抗菌藥物敏感性試驗(yàn)(藥敏試驗(yàn))

內(nèi)容簡介藥物選擇及報(bào)告K-B法操作方法報(bào)告方式影響因素稀釋法Etest聯(lián)合藥敏試驗(yàn)2010年CLSI更新內(nèi)容簡介第一頁，共118頁。目的指導(dǎo)臨床醫(yī)生針對各類臨床感染患者選擇最佳抗菌藥物一定區(qū)域內(nèi)積累對公共衛(wèi)生有關(guān)的重要耐藥的微生物流行病學(xué)資料根據(jù)細(xì)菌對藥物敏感譜進(jìn)行菌種鑒定第二頁，共118頁。藥敏試驗(yàn)原理把含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測試細(xì)菌的瓊脂平板上紙片中藥物吸收瓊脂水分溶解后通過彌散作用形成遞減的濃度梯度紙片擴(kuò)散法第三頁，共118頁。紙片周圍一定距離范圍內(nèi)試驗(yàn)菌生長受抑制，從而形成無菌生長的透明圈即抑菌環(huán)。抑菌環(huán)大小反映測試菌對測定藥物的敏感程度抑菌環(huán)大小除與細(xì)菌的敏感性有關(guān)外還與其它諸因素相關(guān)。第四頁，共118頁。定量測定抗菌藥物活性抗菌藥物與肉湯或瓊脂培養(yǎng)基混合稀釋后種入試驗(yàn)細(xì)菌，孵育過夜。以能抑制細(xì)菌生長的最低濃度為最低抑菌濃度（MIC）將MIC與機(jī)體血清或體液中可獲得藥物濃度相比較來確定恰當(dāng)?shù)呐R床療效稀釋法

第五頁，共118頁。MIC的對數(shù)與抑菌環(huán)直徑關(guān)系——近似線性負(fù)相關(guān)第六頁，共118頁。CLSI藥物選擇原則A組

常規(guī)和首選藥物，其結(jié)果應(yīng)常規(guī)報(bào)告B組

首選試驗(yàn)選擇性報(bào)告。包含一些臨床上重要的、特別針對醫(yī)院感染的藥物C組

替代性和補(bǔ)充性藥物U組

補(bǔ)充性試驗(yàn)，僅用于治療泌尿道感染的抗菌藥物。第七頁，共118頁。表中小框內(nèi)是一組類似藥物，其結(jié)果解釋和臨床效力相似，不必個(gè)個(gè)試驗(yàn)?！盎颉弊直硎疽蝗合嚓P(guān)藥物，其抗菌譜和解釋結(jié)果幾乎完全相同，交叉耐藥性和交叉敏感性也完全相同，通常只選擇一種藥進(jìn)行試驗(yàn)。藥物選擇第八頁，共118頁。

菌種代表藥物苯唑西林葡萄球菌屬所有β-內(nèi)酰胺類包括酶抑制劑復(fù)合藥和碳青霉烯類四環(huán)素除葡萄球菌和不動(dòng)桿菌以外的所有菌屬多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、地美環(huán)素、土霉素、美他環(huán)素紅霉素革蘭陽性球菌羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素、地紅霉素藥敏試驗(yàn)中常用試驗(yàn)藥及其代表的藥物所有菌屬試驗(yàn)藥物林可霉素克林霉素第九頁，共118頁。青霉素G葡萄球菌屬淋病奈瑟菌苯氧甲基青霉素、苯氧乙基青霉素、氨芐西林、阿莫西林、巴氨西林、氨環(huán)己西林、海他西林、羧芐西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、哌拉西林頭孢噻吩腸桿菌科

頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢克羅、頭孢羥氨芐氨芐西林所有菌屬阿莫西林、巴氨西林、氨環(huán)己西林、海他西林第十頁，共118頁。磺胺異惡唑所有菌屬所有磺胺類萘啶酸（敏感）腸桿菌科所有喹諾酮類敏感頭孢噻吩/頭孢唑啉（敏感）腸桿菌科所有頭孢菌素敏感萬古霉素革蘭陽性桿菌替考拉寧氨芐西林腸球菌屬青霉素第十一頁，共118頁。B組藥物細(xì)菌對A組同類藥物耐藥，可選擇性報(bào)告報(bào)告指征特定的標(biāo)本來源多種細(xì)菌感染多部位感染對A組藥過敏、耐受或無效以流行病學(xué)調(diào)查為目的向感染控制部門報(bào)告第十二頁，共118頁。C組藥物某些醫(yī)院潛在局部或廣泛流行的耐藥菌株對數(shù)種手選藥物（特別是同類的如β-內(nèi)酰胺類或氨基糖甙類）耐藥治療對基本藥物過敏的患者治療少見菌的感染流行病學(xué)調(diào)查為目的向感染控制部門報(bào)告第十三頁，共118頁。試驗(yàn)方法—紙片擴(kuò)散法改良Kirby-Bauer法(K-B法)第十四頁，共118頁。培養(yǎng)基非苛氧菌用Mueller-Hinton（M-H）瓊脂藥物紙片直徑6mm紙片，每片吸水量約20μl菌液比濁管0.5號(hào)麥?zhǔn)希∕cFarland）標(biāo)準(zhǔn)比濁管，菌液濃度為1.5×108/ml質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923大腸埃希菌ATCC25922銅綠假單胞菌ATCC27853試驗(yàn)材料第十五頁，共118頁。操作方法第十六頁，共118頁。菌液制備挑取已純化的4~5個(gè)菌落制備菌懸液

挑選瓊脂平板上3~5個(gè)形態(tài)特征一致的菌落，用接種環(huán)接觸每個(gè)菌落頂部轉(zhuǎn)移至4~5mL適宜的液體培養(yǎng)基中（如胰酶消化大豆胨肉湯）生長法

第十七頁，共118頁。置35℃孵育2-6h用無菌生理鹽水或肉湯校正，使其濁度至0.5號(hào)麥?zhǔn)瞎艿谑隧?，?18頁。

從孵育16-24h的非選擇性瓊脂培養(yǎng)基上用接種環(huán)挑取單個(gè)新鮮菌落，懸浮于生理鹽水或肉湯中震蕩混勻與標(biāo)準(zhǔn)比濁管比濁，以有黑字的白紙為背景調(diào)整其濁度相當(dāng)于0.5號(hào)麥?zhǔn)瞎堋Ｖ苯诱{(diào)制菌懸液法生長法的簡便替代法第十九頁，共118頁。第二十頁，共118頁。用無菌棉拭子蘸取菌液在管壁上方旋轉(zhuǎn)擠壓幾次去掉過多水分用拭子涂布整個(gè)M-H培養(yǎng)基表面，反復(fù)幾次，每次將平板旋轉(zhuǎn)60°最后沿平皿周邊繞兩圈以保證涂布均勻平板接種第二十一頁，共118頁。制備好的菌液必須在15min內(nèi)使用貼紙片前可將培養(yǎng)皿蓋半開3-5min以使表面過多水分被吸收但不超過15min第二十二頁，共118頁。將接種好的平板敞開蓋子倒置在室溫下干燥3-5min使平板上的水分被瓊脂完全吸收。用鑷子取紙片一張貼在瓊脂平板表面，輕壓使其與瓊脂完全接觸。紙片中心間距≥24mm,紙片中心距平皿邊緣≥15mm。直徑90mm的平板最好貼6張。加貼紙片第二十三頁，共118頁。15min內(nèi)將平板倒置放溫箱孵育。紙片一旦貼下就不可再挪動(dòng)位置，因紙片中的藥物已擴(kuò)散到瓊脂中。需要時(shí)應(yīng)在適當(dāng)?shù)牡胤劫N新紙片注意第二十四頁，共118頁。

