慢性腎衰-四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科教案

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡(jiǎn)稱慢腎衰)緩慢進(jìn)行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD)。慢性腎功能衰竭概念第一頁(yè)，共96頁(yè)。流行病學(xué)第二頁(yè)，共96頁(yè)。流行病學(xué)第三頁(yè)，共96頁(yè)。流行病學(xué)USRDS,2003第四頁(yè)，共96頁(yè)。腎單位－腎臟的基本功能單位近端小管腎小球入球小動(dòng)脈遠(yuǎn)端小管集合管第五頁(yè)，共96頁(yè)。腎小球結(jié)構(gòu)詳圖-濾過(guò)膜(Filtrationmembrane)近端小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢Bowman氏囊第六頁(yè)，共96頁(yè)。腎臟生理功能

(Renalphysiologicalfunction)形成和排出尿液內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素第七頁(yè)，共96頁(yè)。CRF分期分期GFR下降率血肌酐臨床癥狀腎貯備能力下降期50％～80％正常無(wú)癥狀氮質(zhì)血癥期25％～50％<450μmol/L癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期10％～25％450~707μmol/L癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥期<10％>707μmol/L臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著第八頁(yè)，共96頁(yè)。CKD分期第九頁(yè)，共96頁(yè)。

任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。國(guó)外：糖尿病腎病多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國(guó)內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等VS.病因

Etiology第十頁(yè)，共96頁(yè)。CRF的病因

腫瘤（MM）

腎小球腎炎過(guò)敏性疾?。ㄟ^(guò)敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾?。ㄒ腋危┞阅I盂腎炎第十一頁(yè)，共96頁(yè)。第十二頁(yè)，共96頁(yè)。病理改變腎臟體積縮小腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化殘余小球代償肥大第十三頁(yè)，共96頁(yè)。病理(Pathology)第十四頁(yè)，共96頁(yè)。一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎單位破壞“健存”腎單位負(fù)荷代償增加腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)上皮細(xì)胞足突融合系膜、基質(zhì)增生腎小球肥大內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性↑蛋白尿↑腎小管間質(zhì)損傷病因腎臟硬化血管緊張素Ⅱ↑細(xì)胞外基質(zhì)↑細(xì)胞因子表達(dá)↑發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

“健存”腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)

第十五頁(yè)，共96頁(yè)。

二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等發(fā)病機(jī)制第十六頁(yè)，共96頁(yè)。大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白質(zhì)如生長(zhǎng)激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<500D胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機(jī)酸中分子：激素(如甲狀旁腺素等)正常代謝時(shí)產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽等尿毒癥毒素(Uremictoxin)第十七頁(yè)，共96頁(yè)。發(fā)病機(jī)制第十八頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)多器官系統(tǒng)損害表現(xiàn)第十九頁(yè)，共96頁(yè)。一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

(一)鈉、水平衡失調(diào)慢性腎衰竭

GRF↓濃縮稀釋功能↓鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過(guò)多（攝入過(guò)量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)體液?jiǎn)适?嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)第二十頁(yè)，共96頁(yè)。(二)鉀的平衡失調(diào)

A、高鉀血癥(hyperkalemia)

尿量<500ml/D應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫(kù)存血代謝性酸中毒B、低鉀血癥(hypokalemia)

臨床表現(xiàn)—電解質(zhì)紊亂第二十一頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂第二十二頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂第二十三頁(yè)，共96頁(yè)。(三)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂第二十四頁(yè)，共96頁(yè)。(四)磷和鈣的平衡

高磷血癥(Hyperphosphatemia)

低鈣血癥(Hypocalcemia)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Hyperparathyroidism)臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂第二十五頁(yè)，共96頁(yè)。第二十六頁(yè)，共96頁(yè)。PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動(dòng)員骨Ca入血促進(jìn)Ca吸收第二十七頁(yè)，共96頁(yè)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）第二十八頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢MVMVRCALADLAD冠狀動(dòng)脈鈣化第二十九頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢軟組織鈣化第三十頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢鈣化防御—指尖缺血壞死第三十一頁(yè)，共96頁(yè)。(五)高鎂血癥(hypermagnesemia)

腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥患者常無(wú)任何癥狀不宜使用含鎂的藥物臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂第三十二頁(yè)，共96頁(yè)。

二、各系統(tǒng)癥狀(Systemicsymptom)

(一)心血管系統(tǒng)（Cardiovascularsystem）

1．高血壓和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

Volumedependent

Renindependent臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)第三十三頁(yè)，共96頁(yè)。

水鈉潴留血容量增加外周血管阻力增加高血壓RAS系統(tǒng)活化降壓因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）胰島素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加內(nèi)源性哇巴因增加血管壁增厚傳入腎反射交感神經(jīng)系統(tǒng)活化內(nèi)皮素生成增加第三十四頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)第三十五頁(yè)，共96頁(yè)。2．心力衰竭（Heartfailure）鈉、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血壓(hypertension)

尿毒癥心肌病(uremicmyocardiopathy)貧血(anemia)臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)第三十六頁(yè)，共96頁(yè)。3．心包炎(pericarditis)心包積液多為血性心包壓塞

