慢性鼻-鼻竇炎治療指南-2012年昆明

背景慢性鼻-鼻竇炎是臨床常見的鼻腔、鼻竇慢性炎性疾病多因素相關(guān)的癥候群病理生理機(jī)制復(fù)雜診斷治療具有挑戰(zhàn)性現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)提高診治水平1995“廣州標(biāo)準(zhǔn)”1997“?？跇?biāo)準(zhǔn)”對中國鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)推廣普及和規(guī)范化治療起重要作用慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008“南昌”)修訂（2012“昆明”）中國慢性鼻-鼻竇炎臨床實(shí)踐和科學(xué)研究水平提高第一頁，共22頁。慢性鼻-鼻竇炎臨床定義：慢性鼻-鼻竇炎是指鼻竇與鼻腔黏膜的慢性炎癥，病程超過12周臨床分類：慢性鼻-鼻竇炎臨床上可以分為兩型：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（Chronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps,CRSsNP）慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（Chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps,CRSwNP）第二頁，共22頁。診斷癥狀主要癥狀：鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失Note：診斷時以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕必具其一第三頁，共22頁。診斷-檢查鼻內(nèi)鏡檢查：來源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉第四頁，共22頁。診斷-檢查影像學(xué)檢查：鼻竇CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體和（或）鼻竇黏膜炎性病變Note：診斷時依據(jù)臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查和（或）鼻竇CT掃描結(jié)果進(jìn)行對兒童慢性鼻-鼻竇炎診斷時應(yīng)嚴(yán)格掌握CT掃描的指征第五頁，共22頁。診斷-病性評估-主觀病情評估目的查找病因和誘發(fā)因素判斷病變類型、范圍及嚴(yán)重程度選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞皆u估治療結(jié)果和預(yù)后主觀病情評估視覺模擬量表（visualanaloguescale,VAS）病情分度：輕度0-3中度4-7重度8-10012345678910無困擾能想到的最嚴(yán)重的困擾Note:為患者對病情嚴(yán)重程度的主觀評價(jià)。在評價(jià)整體嚴(yán)重程度時，要求患者根據(jù)問題在VAS標(biāo)尺上標(biāo)出第六頁，共22頁。診斷-病性評估-客觀鼻腔鼻竇解剖學(xué)變異評估感染和變應(yīng)性因素的評價(jià)伴發(fā)疾病相關(guān)的評價(jià)病變范圍的評估主要根據(jù)鼻竇CT掃描推薦使用Lund-Mackay評分（詳見圖1）“97?？跇?biāo)準(zhǔn)”中的CRSsNPⅠ型CRSwNPⅡ型和Ⅲ型鼻內(nèi)鏡檢查量化評估使用Lund-Kennedy評分（詳見圖2）第七頁，共22頁。診斷-病性評估-客觀評分標(biāo)準(zhǔn):①鼻竇：0=無異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁；②竇口鼻道復(fù)合體：0=無異常，2=阻塞；③每側(cè)0~12分，總分0~24分。每側(cè)總分竇口鼻道復(fù)合體額竇蝶竇后組篩竇前組篩竇上頜竇右側(cè)左側(cè)鼻竇系統(tǒng)特征側(cè)別基線3個月6個月1年息肉水腫鼻漏瘢痕結(jié)痂總分評分標(biāo)準(zhǔn)：①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴(yán)重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評定）；⑤結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評定）；⑥每側(cè)0~10分，總分0~20分。圖1：鼻竇Lund-Mackay評估表圖2：鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kenndy評估表第八頁，共22頁。