必須用35℃孵箱（苛氧菌藥敏平板應(yīng)置于5%CO2環(huán)境）箱內(nèi)平板最好單獨(dú)擺放，不超過兩個(gè)疊在一起，否則中間的平板因達(dá)不到孵箱溫度而產(chǎn)生預(yù)擴(kuò)散的作用。孵育第二十五頁，共118頁。平板孵育規(guī)定時(shí)間（一般為18-24h）后讀取結(jié)果，葡萄球菌和腸球菌必須孵育24h以檢測苯唑西林和萬古霉素的耐藥性。第二十六頁，共118頁。孵育16-18h后檢查每一塊平板如果劃線滿意，接種物準(zhǔn)確無誤，抑菌圈應(yīng)為正圓形，菌落應(yīng)融合生長出現(xiàn)明顯單個(gè)菌落表示接種量太少重復(fù)試驗(yàn)第二十七頁，共118頁?？捎弥背呋蛴螛?biāo)卡尺，讀取最接近的整毫米數(shù)測量時(shí)應(yīng)將尺子置于倒置的平板上，置平板在黑色無反射光背景上方幾厘米處并用反射光照明。含血的藥敏瓊脂應(yīng)移去平板蓋后用反射光照明平板，于表面上方測量抑菌環(huán)。抑菌環(huán)直徑測量第二十八頁，共118頁。測量抑菌環(huán)直徑時(shí)抑菌環(huán)邊緣以見不到細(xì)菌明顯生長為限，測量的是完全抑制的區(qū)域直徑（包括紙片直徑）按抑菌環(huán)直徑判斷細(xì)菌的敏感性，應(yīng)依據(jù)CLSI的解釋標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告細(xì)菌對測試藥物敏感、中介、耐藥。第二十九頁，共118頁。在清楚抑菌環(huán)內(nèi)有獨(dú)立的菌落生長提示接種的菌落不純，需要重新分離、鑒定和藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇出的高頻突變耐藥株結(jié)果判斷第三十頁，共118頁。變形桿菌屬的菌株可擴(kuò)散到某些抗菌藥物的抑菌環(huán)內(nèi)，故在明顯抑菌環(huán)內(nèi)有薄膜狀爬行生長可以忽略。鏈球菌應(yīng)檢測其生長抑制圈而非溶血抑制圈。第三十一頁，共118頁。對于甲氧芐啶和磺胺，拮抗物使細(xì)菌輕微生長故抑菌圈直徑應(yīng)忽略細(xì)微生長的菌落。來自血瓊脂菌落可能帶有足夠的甲氧芐啶或磺胺拮抗物，在SXT抑菌圈內(nèi)細(xì)菌可沿敏感菌株周圍產(chǎn)生模糊生長。第三十二頁，共118頁。檢測苯唑西林和萬古霉素對葡萄球菌和腸球菌的抑菌環(huán)需要用透射光（平板對著光源），抑菌環(huán)的邊緣用放大鏡才可發(fā)現(xiàn)小菌落可以忽略。在紙片周圍的抑菌環(huán)內(nèi)有任何可辨的菌落或生長薄膜（包括針尖樣菌落）提示耐藥。第三十三頁，共118頁。報(bào)告方式敏感

菌株能被使用推薦劑量在感染部位達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制常規(guī)報(bào)告第三十四頁，共118頁。中介被測菌株對該藥物的MIC接近于血液、組織中通?？蛇_(dá)到的濃度而治療反應(yīng)率可能低于敏感株。意味著可通過提高劑量或在藥物被生理濃集的部位發(fā)揮臨床效力。第三十五頁，共118頁。被測菌不能被該抗菌藥物的常用劑量在組織或血液內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制其MIC落在某些范圍內(nèi)提示該菌可能存在特定的耐藥機(jī)制（如β-內(nèi)酰胺酶）而且治療研究表明其臨床療效不可靠。耐藥第三十六頁，共118頁。當(dāng)藥物對菌株的MIC高于或抑菌圈直徑低于敏感折點(diǎn)時(shí)報(bào)告為非敏感。非敏感并不意味著菌株攜帶某種耐藥機(jī)制。由于耐藥菌株缺失或稀少因而僅確立了敏感性解釋標(biāo)準(zhǔn)。對于“不敏感”菌株，鑒定和藥敏結(jié)果需再次確認(rèn)。不敏感（NS）M100-S20定義第三十七頁，共118頁。解釋性報(bào)告

某些菌種或菌群對抗菌藥物的選擇和報(bào)告有特殊要求大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBLs菌株應(yīng)報(bào)告對所有青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南耐藥。第三十八頁，共118頁。對沙門菌屬和志賀菌屬的分離株只有氨芐西林、一種喹諾酮類藥物和磺胺異惡唑/甲氧芐啶可用于常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告第一、二代頭孢菌素和氨基糖甙類藥物體外可能有活性但臨床無效故不應(yīng)報(bào)告敏感第三十九頁，共118頁。沙門菌屬的腸道外分離株應(yīng)測試并報(bào)告氯霉素和一種三代頭孢菌素的敏感性腸球菌對頭孢菌素類、氨基糖甙類、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶和克林霉素在體外可能有活性但臨床耐藥，不能報(bào)告敏感。第四十頁，共118頁。MRS應(yīng)報(bào)告耐受所有β-內(nèi)酰胺類藥物（包括其復(fù)合藥）從威脅生命的感染（腦膜炎、菌血癥、會(huì)厭炎和面部蜂窩組織炎）患者的血和腦脊液中分離的流感嗜血桿菌常規(guī)應(yīng)報(bào)告氨芐西林、一種三代頭孢菌素和氯霉素的藥敏結(jié)果。第四十一頁，共118頁?！熬妗?/p>

