精神科的倫理問題

精神科的倫理問題第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)意識的增強和臨床安全性問題日益突出，醫(yī)學(xué)倫理問題越來越受到關(guān)注與重視。精神科臨床服務(wù)面臨比其他臨床科室更多倫理問題,雖然國際國內(nèi)在精神衛(wèi)生相關(guān)的法律與倫理規(guī)范方面形成了一些共識。但只是零星涉及,在臨床實踐中遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日與精神科有關(guān)的倫理學(xué)規(guī)范1977年，第六屆世界精神病學(xué)大會——《夏威夷宣言》1983年，聯(lián)合國人權(quán)委員會，關(guān)于精神障礙患者知情同意問題1989，《盧克爾索宣言》1991，聯(lián)合國75次全體會議，《保護(hù)精神疾病患者和改善精神保健的原則》--盡一切努力避免非自愿入院，除非達(dá)到非自愿入院的標(biāo)準(zhǔn)1996年，世界精神病協(xié)會WPA《馬德里宣言》及其補充第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神疾病的特殊性，決定了精神科倫理問題的特殊性。如:非自愿住院、治療，強制隔離約束，在特定環(huán)境下不經(jīng)商量和允許翻看其信件檢查其物品等，曾被醫(yī)患乃至公眾視為“常態(tài)”但隨著醫(yī)患關(guān)系模式的轉(zhuǎn)變，精神衛(wèi)生服務(wù)的革命性進(jìn)步，精神衛(wèi)生立法的推進(jìn)，這些“習(xí)以為?！遍_始受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，甚至是“顛覆”，社會、公眾、患方對精神衛(wèi)生工作者也提出了更高的倫理要求。

第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日醫(yī)學(xué)倫理需遵循的基本原則——從研究到實踐領(lǐng)域不傷害/有利原則——首先考慮——以病人為本尊重原則：尊重病人的生命、人格、自主、平等醫(yī)療權(quán)、生命價值等公正原則——人際交往和衛(wèi)生資源分配自主原則——有知情同意能力的病人，自主、理性的選擇診療決策。第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神科倫理問題的特點第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、錯綜復(fù)雜的關(guān)系病人診療醫(yī)生公安機關(guān)護(hù)士鑒定醫(yī)生胎兒家屬/監(jiān)護(hù)人第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、法律和倫理問題在精神科交叉、混合法律和倫理都是行為“應(yīng)該如何”的規(guī)范法律是權(quán)力性規(guī)范，而倫理是非權(quán)力性規(guī)范倫理的概念更模糊，層次更多，操作更難，如：知情同意的問題，醫(yī)學(xué)實踐中的倫理難題等。第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、患者權(quán)利的絕對性和能力的相對性的矛盾精神病人的權(quán)利的實現(xiàn)受其能力的限制有很多障礙患者的監(jiān)護(hù)和代理決定是否真正能代表患者意愿從倫理學(xué)角度講，代理人做出的代理決定應(yīng)當(dāng)是“缺乏行為能力的患者在有行為能力的情況下可能做出的決定”，不排除有違背當(dāng)事人利益的情況。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日非自愿入院與患者的自主權(quán)的倫理沖突知情同意的難度治療途徑的特殊和對患者的可能的傷害隱私保密的重要心理咨詢中的倫理問題精神藥物臨床試驗中的倫理問題對病人尊重的絕對必要慎獨的真正體現(xiàn)四、融于臨床、教學(xué)、科研的各個過程中第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神科常涉及的倫理問題第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

