慢性鼻-鼻竇炎治療指南-2012年昆明

背景慢性鼻-鼻竇炎是臨床常見(jiàn)的鼻腔、鼻竇慢性炎性疾病多因素相關(guān)的癥候群病理生理機(jī)制復(fù)雜診斷治療具有挑戰(zhàn)性現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)提高診治水平1995“廣州標(biāo)準(zhǔn)”1997“?？跇?biāo)準(zhǔn)”對(duì)中國(guó)鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)推廣普及和規(guī)范化治療起重要作用慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008“南昌”)修訂（2012“昆明”）中國(guó)慢性鼻-鼻竇炎臨床實(shí)踐和科學(xué)研究水平提高第一頁(yè)，共22頁(yè)。慢性鼻-鼻竇炎臨床定義：慢性鼻-鼻竇炎是指鼻竇與鼻腔黏膜的慢性炎癥，病程超過(guò)12周臨床分類(lèi)：慢性鼻-鼻竇炎臨床上可以分為兩型：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（Chronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps,CRSsNP）慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（Chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps,CRSwNP）第二頁(yè)，共22頁(yè)。診斷癥狀主要癥狀：鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺(jué)減退或喪失Note：診斷時(shí)以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕必具其一第三頁(yè)，共22頁(yè)。診斷-檢查鼻內(nèi)鏡檢查：來(lái)源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉第四頁(yè)，共22頁(yè)。診斷-檢查影像學(xué)檢查：鼻竇CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體和（或）鼻竇黏膜炎性病變Note：診斷時(shí)依據(jù)臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查和（或）鼻竇CT掃描結(jié)果進(jìn)行對(duì)兒童慢性鼻-鼻竇炎診斷時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握CT掃描的指征第五頁(yè)，共22頁(yè)。診斷-病性評(píng)估-主觀病情評(píng)估目的查找病因和誘發(fā)因素判斷病變類(lèi)型、范圍及嚴(yán)重程度選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞皆u(píng)估治療結(jié)果和預(yù)后主觀病情評(píng)估視覺(jué)模擬量表（visualanaloguescale,VAS）病情分度：輕度0-3中度4-7重度8-10012345678910無(wú)困擾能想到的最嚴(yán)重的困擾Note:為患者對(duì)病情嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)整體嚴(yán)重程度時(shí)，要求患者根據(jù)問(wèn)題在VAS標(biāo)尺上標(biāo)出第六頁(yè)，共22頁(yè)。診斷-病性評(píng)估-客觀鼻腔鼻竇解剖學(xué)變異評(píng)估感染和變應(yīng)性因素的評(píng)價(jià)伴發(fā)疾病相關(guān)的評(píng)價(jià)病變范圍的評(píng)估主要根據(jù)鼻竇CT掃描推薦使用Lund-Mackay評(píng)分（詳見(jiàn)圖1）“97海口標(biāo)準(zhǔn)”中的CRSsNPⅠ型CRSwNPⅡ型和Ⅲ型鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估使用Lund-Kennedy評(píng)分（詳見(jiàn)圖2）第七頁(yè)，共22頁(yè)。診斷-病性評(píng)估-客觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①鼻竇：0=無(wú)異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁；②竇口鼻道復(fù)合體：0=無(wú)異常，2=阻塞；③每側(cè)0~12分，總分0~24分。每側(cè)總分竇口鼻道復(fù)合體額竇蝶竇后組篩竇前組篩竇上頜竇右側(cè)左側(cè)鼻竇系統(tǒng)特征側(cè)別基線3個(gè)月6個(gè)月1年息肉水腫鼻漏瘢痕結(jié)痂總分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①息肉：0=無(wú)息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重；③鼻漏：0=無(wú)，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無(wú)，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；⑤結(jié)痂：0=無(wú)，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；⑥每側(cè)0~10分，總分0~20分。圖1：鼻竇Lund-Mackay評(píng)估表圖2：鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kenndy評(píng)估表第八頁(yè)，共22頁(yè)。