下列抗生素/微生物組合，在體外可出現(xiàn)活性但在臨床上無效，不應(yīng)報(bào)告敏感細(xì)菌不作為敏感報(bào)告的抗微生物藥產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南沙門菌屬、志賀菌屬Ⅰ、Ⅱ代頭孢菌素、頭霉素和氨基糖苷類苯唑西林耐藥葡萄球菌屬所有青霉素類，頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺抑制劑、碳青霉烯類腸球菌屬氨基糖苷類(除外高濃度)、頭孢菌素類、克林霉素和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑第四十二頁，共118頁?？琉B(yǎng)菌藥敏試驗(yàn)第四十三頁，共118頁。培養(yǎng)基為HTM（嗜血桿菌試驗(yàn)培養(yǎng)基）常規(guī)試驗(yàn)并不推薦用M-H巧克力瓊脂過高的接種濃度對某些β-內(nèi)酰胺類抗生素可造成假耐藥的結(jié)果相當(dāng)于0.5號(hào)麥?zhǔn)瞎芎?~4×108CFU/mL嗜血桿菌第四十四頁，共118頁。HTM氯化血紅素母液氯化血紅素50mg溶于100ml0.01mmol/L的NaOH，加熱攪拌至完全溶解。NAD母液NAD50mg溶解于10ml蒸餾水，過濾除菌。第四十五頁，共118頁。HTM30ml氯化血紅素母液加至1L含5g酵母粉的M-H瓊脂中高壓滅菌冷卻后用無菌手續(xù)加入3ml的NAD母液第四十六頁，共118頁。淋病奈瑟菌培養(yǎng)基

GC瓊脂+1%的特定生長添加劑不推薦用高營養(yǎng)的巧克力瓊脂作藥敏若10μg青霉素紙片抑菌圈≤19mm，表示產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)更為迅速，為確認(rèn)質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥性的好方法。第四十七頁，共118頁。培養(yǎng)基