精神科病人入院方式涉及的倫理問題第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日近來接連見諸于報端的關(guān)于“被精神病”的報道，使精神病人非自愿入院問題再度引發(fā)社會的廣泛關(guān)注和爭議，其中不乏疑惑、不解和質(zhì)疑聲，更有17位包括律師、大學(xué)教授、社會工作者等在內(nèi)的業(yè)外人士，于2010年9月聯(lián)名向在北京召開的“世界精神病學(xué)協(xié)會國際大會暨中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會學(xué)術(shù)年會”提出了“精神病人非自愿住院及治療，醫(yī)院應(yīng)對精神病患者負(fù)責(zé)，還是對付款人或送治人負(fù)責(zé)？”的質(zhì)疑，并發(fā)出呼吁要求“填補中國精神科醫(yī)師職業(yè)倫理空白，消除精神病學(xué)被濫用現(xiàn)象”。第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日我國的精神衛(wèi)生立法在歷經(jīng)了長達(dá)26年16次易稿后，終于有了突破，國務(wù)院法制辦2011年6月公布了《精神衛(wèi)生法(草案)》，在全國范圍內(nèi)公開征集意見。從反響看，非自愿入院問題仍是公眾關(guān)注的焦點之一，參與精神衛(wèi)生立法工作的專家也表示，立法工作之所以漫長艱難，精神病人的非自愿住院治療問題是遇到的重大難點之一。第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神病人非自愿入院涉及的倫理紛爭由來已久，涉及的倫理問題頗為復(fù)雜，這主要是由于精神病人大多缺乏自知力的特殊性所決定的。聯(lián)合國1991年75次會議通過的<保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則>規(guī)定了精神疾病患者的自愿入院原則,要求盡量避免非自愿入院。絕大多數(shù)國家包括我國也是在遵循這一原則，但不同國情、不同文化背景、不同硬件條件下.自愿入院率有較大差別。比如美國對非自愿入院一般都需法庭聽證程序[1],其自愿入院比例達(dá)到住院人數(shù)的73%;日本則實施較為完善的保護(hù)人制度,其自愿入院率達(dá)到76.7%.而我國潘忠德等[2]對17家精神衛(wèi)生機構(gòu)的調(diào)查顯示,我國的自愿入院比例不到10%.第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日目前我國的現(xiàn)狀是：精神病人非自愿入院率與其他國家比明顯偏高,行業(yè)內(nèi)外對精神疾病的認(rèn)知存在著明顯不對等現(xiàn)象，我國的精神衛(wèi)生法尚未正式出臺，非自愿入院還缺乏權(quán)威性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于上述原因，精神病人的非自愿入院問題容易引發(fā)倫理、法律糾紛.所以，對精神病人的非自愿入院問題必須引起我們的高度重視。第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神障礙患者治療實行自愿原則平衡以下三方面利益:患者的基本人權(quán)公共安全患者的治療需要

第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日歷史發(fā)展形成了兩種非自愿入院模式:美國模式英國模式強調(diào)危險性標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)治療需要標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)正當(dāng)性程序強調(diào)恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理強調(diào)警察權(quán)利強調(diào)監(jiān)護(hù)人/醫(yī)生權(quán)利第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日中國的非自愿住院形式

第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日大多數(shù)精神疾病患者具有對影響其生活的重要事件做出正確選擇和決定的能力，只有少數(shù)病情嚴(yán)重的患者這種能力可能受損。各國法律對此都有相應(yīng)的規(guī)定，目的是平衡或保護(hù)患者的基本權(quán)益，即“用最有利于患者的方式來處理其個人的事務(wù)”。這類制度在非自愿入院等與醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)的實踐中運用得最為普遍。