治療–藥物治療抗炎藥物鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素：具有抗炎和抗水腫作用療程≥12周全身糖皮質(zhì)激素主要用于CRSwNP嚴(yán)重復(fù)發(fā)鼻息肉伴哮喘鼻竇炎／鼻息肉伴過(guò)敏鼻竇炎／鼻息肉使用方法短療程強(qiáng)的松5mg/kg/d，首次劑量30mg，7~10d晨起空腹頓服無(wú)需減量停藥序貫使用短療程結(jié)束后每周減10mg減至5~10mg維持1~6個(gè)月安全性考慮1知情同意監(jiān)測(cè)血壓、眼壓及血糖等血清皮質(zhì)醇監(jiān)測(cè)安全性考慮2補(bǔ)鈣胃黏膜保護(hù)劑第九頁(yè)，共22頁(yè)。治療–藥物治療大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用適應(yīng)證：CRSsNP常規(guī)藥物治療效果不佳EOS不高（血清EOS＜5%）IgE正常變應(yīng)原試驗(yàn)（－）使用方法：小劑量（常規(guī)劑量的1/2）連續(xù)口服療程不少于12周Note：胃黏膜保護(hù)劑護(hù)肝藥物每月查肝功能大、小便常規(guī)鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物適應(yīng)證與之相同第十頁(yè)，共22頁(yè)。治療–藥物治療抗菌藥物CRS伴急性感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇常規(guī)劑量不超過(guò)2周黏液溶解促排劑—推薦使用稀化鼻腔鼻竇分泌物改善鼻黏膜纖毛活性促進(jìn)黏液排出和黏膜功能恢復(fù)第十一頁(yè)，共22頁(yè)。治療–藥物治療抗過(guò)敏藥物口服或鼻用抗組胺藥物白三烯受體拮抗劑伴過(guò)敏者伴有哮喘者CRSs/wNP阿司匹林耐受不良療程不少于4周第十二頁(yè)，共22頁(yè)。治療–藥物治療中藥輔助治療方法依病情根據(jù)辯證施治原則酌情使用

減充血?jiǎng)┰瓌t上不推薦使用適應(yīng)證：持續(xù)嚴(yán)重鼻塞療程＜7天第十三頁(yè)，共22頁(yè)。治療–藥物治療鼻腔清洗治療慢性鼻-鼻竇炎有效輔助治療手段適應(yīng)證：常規(guī)治療手術(shù)后應(yīng)用第十四頁(yè)，共22頁(yè)。治療–手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉經(jīng)藥物治療癥狀改善不滿意出現(xiàn)顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥Note:對(duì)兒童慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格限制，12歲以下原則上不宜手術(shù)第十五頁(yè)，共22頁(yè)。治療–手術(shù)目前主要術(shù)式為鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)）第十六頁(yè)，共22頁(yè)。治療–手術(shù)–圍手術(shù)期圍手術(shù)期概念：以手術(shù)為中心，原則上應(yīng)包括手術(shù)前1~2周至手術(shù)后3~6個(gè)月的一系列用藥策略及處理原則手術(shù)前期（7~14d）減輕鼻腔和鼻竇黏膜炎癥反應(yīng)控制全身相關(guān)疾病為提高手術(shù)質(zhì)量和安全性創(chuàng)造條件手術(shù)期原則：微創(chuàng)鼻-鼻竇手術(shù)結(jié)構(gòu)修正病變清除引流通暢黏膜保留控制和減少出血合適填塞材料手術(shù)后處理抗炎加快術(shù)腔清潔減少術(shù)腔粘連減少術(shù)腔囊泡和息肉保持竇口開(kāi)放引流加速黏膜上皮化個(gè)性化治療術(shù)后用藥原則同常規(guī)治療綜合治療時(shí)間不少于12周第十七頁(yè)，共22頁(yè)。治療–手術(shù)–圍手術(shù)期Note1：術(shù)后不宜頻繁進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查和對(duì)術(shù)腔進(jìn)行外科干預(yù)Note2：首次處理：術(shù)后1~2周清理積血和分泌物為主間隔時(shí)間：根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況和病變特點(diǎn)個(gè)性化決定每次間隔時(shí)間不少于2周持續(xù)時(shí)間3~6月第十八頁(yè)，共22頁(yè)。關(guān)于難治性鼻竇炎臨床定義：難治性鼻-鼻竇炎是指經(jīng)過(guò)規(guī)范化的鼻內(nèi)鏡手術(shù)和綜合治療3月以上，病情仍未得到有效控制，術(shù)腔持續(xù)存在感染和遷延性炎癥反應(yīng)特點(diǎn)：病因復(fù)雜臨床單一方法難以取得滿意療效建議：深入病因?qū)W研究制訂個(gè)性化綜合治療第十九頁(yè)，共22頁(yè)。療效評(píng)定原則：治療前后癥狀及客觀檢查對(duì)比近期療效不少于3個(gè)月遠(yuǎn)期療效評(píng)定不少于1年臨床癥狀改善情況鼻-鼻竇黏膜恢復(fù)狀態(tài)（鼻內(nèi)鏡檢查）（和/或）鼻竇CT掃描病情完全控制病情部分控制病情未控制第二十頁(yè)，共22頁(yè)。療效評(píng)定評(píng)定級(jí)別評(píng)分鼻內(nèi)鏡檢查備注病情完全控制癥狀完全消退VAS總評(píng)分為0L-M和L-K總分＜1竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜水腫消失，無(wú)黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好術(shù)后鼻內(nèi)鏡所見(jiàn)可不與術(shù)前對(duì)比病情部分控制癥狀明顯改善但未完全消退VAS總分減少≥3分L-M各病變減少≥1分和/或L-K總分＞1竇腔黏膜部