含5%脫纖維羊血的M-H瓊脂肺炎鏈球菌用苯唑西林測定對青霉素的敏感性，抑菌環(huán)直徑≤19mm應(yīng)測其MIC而不是直接報(bào)告對青霉素中介或耐藥肺炎鏈球菌和其他鏈球菌第四十八頁，共118頁。肺鏈以外的鏈球菌不推薦用苯唑西林試驗(yàn)對于草鏈，青霉素（或苯唑西林）紙片擴(kuò)散試驗(yàn)是不可靠的，無菌部位分離的草鏈應(yīng)測其青霉素的MIC。第四十九頁，共118頁。適用于腸桿菌科細(xì)菌等快速生長的致病菌無論哪種接種方式，只要質(zhì)控菌種的抑菌環(huán)在預(yù)期范圍內(nèi)，均可按同一解釋標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告藥敏結(jié)果為WHO推薦藥敏方法專性厭氧菌及酵母樣菌等某些特殊菌種藥敏試驗(yàn)不能用紙片法特點(diǎn)第五十頁，共118頁。技術(shù)簡單，試劑量低，不需要特殊設(shè)備，可自由選擇抗菌藥物，可重復(fù)，易于由人判斷，故必須標(biāo)準(zhǔn)化。紙片法藥敏試驗(yàn)必須標(biāo)準(zhǔn)化第五十一頁，共118頁。影響因素第五十二頁，共118頁。M-H培養(yǎng)基批間重復(fù)性較好含有磺胺、甲氧芐啶和四環(huán)素的抑制物很少絕大多數(shù)非苛養(yǎng)菌生長良好已積累大量的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)第五十三頁，共118頁。按商用脫水培養(yǎng)基說明制備高壓滅菌后水浴冷卻至45-50℃水平臺(tái)面上傾注平皿，厚度均勻一致約4mm，150mm平皿倒60-70mL，100mm平皿倒25-30mL培養(yǎng)基配制第五十四頁，共118頁。冷卻至室溫，若當(dāng)天不使用應(yīng)貯存于2-8℃冰箱制備后7天內(nèi)使用完畢每批平板均應(yīng)進(jìn)行抽樣進(jìn)行無菌試驗(yàn)，30-35℃孵育24h或更長時(shí)間。第五十五頁，共118頁。檢查每批M-H瓊脂的pH，膠化后室溫下為過低、過高會(huì)使某些藥物失去效力（如氨基糖甙類和大環(huán)內(nèi)酯類）或活性可能增強(qiáng)（如青霉素類）。pH第五十六頁，共118頁。若使用前瓊脂表面過分潮濕，應(yīng)放35℃孵箱或在室溫下敞開蓋子倒置，直至多余水分蒸發(fā)。瓊脂表面應(yīng)保持濕潤在接種后瓊脂表面或平板的蓋子表面不應(yīng)有可見的潮濕水珠濕度第五十七頁，共118頁。過量胸腺嘧啶核苷或胸腺嘧啶可逆轉(zhuǎn)磺胺類和甲氧芐啶的抑菌效應(yīng)而使抑菌環(huán)變小、模糊甚至消失而導(dǎo)致假耐藥的報(bào)告，應(yīng)使用胸腺嘧啶核苷含量盡可能低的M-H瓊脂。評價(jià)新的M-H瓊脂可用甲氧芐啶/SMZ紙片對糞腸球菌ATCC29212或糞腸球菌ATCC33186進(jìn)行試驗(yàn)胸腺嘧啶核苷或胸腺嘧啶影響第五十八頁，共118頁。不合格培養(yǎng)基沒有抑菌圈抑菌圈內(nèi)有菌生長抑菌環(huán)直徑＜20mm合格培養(yǎng)基培養(yǎng)基上出現(xiàn)邊緣清楚的抑菌環(huán)直徑為20mm或更大第五十九頁，共118頁。主要指鎂和鈣影響氨基糖甙類、多粘菌素和四環(huán)素對假單胞菌的試驗(yàn)結(jié)果含量過高抑菌圈變小含量過低抑菌圈變大甚至不可接受鋅離子主要影響細(xì)菌對碳青霉烯的敏感性二價(jià)陽離子含量的影響第六十頁，共118頁。培養(yǎng)條件非苛氧菌解釋標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)是在空氣中孵育。某些藥物（氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素）受CO2影響抑菌環(huán)直徑會(huì)有較大改變，非苛氧菌不能在CO2濃度較高的環(huán)境中孵育?？裂蹙鷳?yīng)在CO2環(huán)境孵育中第六十一頁，共118頁。紙片的貯存裝有紙片的容器應(yīng)置于非無霜冰箱中，≤8℃冷藏或≤-14℃冷凍至使用前某些不穩(wěn)定藥物（如亞胺培南、頭孢克洛、克拉維酸復(fù)合藥等）也應(yīng)冷凍保存直至使用當(dāng)天，以盡量保持其穩(wěn)定性。第六十二頁，共118頁。裝有紙片的密封容器應(yīng)于使用前1-2h移出冰箱，平衡至室溫后才能打開以防熱空氣接觸冷紙片時(shí)產(chǎn)生冷凝水。裝有紙片的塑膠管從密封包裝中取出后應(yīng)置于密封的干燥容器中β-內(nèi)酰胺類藥物紙片應(yīng)密封包裝并冷凍，少量正在使用的紙片可冷藏至少一周第六十三頁，共118頁。使用紙片分配器應(yīng)上緊蓋子并配備足量干燥劑，分配器打開前應(yīng)平衡至室溫；指示劑變色時(shí)應(yīng)更換干燥劑以防過于潮濕。