快速康復(fù)過程中護(hù)理質(zhì)量控制

目錄CONTENTS1快速康復(fù)外科理念介紹2快速康復(fù)過程中護(hù)理質(zhì)量控制3臨床護(hù)理路徑與快速康復(fù)的整合第一頁，共31頁?？焖倏祻?fù)外科理念（ERAS)產(chǎn)生背景20世紀(jì)90年代，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）.這種支付方式迫使醫(yī)院降低運營成本，提高治療效率，防止病人長期住院美國的外科醫(yī)生從促進(jìn)患者康復(fù)的角度出發(fā)，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少限制性治療措施，促進(jìn)了術(shù)后胃腸心肺等重要器官功能的恢復(fù)，從而大大縮短了術(shù)后康復(fù)期，實現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費用的降低，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有增加參考文獻(xiàn)：劉克軍.論美國醫(yī)療保障制度及其對中國的啟示.中國衛(wèi)生資源，2006,9(2):81-83

邱家學(xué),劉麗娜.淺談美國醫(yī)療費用的控制及其對我國的借鑒作用.西部藥學(xué),2007,4(1):7-9第二頁，共31頁?？焖倏祻?fù)外科理念（ERAS)快速康復(fù)理念首次應(yīng)用于——冠脈搭橋手術(shù)參考文獻(xiàn)：DimitrisJ.Nikas,JennyE.Freeman,ArnoldR.Luterman,etal.Useofanationaldatabasetoassessperioperativerisk,morbidity,mortality,andcostsavingsincoronaryarterybypassgrafting.SouthernMedicalJournal,1996,89(11):1074-1077第三頁，共31頁。丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授第四頁，共31頁。

快速康復(fù)外科理念(ERAS)

Enhanced

Recovery

After

Surgery（ERAS)概念：采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激目的：減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù)縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用第五頁，共31頁。快速通道麻醉（FTA）微創(chuàng)技術(shù)（MIS）最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)強有力的術(shù)后護(hù)理ERAS的主要措施參考文獻(xiàn)：江志偉，李寧，黎介壽．快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］．實用外科雜志，2007，27(2):131－133．第六頁，共31頁。

圍手術(shù)期處理對術(shù)后康復(fù)速度影響更大早期心理干預(yù)早期恢復(fù)正常飲食早期活動充分止痛早期拔除導(dǎo)管控制輸液第七頁，共31頁。術(shù)后控制輸液術(shù)前取消飲食限制術(shù)前2小時的熱飲術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管不常規(guī)放置引流管或其他導(dǎo)管、并早期拔除術(shù)后6h的腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后4h的床上活動及各種導(dǎo)管的提前拔除出院標(biāo)準(zhǔn)的改變參考文獻(xiàn)：江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義.中國實用外科雜志2007.27(2),131-132

李英，姜曙娟，秦林芬，等．快速康復(fù)外科理念在食管癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用．護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(24):24-26．第八頁，共31頁。目錄CONTENTS2快速康復(fù)過程中護(hù)理質(zhì)量控制第九頁，共31頁?？焖倏祻?fù)過程中護(hù)理質(zhì)量控制健康教育的早期介入制訂計劃表（確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)）康復(fù)過程中重要內(nèi)容的評價出院標(biāo)準(zhǔn)的制定第十頁，共31頁。健康教育的早期介入

入院開始就對患者進(jìn)行健康教育制定快速康復(fù)計劃與患者及家屬進(jìn)行充分溝通

詳細(xì)講解康復(fù)各階段可能的時間（如術(shù)后6h的腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)

后第二日下床活動、術(shù)后第5-7天進(jìn)食及可能提前出院的建議等）患者及家屬參與快速康復(fù)計劃的制定制作多種針對不同人群的健康宣教資料健康教育宜早期、全面、深入、具體目的：通過早期充分的教育達(dá)到患者及家屬對于快速康復(fù)理念的認(rèn)同第十一頁，共31頁。

多媒體教材在快速康復(fù)外科健康宣教中的應(yīng)用王玉珍王漢平，多媒體教材在快速康復(fù)外科結(jié)直腸癌患者健康教育中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實踐與研究，2011，8（22）126-127.多媒體教材能彌補老年、小兒患者生理、心理上的缺陷多媒體教材是以O(shè)rem自理理論為指導(dǎo)，強調(diào)自我護(hù)理及調(diào)動個人的主觀能動性、與快速康復(fù)早期活動理念相一致第十二頁，共31頁。制定快速康復(fù)計劃結(jié)合臨床資料制定出最適合的個體化的快速康復(fù)計劃