第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、精神科診斷中的倫理問題第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神疾病診斷的法律規(guī)定按照國家或國際現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)由具備資質(zhì)的?？漆t(yī)師（有資格的機構(gòu)）作出應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核，有異議時進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或會診第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神科診斷中的倫理問題醫(yī)生的診斷應(yīng)獨立，公正，免受干擾……對僅由家屬來院描述癥狀的案例——其中如果有惡意的或家屬強烈要求入院——診斷與接收入院可能存在倫理問題醫(yī)生個人對某種診斷的傾向性不同文化在診斷上的傾向性（黎程正家等，中國和英國精神科醫(yī)生對兒童多動行為癥狀的評估比較，中國心理衛(wèi)生，2002，16（12）：828-830）第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、精神科知情同意涉及的倫理問題第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神科知情同意涉及的倫理問題知情同意原則是倫理學(xué)的最基本的原則需要告知的內(nèi)容與其他臨床科無本質(zhì)的區(qū)別精神科患者的知情同意能力？——醫(yī)生在履行告知義務(wù)時，患者的理解能力，能理解到什么程度？決定如何告知。精神病人的知情同意是否有效？第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日知情同意在精神科的特殊性知情同意本意是針對完全行為能力的患者。既是法律概念，更是倫理概念。倫理層面的知情同意層次性更多，操作更難精神科患者的代理知情同意問題——是否真正代表病人意愿第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日知情同意判斷標(biāo)準(zhǔn)需要在醫(yī)學(xué)、法律和倫理等領(lǐng)域溝通；但也受文化和行為取向影響；疾病的輕重不同；不同的疾病、疾病的不同階段，知情同意能力都不同——完全-部分-沒有。知情同意的中間狀態(tài)，如何實現(xiàn)對部分能力的決定權(quán)利？第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日知情同意在精神科的特殊性需要告知的內(nèi)容與其他臨床科室雖然沒有本質(zhì)區(qū)別，但“同意”方面則有很大區(qū)別。家屬代理“知情同意”——只能在病人無判斷和決定能力，其行為能力受損時，才由監(jiān)護(hù)人代理行使“知情同意”權(quán)。隨著患者的恢復(fù)，或加重，知情同意權(quán)的限度將可能發(fā)生變化。核心與宗旨不變——保護(hù)精神病患者的權(quán)益第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日患者和/或監(jiān)護(hù)人應(yīng)被告知:病情、措施和風(fēng)險風(fēng)險告知是做的最不到位的第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日知情同意的形式和實質(zhì)知情同意，是一個過程。知情同意書表明醫(yī)生和患者（家屬）之間進(jìn)行過知情同意的程序。知情同意書可以很完美，不漏掉治療的可能危險或藥物不良反應(yīng)。但知情同意的實質(zhì)是：客觀告知患者(監(jiān)護(hù)人)診治的內(nèi)容（沒有或盡量避免自己個人的傾向性）;患者(監(jiān)護(hù)人)有能力理解所告知內(nèi)容;表示患者(監(jiān)護(hù)人)理解該內(nèi)容（可能達(dá)到的效果、選擇的治療方法、治療可能引起的危險和副作用），并對采取某措施表示自愿的同意或反對（沒有威脅及不當(dāng)?shù)囊T）。第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日四、精神病人約束與隔離的倫理問題第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神病人約束與隔離的倫理問題由具備資質(zhì)的?？漆t(yī)師醫(yī)囑決定知情同意，風(fēng)險告知目的是避免可能對自身或他人的傷害按照操作規(guī)范執(zhí)行禁止利用約束或隔離懲罰患者第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日五、精神科醫(yī)療過程中的隱私與保密第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神科的隱私與保密任何患者都有隱私權(quán)。精神科患者隱私權(quán)的行使有時需要代理人、監(jiān)護(hù)人的幫助。除外下面四種情況：患者有可能實施危害他人或者危害社會的行為時患者有可能實施危害自身的行為時。擔(dān)任高度責(zé)任性工作的患者（如公交車駕駛員、民航領(lǐng)航員等），因精神癥狀的影響而表現(xiàn)出明顯的對事物的判斷和控制能力受損時。司法部門取證時。第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神科的隱私與保密不得對精神障礙者進(jìn)行錄音、錄象、攝影或者播放視聽資料,除非取得本人或醫(yī)療看護(hù)人書面同意因?qū)W術(shù)交流等需要公開患者病情資料時，應(yīng)當(dāng)隱去能識別該患者身份的資料教學(xué)實習(xí)中，應(yīng)教育學(xué)生關(guān)愛和不歧視第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日六、精神疾病治療的倫理問題第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日考慮到精神科治療有諸多不確定性，法律、倫理上一般要求“積極、適當(dāng)?shù)摹敝委煟@在有些國家又被稱作“合理的治療。“合理”或者“適當(dāng)”的標(biāo)準(zhǔn)需要有關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定。權(quán)威學(xué)術(shù)著作、刊物——循證指南藥品說明書等第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神科藥物治療的倫理問題在開始用藥前應(yīng)作詳盡的臨床資料收集（包括精神檢查、各種相應(yīng)的實驗室檢查、既往及目前的用藥紀(jì)錄、其他疾病病史及治療經(jīng)過等）。診斷問題足夠的知情同意所需的信息。所有治療方案均需仔細(xì)記錄備案，特別是在藥物更換、調(diào)整或重新應(yīng)用時更需要在記錄中說明理由。

第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神科藥物治療的倫理問題藥物治療過程中應(yīng)當(dāng)隨訪觀察病情變化、監(jiān)測病人的用藥反應(yīng)。若用抗精神病藥，則最需注意監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，因為病人可能出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙等不可逆的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日ECT治療的倫理問題許多國家對臨床使用電抽搐治療（ECT）都有大量的非強制性標(biāo)準(zhǔn)，包括適應(yīng)證與禁忌證，且通常會對有關(guān)ECT的會診、病史回顧、療前和療中必需的醫(yī)療程序、治療頻段的調(diào)整以及特殊的紀(jì)錄保存要求等方面作規(guī)定。一般來說，ECT被視作是一種特殊的精神科治療手段，醫(yī)院通常應(yīng)當(dāng)提供書面知情同意。

