擠奶。第二十九頁(yè)，共31頁(yè)。便秘的護(hù)理措施目標(biāo)：正常排