治療–藥物治療抗炎藥物鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素：具有抗炎和抗水腫作用療程≥12周全身糖皮質(zhì)激素主要用于CRSwNP嚴(yán)重復(fù)發(fā)鼻息肉伴哮喘鼻竇炎／鼻息肉伴過敏鼻竇炎／鼻息肉使用方法短療程強(qiáng)的松5mg/kg/d，首次劑量30mg，7~10d晨起空腹頓服無需減量停藥序貫使用短療程結(jié)束后每周減10mg減至5~10mg維持1~6個月安全性考慮1知情同意監(jiān)測血壓、眼壓及血糖等血清皮質(zhì)醇監(jiān)測安全性考慮2補(bǔ)鈣胃黏膜保護(hù)劑第九頁，共22頁。治療–藥物治療大環(huán)內(nèi)酯類藥物14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用適應(yīng)證：CRSsNP常規(guī)藥物治療效果不佳EOS不高（血清EOS＜5%）IgE正常變應(yīng)原試驗(yàn)（－）使用方法：小劑量（常規(guī)劑量的1/2）連續(xù)口服療程不少于12周Note：胃黏膜保護(hù)劑護(hù)肝藥物每月查肝功能大、小便常規(guī)鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物適應(yīng)證與之相同第十頁，共22頁。治療–藥物治療抗菌藥物CRS伴急性感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇常規(guī)劑量不超過2周黏液溶解促排劑—推薦使用稀化鼻腔鼻竇分泌物改善鼻黏膜纖毛活性促進(jìn)黏液排出和黏膜功能恢復(fù)第十一頁，共22頁。治療–藥物治療抗過敏藥物口服或鼻用抗組胺藥物白三烯受體拮抗劑伴過敏者伴有哮喘者CRSs/wNP阿司匹林耐受不良療程不少于4周第十二頁，共22頁。治療–藥物治療中藥輔助治療方法依病情根據(jù)辯證施治原則酌情使用

減充血劑原則上不推薦使用適應(yīng)證：持續(xù)嚴(yán)重鼻塞療程＜7天第十三頁，共22頁。治療–藥物治療鼻腔清洗治療慢性鼻-鼻竇炎有效輔助治療手段適應(yīng)證：常規(guī)治療手術(shù)后應(yīng)用第十四頁，共22頁。治療–手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉經(jīng)藥物治療癥狀改善不滿意出現(xiàn)顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥Note:對兒童慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格限制，12歲以下原則上不宜手術(shù)第十五頁，共22頁。治療–手術(shù)目前主要術(shù)式為鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)）第十六頁，共22頁。治療–手術(shù)–圍手術(shù)期圍手術(shù)期概念：以手術(shù)為中心，原則上應(yīng)包括手術(shù)前1~2周至手術(shù)后3~6個月的一系列用藥策略及處理原則手術(shù)前期（7~14d）減輕鼻腔和鼻竇黏膜炎癥反應(yīng)控制全身相關(guān)疾病為提高手術(shù)質(zhì)量和安全性創(chuàng)造條件手術(shù)期原則：微創(chuàng)鼻-鼻竇手術(shù)結(jié)構(gòu)修正病變清除引流通暢黏膜保留控制和減少出血合適填塞材料手術(shù)后處理抗炎加快術(shù)腔清潔減少術(shù)腔粘連減少術(shù)腔囊泡和息肉保持竇口開放引流加速黏膜上皮化個性化治療術(shù)后用藥原則同常規(guī)治療綜合治療時間不少于12周第十七頁，共22頁。治療–手術(shù)–圍手術(shù)期Note1：術(shù)后不宜頻繁進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查和對術(shù)腔進(jìn)行外科干預(yù)Note2：首次處理：術(shù)后1~2周清理積血和分泌物為主間隔時間：根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況和病變特點(diǎn)個性化決定每次間隔時間不少于2周持續(xù)時間3~6月第十八頁，共22頁。關(guān)于難治性鼻竇炎臨床定義：難治性鼻-鼻竇炎是指經(jīng)過規(guī)范化的鼻內(nèi)鏡手術(shù)和綜合治療3月以上，病情仍未得到有效控制，術(shù)腔持續(xù)存在感染和遷延性炎癥反應(yīng)特點(diǎn)：病因復(fù)雜臨床單一方法難以取得滿意療效建議：深入病因?qū)W研究制訂個性化綜合治療第十九頁，共22頁。療效評定原則：治療前后癥狀及客觀檢查對比近期療效不少于3個月遠(yuǎn)期療效評定不少于1年臨床癥狀改善情況鼻-鼻竇黏膜恢復(fù)狀態(tài)（鼻內(nèi)鏡檢查）（和/或）鼻竇CT掃描病情完全控制病情部分控制病情未控制第二十頁，共22頁。療效評定評定級別評分鼻內(nèi)鏡檢查備注病情完全控制癥狀完全消退VAS總評分為0L-M和L-K總分＜1竇口開放良好，竇腔黏膜水腫消失，無黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好術(shù)后鼻內(nèi)鏡所見可不與術(shù)前對比病情部分控制癥狀明顯改善但未完全消退VAS總分減少≥3分L-M各病變減少≥1分和/或L-K總分＞1竇腔黏膜部