4．動(dòng)脈粥樣硬化(arterialatherosclerosis)

冠狀動(dòng)脈,腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)第三十七頁(yè)，共96頁(yè)。(二)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水腫(Pulmonaryedema)“尿毒癥肺炎”(uremicpneumonia)臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)第三十八頁(yè)，共96頁(yè)。(三)血液系統(tǒng)表現(xiàn)(hematologicManifestation)1．貧血腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少造血原料減少：鐵的攝入減少、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏失血或頻繁的抽血化驗(yàn)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制腎性貧血臨床表現(xiàn)—血液系統(tǒng)第三十九頁(yè)，共96頁(yè)。第四十頁(yè)，共96頁(yè)。2．出血傾向(hemorragictendency)

ClinicalmanifestationLaboratoryexam.Causes

3．白細(xì)胞異常(abnormalwhitebloodcells)

numberchemotaxisinfection臨床表現(xiàn)—血液系統(tǒng)第四十一頁(yè)，共96頁(yè)。(四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀1、精神改變(Psychiatry)2、神經(jīng)系統(tǒng)病變(Nurology)3、透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常臨床表現(xiàn)—神經(jīng)系統(tǒng)第四十二頁(yè)，共96頁(yè)。(五)胃腸道癥狀(gastrointestinalsymptom)Nausea,vomitingulcerhepatitisUrinetaste

臨床表現(xiàn)—消化系統(tǒng)第四十三頁(yè)，共96頁(yè)。(六)皮膚癥狀

pruritusuremicface臨床表現(xiàn)—皮膚第四十四頁(yè)，共96頁(yè)。第四十五頁(yè)，共96頁(yè)。(七)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥(Renalosteodystrophy)腎性骨病(Kidneybonedisease)尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱臨床表現(xiàn)—骨骼系統(tǒng)第四十六頁(yè)，共96頁(yè)。病名病因表現(xiàn)X-ray易患部位纖維囊性骨炎(osteofibrosis)PTH增加破骨細(xì)胞↑骨的膠原基質(zhì)代以纖維組織纖維囊性骨炎的表現(xiàn)末端指骨肋骨骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)脊柱骨盆股骨腎性骨硬化癥(osteosclerosis)發(fā)生機(jī)制未明骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多變粗互相融合骨硬化的特殊X線征象腰椎腎性骨軟化癥(osteomalacia)骨化三醇不足鋁中毒未鈣化骨組織過(guò)分堆積血鈣低，甲狀旁腺輕度增生骨軟化癥的表現(xiàn)脊柱骨盆腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病第四十七頁(yè)，共96頁(yè)。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第四十八頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨硬化癥第四十九頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨質(zhì)疏松第五十頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨質(zhì)疏松第五十一頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)-骨硬化癥骨軟化癥第五十二頁(yè)，共96頁(yè)。(八)內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrinedyscrasia）

垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對(duì)正常血漿腎素可正?；蛏吖腔冀档?Calcitriol)

紅細(xì)胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少性功能障礙臨床表現(xiàn)—內(nèi)分泌系統(tǒng)第五十三頁(yè)，共96頁(yè)。(九）易于并發(fā)感染機(jī)體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良）白細(xì)胞功能異常易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染臨床表現(xiàn)—感染第五十四頁(yè)，共96頁(yè)。(十)代謝失調(diào)及其它(Metabolicdisturbance)

體溫過(guò)低基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃。

碳水化合物代謝異常糖耐量減低

高尿酸血癥(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常臨床表現(xiàn)—代謝失調(diào)第五十五頁(yè)，共96頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查（請(qǐng)同學(xué)自己總結(jié)）血常規(guī)尿常規(guī)腎功能檢查其他血生化檢查雙腎B超第五十六頁(yè)，共96頁(yè)。診斷(DandDD,4Criteria)是否腎衰竭？急性、慢性或慢性急發(fā)？基礎(chǔ)疾??？有無(wú)可逆因素貧血、尿毒癥面容高磷、低鈣血癥雙腎縮小腎功能不全表現(xiàn)腎功能改變的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明確基礎(chǔ)疾病有利治療早期腎衰較易晚期腎衰較難

尿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥高血壓/急性左心衰/嚴(yán)重貧血嚴(yán)重酸中毒/高鉀血癥顱內(nèi)或消化道大出血第五十七頁(yè)，共96頁(yè)。一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)四、替代治療(Replacementtherapy)治療（Treatment）第五十八頁(yè)，共96頁(yè)。治療早期治療可改善預(yù)后第五十九頁(yè)，共96頁(yè)。治療第六十頁(yè)，共96頁(yè)。一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素治療基礎(chǔ)疾病,如狼瘡腎炎等糾正某些使腎衰竭惡化的可逆因素治療第六十一頁(yè)，共96頁(yè)。當(dāng)腎功能只有正常的25％～50％時(shí)，處于癥狀發(fā)生的邊緣。促使腎衰竭惡化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過(guò)快過(guò)劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化治療第六十二頁(yè)，共96頁(yè)。