第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日ECT治療的倫理問題有關(guān)ECT知情同意內(nèi)容的要求在世界各地差異很大，一般情況下不許通過暗示來獲得知情同意，但在發(fā)生真正緊急的情況（如患者有嚴(yán)重的消極行為）時允許暗示來獲取知情同意。

第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日ECT治療的倫理問題我國目前雖然還沒有統(tǒng)一的強制性要求，但為了減少不必要的醫(yī)患糾紛，臨床工作中還是要取得患者或者代理人的書面知情同意。而且從實踐上講，告知時還需要讓患方明確，同意ECT就意味著同意醫(yī)方采取的一系列其他必要措施如約束隔離等，可能的意外等也應(yīng)向患方交代清楚。這對醫(yī)務(wù)人員其實是一種保護(hù)。第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日七、精神藥物研究中的倫理問題

——科研倫理第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神藥物研究中的倫理問題國際國內(nèi)比較新的領(lǐng)域知情同意的復(fù)雜性——受試者本人、家屬、病人病情穩(wěn)定與否等因素研究要求受試者本人的同意。對于精神病的治療藥物，本人和家屬。實驗設(shè)計中安慰劑對照的倫理問題醫(yī)生面臨的利益沖突和意識診斷、癥狀和功能測量，有效性的標(biāo)準(zhǔn)和副反應(yīng)描述等主觀性強，經(jīng)驗成分多，為假陽性提供了可能。第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日人體試驗的道德原則維護(hù)受試者利益原則：必須堅持安全第一原則特殊受試者有特殊要求科學(xué)性原則試驗對照原則——隨機、安慰劑、雙盲安慰劑對照一定嚴(yán)格限制在不損傷患者利益范圍內(nèi)，即病情較穩(wěn)定，相當(dāng)時間內(nèi)不會發(fā)生危險，不延誤治療時機，不致帶來不良后果。有利于醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展的原則知情同意原則——完全知情自主有效同意，在沒有任何欺騙和壓力的情況下第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神藥物研究中的倫理問題判斷參與研究者有無做決定的能力四個方面:(1)受試者能否正確地理解相關(guān)信息(2)能否明了自己的狀況(3)能否理性分析參與研究的后果(4)能否正確表達(dá)自己的決定。第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神藥物研究中的倫理問題理論上講,精神疾病患者往往有注意力、記憶力、自知力和思維能力的損害,正確理解信息的能力和正確判斷自己狀況的能力受損能力損害的程度與知情同意的關(guān)系如何,醫(yī)學(xué)難以確定一個固定的分界點來確定能力對知情同意的影響，倫理學(xué)更難操作第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日八、其他第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日患者其他權(quán)利的保護(hù)——避免侵權(quán)糾紛精神障礙者還享有如下權(quán)利通訊會見親戚朋友處理私人財物保守個人隱私需要限制上述權(quán)利時應(yīng)告知并予記錄第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日醫(yī)患溝通-----醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要內(nèi)容

溝通不良是醫(yī)患糾紛發(fā)生的重要原因統(tǒng)計資料顯示，有80%的醫(yī)患糾紛是由于溝通不到位引起的。醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本技能，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》提出：“所有醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)”。希波克拉底說：世界上兩種東西能夠治病，一是對癥的藥物，二是良好的語言。醫(yī)生有三個法寶：藥物語言手術(shù)刀第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日安全問題與醫(yī)患糾紛精神科住院患者發(fā)生安全事故是最容易導(dǎo)致倫理和法律糾紛的問題，據(jù)美國的統(tǒng)計，在“可以預(yù)防的藥物不良反應(yīng)”、“約束與隔離使用不當(dāng)”、以及“患者自殺”三方面產(chǎn)生的賠償金額就占了精神科醫(yī)療糾紛賠償總額的70%。防范住院患者的安全問題已經(jīng)成為各國依法保護(hù)醫(yī)患雙方利益的極為重要的措施。第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日重在預(yù)防，防范意外，保護(hù)病人預(yù)見性，制度性，規(guī)范性預(yù)防精神科病房的意外發(fā)生。恪守慎獨。值班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按時巡視病房，嚴(yán)守履行崗位職責(zé)。若沒能及時發(fā)現(xiàn)自縊病人致其死亡，或因失職造成