參考文獻(xiàn)：王天佑.快速康復(fù)外科理念與胸外科.中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(1),3-4√√√√√√術(shù)前充分的功能鍛煉、營養(yǎng)補充術(shù)后6h的鼻飼飲食術(shù)后第一天床上活動、拔除尿管等第十三頁，共31頁。快速康復(fù)過程中重要內(nèi)容的評價

止痛效果的評價導(dǎo)管使用的評價

康復(fù)期運動的評價飲食的評價過程的把握才是快速康復(fù)的保障第十四頁，共31頁。

止痛效果的評價充分止痛的重要性：是快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié),也是有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提,是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法。術(shù)后每日應(yīng)進(jìn)行疼痛的評估。第十五頁，共31頁。

止痛效果的評價疼痛數(shù)字分級法(numericalratingscale,NRS)根據(jù)每次調(diào)藥后NRS疼痛評分,按照疼痛療效分為:

完全緩解(CR):治療后完全無痛,NRS0分

部分緩解(PR):疼痛較給藥前明顯減輕,NRS1~3分

輕度緩解(MR):疼痛較給藥前減輕,但NRS≥4分

無效(NR):與治療前比較無減輕第十六頁，共31頁。

止痛效果的評價常見止痛不充分的原因：止痛方法選擇不當(dāng)（有研究顯示：持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以幫助控制腸麻痹）止痛藥量不足患者對止痛藥依賴的擔(dān)憂導(dǎo)管影響活動方法及時間選擇不當(dāng)?shù)谑唔?，?1頁。

導(dǎo)管使用的評價快速康復(fù)中有關(guān)導(dǎo)管的理念：不常規(guī)使用胃腸減壓、不常規(guī)使用引流管、術(shù)后24小時不建議再使用導(dǎo)尿管、導(dǎo)管留置后也應(yīng)盡早拔除護(hù)士根據(jù)快速康復(fù)計劃每日進(jìn)行導(dǎo)管使用情況評價，導(dǎo)管是否可以拔除？使用是否有效？第十八頁，共31頁。

導(dǎo)管使用的評價傳統(tǒng)方法與快速康復(fù)拔除胃管標(biāo)準(zhǔn)對比：傳統(tǒng)拔除胃管標(biāo)準(zhǔn)：待胃腸功能完全恢復(fù)后(肛門排氣排便后)才可拔除鼻胃管,一般都在術(shù)后3—5d或更長快速康復(fù)外科不主張常規(guī)放置鼻胃管,除非術(shù)前有胃腸道梗阻。如果要放置鼻胃管，術(shù)后也應(yīng)盡早拔除(一般為1d),不必留置太久

參考文獻(xiàn)：江志偉。李寧。黎介壽?？焖倏祻?fù)外科的概念及臨床意義.中國實用外科雜志,2007,27(2),131-132第十九頁，共31頁。

導(dǎo)管使用的評價傳統(tǒng)方法與快速康復(fù)拔除導(dǎo)尿管標(biāo)準(zhǔn)對比：傳統(tǒng)留置、拔除尿管標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)放置導(dǎo)尿管、術(shù)后患者可自行下床排尿（且無前列腺肥大）后拔除尿管，一般為術(shù)后3-4天快速康復(fù)外科不主張常規(guī)放置導(dǎo)尿管,除非是低位直腸手術(shù)或耗時較長的大手術(shù)。放置導(dǎo)尿管者術(shù)后也應(yīng)盡早拔除,不宜留置太久，一般為術(shù)后第一天清晨拔除第二十頁，共31頁。

導(dǎo)管使用的評價影響導(dǎo)管如期拔除的因素：手術(shù)方式醫(yī)務(wù)人員的理念患者及家屬的意愿術(shù)后活動導(dǎo)管引流情況第二十一頁，共31頁。

康復(fù)期運動的評價術(shù)后早期下床活動是快速康復(fù)外科理念又一重要內(nèi)容。這一點在醫(yī)療界已經(jīng)達(dá)到共識國外有（Costill等）研究強調(diào)：生理劑量的活動對健康是有好處的，超過一定劑量的運動則可能是弊大于利目前尚沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化的早期運動方案根據(jù)個人特點，循序漸進(jìn)第二十二頁，共31頁。