二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

(一)飲食治療

(Diettherapy)

1．限制蛋白飲食(Proteinrestriction)

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒癥癥狀減輕降低血磷減輕酸中毒治療第六十三頁(yè)，共96頁(yè)。限制蛋白飲食的方法：

GFR降至50ml／min以下時(shí)，蛋白質(zhì)限制GFR為10～20ml／min者，每日用0.6g／kgBW；GFR大于20ml／min者，可加5g。50％～60％必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)治療第六十四頁(yè)，共96頁(yè)。2．高熱量攝入

足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解熱量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補(bǔ)充B族維生素、維生素C和葉酸治療第六十五頁(yè)，共96頁(yè)。3．其他(Others)鈉：水腫鉀：尿量每日超過(guò)1000ml磷：每日不超過(guò)600mg水：對(duì)尿量>1000ml而又無(wú)水腫者，

治療第六十六頁(yè)，共96頁(yè)。(二)必需氨基酸的應(yīng)用

(Necessaryaminoacid)

α酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAAα酮酸的本身不含氮，不會(huì)引起代謝廢物增多EAA一般用量為每日0.1～0.2g／kg，分3次口服CO+NH2CNH2治療第六十七頁(yè)，共96頁(yè)。CKD營(yíng)養(yǎng)治療方案分期12

34

5ESRD(<15)

腎衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百萬(wàn)人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)

0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食+酮酸<慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)>2005修訂版合并營(yíng)養(yǎng)不良的HD,CAPD第六十八頁(yè)，共96頁(yè)。

(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(Systemicor intraglomerularhyperpressure)

首選血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和ARB。能直接地降低腎小球內(nèi)高壓力減少蛋白尿抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)過(guò)程血肌酐>350μmol/L者，有爭(zhēng)論。治療第六十九頁(yè)，共96頁(yè)。腎小球包曼氏囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓下降A(chǔ)CEI的腎內(nèi)效應(yīng)入球小動(dòng)脈阻力下降出球小動(dòng)脈阻力上升腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高系統(tǒng)血壓正?；蛏逤RF時(shí)腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變第七十頁(yè)，共96頁(yè)。治療第七十一頁(yè)，共96頁(yè)。第七十二頁(yè)，共96頁(yè)。(四)其他

高脂血癥高尿酸血癥

(五)中醫(yī)藥療法

大黃：循證醫(yī)學(xué)黃芪蟲草活血化瘀藥：水蛭、地龍治療第七十三頁(yè)，共96頁(yè)。

三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)

(一)水、電解質(zhì)失調(diào)1．鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入呋塞米(速尿)每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml治療第七十四頁(yè)，共96頁(yè)。2．高鉀血癥(Hyperkalemia)

高血鉀的原因和限制鉀攝入（Bananasuicide）血鉀>6.5mmol／L10％葡萄糖酸鈣

5％碳酸氫鈉

50％葡萄糖50～100ml加普通胰島素6～12U靜脈注射緊急透析(Emergencydialysis)治療第七十五頁(yè)，共96頁(yè)。3．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L

緊急透析治療第七十六頁(yè)，共96頁(yè)。4．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥早期防治高磷血癥餐時(shí)碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇口；甲狀旁腺次全切除術(shù)；應(yīng)避免鋁的攝入，使用去鐵胺。（鑭中毒2006）磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。治療第七十七頁(yè)，共96頁(yè)。治療第七十八頁(yè)，共96頁(yè)。

(二)心血管和肺并發(fā)癥1．高血壓多數(shù)是容量依賴性：清除鈉水潴留降壓藥，首選ACEI，目標(biāo)：130/80mmHg。2．尿毒癥性心包炎積極透析心包壓塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管透析4．尿毒癥肺炎氧氣治療積極透析治療第七十九頁(yè)，共96頁(yè)。(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血(Renalanemia)

充分透析葉酸缺鐵者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO，簡(jiǎn)稱EPO)：80~120U/kg/w目標(biāo)：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。減量維持。EPO不良反應(yīng):高血壓。（2examples）治療第八十頁(yè)，共96頁(yè)。(四)感染(Infection)抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表選用腎毒性最小的藥物

(五)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀

充分透析骨化三醇、B族維生素補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(六)其他

糖尿病腎衰竭皮膚瘙癢不宜妊娠治療第八十一頁(yè)，共96頁(yè)。

四、替代治療（replacementtherapy）透析療法可替代腎的排泄功能，內(nèi)分泌和代謝功能??血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L?透析

腎移植。治療第八十二頁(yè)，共96頁(yè)。1．血液透析(hemodialysis，HD)治療第八十三頁(yè)，共96頁(yè)。第八十四頁(yè)，共96頁(yè)。2．腹膜透析(peritonealdialysis，PD)清潔透析液收集袋廢透析液收集袋腹膜置入導(dǎo)管腹膜透析液腹膜是天然的半透膜特殊配方的腹膜透析液溶質(zhì)通過(guò)彌散原理在血液和腹透液之間進(jìn)行交換水分則通過(guò)滲