慢性阻塞性肺疾病診治指南(2016年)

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D?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD):第一頁，共24頁。COPD的定義(GOLD2016)

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，以漸進(jìn)性持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥對患者個體的整體疾病嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二頁，共24頁。GOLD的目標(biāo)提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共對COPD的認(rèn)知提高診斷、管理及預(yù)防減少發(fā)病和死亡促進(jìn)科研?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三頁，共24頁。慢阻肺屬于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:204-212吸煙污染物代謝性癥狀2型糖尿病骨質(zhì)疏松局部及全身性炎癥心血管事件肌肉無力或萎縮TNF-α

及IL-6第四頁，共24頁。COPD的危險因素基因年齡和性別肺組織生長和發(fā)育接觸有害顆粒社會經(jīng)濟(jì)地位哮喘/支氣管高反應(yīng)性慢性支氣管炎感染第五頁，共24頁。上樓梯時氣促明顯有吸煙嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時、需懷疑COPD可能第六頁，共24頁。第七頁，共24頁。2016GOLD慢阻肺的診斷癥狀呼吸困難進(jìn)行性加重,?；顒訒r加重,持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險因素吸煙和被動吸煙空氣污染吸水煙、室內(nèi)生物燃料職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)慢阻肺家族史肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.702016GOLDCOPD吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關(guān)第八頁，共24頁。慢阻肺和哮喘的鑒別診斷第九頁，共24頁。充血性心衰肺基底部可聞及細(xì)濕羅音；胸片示心臟擴(kuò)大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征

和其他疾病的鑒別診斷第十頁，共24頁。對COPD認(rèn)識的發(fā)展病生特征：氣道阻塞→氣流受限可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持續(xù)氣道炎癥：不重視→強(qiáng)調(diào)病變部位：肺部→全身嚴(yán)重度分級：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量）治療反應(yīng)：無希望→可防可治療效指標(biāo)：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率）治療藥物：支氣管舒張劑→LAMA,LABA,ICS,PDEVi,…;聯(lián)合治療（糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑）其他：戒煙、康復(fù)治療第十一頁，共24頁。COPD的評估1.癥狀評估2.肺功能評估3.急性加重風(fēng)險評估第十二頁，共24頁。慢阻肺的評估--癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷13第十三頁，共24頁。評估疾病嚴(yán)重程度

(2001~2014)

COPD的肺功能評估第十四頁，共24頁。

急性加重風(fēng)險評估

以下為高風(fēng)險:

一年中≥2次急性加重一年中≥1次需住院的急性加重?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十五頁，共24頁。慢阻肺綜合評估分組

CAT<10CAT≥10癥狀

mMRC,0-1mMRC≥2呼吸困難高危因素(每年急性加重次數(shù))(氣流受限的GOLD分類)高危因素4321≥2

次或

>1次導(dǎo)致住院的急性加重1次（未導(dǎo)致住院）016第十六頁，共24頁。COPD起始藥物治療推薦患者分類首選次選其他選擇ASAMA或SABA按需使用LAMA或LABA或SAMA+SABA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA和/或SAMACLAMA或LABA+ICS

LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制劑或LABA+PDE-4抑制劑茶堿SABA和/或SAMADLAMA或LABA+ICS

LAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4-抑制劑或LAMA+PDE4-抑制劑或LAMA+LABA茶堿N-乙酰半胱氨酸SABA和/或SAMA羧甲司坦注：ICS:吸入性皮質(zhì)激素SABA:短效β受體激動劑SAMA:短效抗膽堿藥LABA:長效β受體激動劑LABA:長效抗膽堿藥PDE4：磷酸二酯酶4抑制劑17第十七頁，共24頁。每年急性加重次數(shù)

0CAT<10mMRC0-1

GOLD4

CAT>

10mMRC>

2GOLD3

GOLD2

GOLD1

SAMA或SABA(prn)LAMA或

LABA

LAMA或

LABA+ICS2016版GOLD指南：藥物治療

推薦的首選治療ABDCLAMA和/或

LABA+ICS2次或更多次

或

>1次導(dǎo)致住院的急性加重1次（未導(dǎo)致住院）第十八頁，共24頁。全球范圍內(nèi)存在與指南推薦不相符的廣泛使用ICS的情況處于GOLDII期的、在過去一年中未發(fā)生急性加重的、在入組基線期正在接受ICS治療的患者在44各國家開展的總共納入9482名患者的11項(xiàng)研究YawnD.etal.AmJRespCritCareMed.2012;185:A2944(Abstract).第十九頁，共24頁。ICS過度使用？SuissaS,BarnesPJ.EurRespirJ.2009;34:13-16基于GOLD指南，只有20%以下的患者應(yīng)該接受ICS治療目前有超過70%的COPD患者正在接受包含ICS的治療方案其中超過50%患者接受ICS作為初始治療方案ICS僅應(yīng)給予那些接受額外支氣管擴(kuò)張治療后、急性加重仍未獲得控制的患者第二十頁，共24頁。RossiAetal.RespirRes2014,15:77急性加重FEV1%OPTIMO研究

–真實(shí)世界

低急性加重風(fēng)險患者撤用ICS六個月之后不發(fā)生急性加重的患者，%第二十一頁，共24頁。3.6extraeventsper100pts*NNT=28TORCHCrimetalEurRespirJ2009,34:641*接受丙酸氟替卡松/沙美特羅（FPS）中額外觀察到1例肺炎事件的NNT肺炎發(fā)生率，每100患者-年HR1.64(95%CL1.33to2.02)3年隨訪HR1.94(95%CL1.19to3.17)INSPIRECalverleyetal.Chest2011;139:505

5.7extraeventsper100pts*NNT=182年隨訪PATHOSJansonCetalERS2012

HR1.73(95%CL1.57to1.90)4.6extraeventsper100pts*NNT=22<11年隨訪ICS：肺炎風(fēng)