康復(fù)期運動的評價每日運動量的制定：以不引起患者勞累、氣短為宜。先制定床上活動方案，再制定下床活動方案。運動過程中注意觀察患者病情變化，面色蒼白、大汗?；颊咦栽V心慌、氣短，心率超出基礎(chǔ)心率70%或下降20%，收縮壓超過180mmHg?；虻陀?00mmHg，脈搏血氧飽和度下降至90%以下時均應(yīng)終止運動，靜臥參考文獻(xiàn)：葉向紅江方正鄭桃花等，肢體功能鍛煉強度對外科ICU患者康復(fù)效果的影響.中華護(hù)理雜志.2014.49(2):143-146第二十三頁，共31頁。

康復(fù)期運動的評價影響術(shù)后運動的因素：是否充分止痛輸液影響手術(shù)方式及病情患者及家屬的認(rèn)識活動方法及時間選擇不當(dāng)（疼痛完全緩解及部分緩解時、餐后、治療前）第二十四頁，共31頁。

康復(fù)期飲食的評價傳統(tǒng)方法與快速康復(fù)飲食理念對比：已執(zhí)行數(shù)十年“為了防止吸入性肺炎,病人術(shù)前應(yīng)禁食”的常規(guī)異議：進(jìn)固體食物，6h后胃可排空，而液體更快,在2h內(nèi)即可排空快速康復(fù)外科理念：從術(shù)前開始不主張嚴(yán)格限制飲食。麻醉前6h禁固體食物，麻醉前2h禁清流質(zhì)飲食。術(shù)前2h可飲糖水300~500mL術(shù)后盡早地恢復(fù)正?？诜嬍呈且粋€重要的環(huán)節(jié)。術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食,這不是單純的經(jīng)腸補充營養(yǎng),而更重要的是促進(jìn)腸蠕動,維護(hù)腸黏膜功能。腹部、食管手術(shù)術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食時間可提前至術(shù)后6h參考文獻(xiàn)：黎介壽，營養(yǎng)與加速康復(fù)外科.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2007.14（2):66-65第二十五頁，共31頁。

康復(fù)期飲食的評價影響術(shù)后飲食的因素：醫(yī)務(wù)人員的理念患者及家屬的認(rèn)識胃管留置的影響腸麻痹、惡心、嘔吐控制情況是否充分止痛術(shù)后運動情況病情及手術(shù)方式家屬照顧程度易解決主要

術(shù)后注意監(jiān)測因胰島素抵抗引起的高血糖第二十六頁，共31頁。出院計劃及標(biāo)準(zhǔn)

快速康復(fù)的出院標(biāo)準(zhǔn)大致如下:

口服止痛藥控制疼痛良好

進(jìn)食固體飲食

無需靜脈補液

可自由活動

病人愿意并希望回家

定期的隨訪計劃建立再入院保障系統(tǒng)快速康復(fù)計劃的一個重要結(jié)果是縮短住院時間

但應(yīng)結(jié)合疾病、手術(shù)種類的不同，制定更為詳細(xì)的出院標(biāo)準(zhǔn)。第二十七頁，共31頁。臨床護(hù)理路徑與快速康復(fù)外科理念的整合臨床護(hù)理路徑的起源20世紀(jì)90年代，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）美國馬薩諸塞洲新英格蘭波士頓醫(yī)療中心的護(hù)士KarenZander和她的助手們運用護(hù)理程序和路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，并取得成功第二十八頁，共31頁。臨床護(hù)理路徑與快速康復(fù)外科理念的整合臨床護(hù)理路徑和快速康復(fù)外科理念相結(jié)合,并在臨床路徑的實施過程中體現(xiàn)出來,是對快速康復(fù)外科理念的最好詮釋時間護(hù)理內(nèi)容護(hù)士簽名入院第1-3天入院第一天與病人作好溝通，了解病人心理狀態(tài),介紹責(zé)任護(hù)士，主管醫(yī)生、病區(qū)環(huán)境、住院期間注意事項，必要的術(shù)前準(zhǔn)備(如插尿管,胃管)目的及意義,向家屬介紹病人疾病情況(可能發(fā)生病情重,病程長),重視發(fā)揮家屬維護(hù)病人最佳心境的作用,對不能前來照顧的家屬要保持密切的電話聯(lián)系,使病人以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。詳細(xì)告知各康復(fù)階段可能的時間。指導(dǎo)實施促進(jìn)康復(fù)的各種措施:呼吸功能鍛煉,如練習(xí)深呼吸,學(xué)習(xí)有效咳嗽,咳痰,吹氣球.術(shù)前戒酒煙兩周;練習(xí)床上小便;注意保持口腔衛(wèi)生;保持皮膚,頭發(fā),面部清潔?！豕膭钤缙跔I養(yǎng)管鼻飼,早期下床活動,早期進(jìn)食的建議及措施。告知可能提前出院,取得配合。術(shù)前一天飲食準(zhǔn)備,無消化道梗阻者,術(shù)前一天正常進(jìn)食,晚上進(jìn)流食500-800ml，術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)前2h可飲糖鹽水300-500ml，術(shù)前半小時上胃管，肌注陳托呂0.5mg，魯米那0.1mg。每日評估患者完成情況，若有不妥，及時調(diào)整。第4天遵醫(yī)囑給予術(shù)前抗生素。術(shù)中注意保暖,保持正常體溫,維持手術(shù)室室溫在20-25℃。必要時留置尿管。第5天術(shù)畢返回病房，準(zhǔn)備好各種儀器設(shè)備，接受術(shù)畢返回病房的病人。a安置病人于平臥位；b吸氧，接心電監(jiān)護(hù)儀,必要時吸痰；c監(jiān)測生命體征；d檢查胸腔閉式引流管連接是否正確,通暢；e檢查,觀察并調(diào)整輸液或輸血速度；f檢查切口外敷料有無滲血，局部有無皮下氣腫；g檢查病人一般情況，包括神志意識，皮膚甲床粘膜有無紫紺，皮膚彈性度等?！跣g(shù)后6h營養(yǎng)管鼻飼

a鼻飼液加溫至41-44℃；b使用番瀉葉1-3天，每次量為100-200ml，以促進(jìn)胃蠕動清潔腸道；

c全麻清醒，生命體征穩(wěn)定后，可取半臥位，鼻飼500ml糖鹽20gtt/分，輸注溫度37℃，若無腹痛腹脹，則逐日遞增鼻飼液量。第6-15天術(shù)后第一天嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。準(zhǔn)確觀察并記錄胸腔閉式引流液的色量，使用三步階梯止痛法讓病人處于一種無痛的狀態(tài)中，以免開胸術(shù)后24-36h可能由于出血，疼痛，低血氧征，低血容量或心臟病的發(fā)作，引起的生命體征變化，早發(fā)現(xiàn),早處理?！跣g(shù)后第一天建議醫(yī)生合理使用各種引流管。a尿管：無前列腺增生，尿潴留患者，術(shù)后24h內(nèi)拔除；

b胸引管：每日引流量少于50ml,胸片無積液，手術(shù)中縫合技術(shù)過關(guān)，術(shù)后2-3天可拔除；c胃腸減壓管：胃腸功能恢復(fù)，無吻合口瘺，一般三天左右拔除；d十二指腸營養(yǎng)管：術(shù)后6h使用，10天后無吻合瘺時可拔除?！跣g(shù)后第二天生命體作穩(wěn)定后，撤除心電監(jiān)護(hù)儀，協(xié)助坐起3-4次，鼓勵深呼吸咳嗽，霧化吸入3次，正確叩背排痰，預(yù)防肺部病發(fā)癥。□術(shù)后加強心理護(hù)理，告之手術(shù)的成功，以及認(rèn)真配合我們的治療護(hù)理會加快康復(fù)速度.胸引管拔除后，鼓勵和協(xié)助病人早期床上活動及下床活動?！跣g(shù)后4-5天經(jīng)口進(jìn)食（溫開水-牛奶-半流食-普食）?！跣g(shù)后10天拔除十二指腸營養(yǎng)管。每日評估患者止痛效果，下床活動量，飲食量，以及導(dǎo)管是否可以

拔除。第16天（出院）□術(shù)后12天辦理出院，做好出院指導(dǎo)（飲食，休息及復(fù)診衛(wèi)生常識，必要時寫出文字說明交給病人)。

食管癌快速康復(fù)臨床路徑護(hù)理規(guī)范適用對象：第一診斷為食管癌行食管癌根治術(shù)患者姓名：性別：年齡：ID號：住院號：入院日期：出院日期：標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天第6-15天術(shù)后第一天嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。準(zhǔn)確觀察并記錄