裝有紙片的分配器不用時(shí)應(yīng)冷藏過期紙片不得使用，應(yīng)廢棄。第六十四頁，共118頁。接種物的濁度使用BaSO4濁度標(biāo)準(zhǔn)管或其光學(xué)等同物（如乳膠顆粒懸液）相當(dāng)于0.5號(hào)麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)管(配制方法見后）第六十五頁，共118頁。使用前將濁度標(biāo)準(zhǔn)管取出置于旋轉(zhuǎn)混勻器上劇烈振動(dòng)，目測其外觀濁度應(yīng)均勻一致出現(xiàn)大顆粒濁度管應(yīng)更換每月應(yīng)更換硫酸鋇濁度管或核實(shí)其濁度第六十六頁，共118頁。0.048mol/L的BaCL20.5mL（1.175%w/vBaCl2·H2O）加入到99.5mL0.18mol/L的H2SO4（1%v/v），并不斷攪動(dòng)以維持混懸狀態(tài)。0.5號(hào)麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)管配制第六十七頁，共118頁。按每管4-6mL分裝于帶螺帽的試管，其口徑應(yīng)與稀釋菌所用一致。密封并貯存于室溫黑暗處可使用分光光度計(jì)核實(shí)濁度標(biāo)準(zhǔn)管的濁度，光徑1cm，625nm吸光度值者即為0.5號(hào)麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)管。第六十八頁，共118頁。注意事項(xiàng)對每種可能致病的細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，使用的單個(gè)菌落應(yīng)選自原始瓊脂平板多種不同型細(xì)菌的混合物不能在同一藥敏試驗(yàn)平皿上進(jìn)行試驗(yàn)直接用臨床標(biāo)本藥敏試驗(yàn)須經(jīng)分純菌種藥敏試驗(yàn)復(fù)核第六十九頁，共118頁。接種物濃度避免過濃或過稀禁止用未稀釋的過夜肉湯或其他非標(biāo)準(zhǔn)接種物進(jìn)行平板劃線必須應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化操作方法并測量抑菌環(huán)直徑，絕對不允許只憑環(huán)的有無而不考慮環(huán)的大小判斷結(jié)果。第七十頁，共118頁。試驗(yàn)方法—稀釋法第七十一頁，共118頁。瓊脂稀釋法重復(fù)性好同時(shí)測定多種細(xì)菌可觀察被檢菌落生長情況、發(fā)現(xiàn)污染菌可應(yīng)用機(jī)械化手段、提高效率第七十二頁，共118頁。微量肉湯稀釋法一塊板可以同時(shí)測定多種抗菌藥物操作規(guī)范、簡便、結(jié)果可信藥物不一定適合實(shí)際工作需要第七十三頁，共118頁。試驗(yàn)方法—Etest第七十四頁，共118頁。是一種抗菌藥物濃度梯度法直接測量MIC的藥敏試驗(yàn)結(jié)合了稀釋法和擴(kuò)散法原理、特點(diǎn)并克服兩者缺點(diǎn)結(jié)果準(zhǔn)確、重復(fù)性好、操作簡便第七十五頁，共118頁。原理E試條為5mm*50mm的長條，一面固定有預(yù)先制備的稀釋度呈指數(shù)級連續(xù)增長的抗菌藥物；另一面有讀數(shù)和判別刻度。抗菌藥物梯度可覆蓋20個(gè)等倍稀釋度試條貼在涂有細(xì)菌的瓊脂平板上孵育后其周圍可見橢圓形抑菌環(huán)，邊緣與試條交點(diǎn)的刻度稱為抑制濃度（IC）。第七十六頁，共118頁。方法培養(yǎng)基和菌種同紙片法貼試條確保已接種細(xì)菌的平板干燥用鑷子將試條刻度面朝上放入使之與瓊脂緊密接觸藥物最高濃度處應(yīng)靠平板邊緣輕壓以驅(qū)趕其下方氣泡孵育時(shí)間和環(huán)境要求參考說明書第七十七頁，共118頁。結(jié)果解釋無抑菌環(huán)，IC≥最大濃度；抑菌環(huán)延伸至試條下方、與試條無交點(diǎn)，IC≤最小濃度應(yīng)排除薄霧狀和散在菌落，讀取完全抑制處數(shù)值。IC與CLSI的MIC高度相關(guān)、直接對應(yīng)。第七十八頁，共118頁。聯(lián)合藥敏試驗(yàn)第七十九頁，共118頁。為確定兩種藥物之間是否存在拮抗或協(xié)同作用，需用聯(lián)合敏感試驗(yàn)進(jìn)行測定，以便臨床選擇有效的抗生素方法紙片法平板紙條交錯(cuò)法梯度紙條試驗(yàn)法第八十頁，共118頁。紙片法與單片紙片擴(kuò)散法相類似即將兩種含藥紙片貼于已接種被檢菌株的平板上，相距2~3mm。置于35‘C培養(yǎng)18~24小時(shí)根據(jù)呈現(xiàn)的抑菌圖形報(bào)告“協(xié)同”、“無關(guān)”或“拮抗"作用。第八十一頁，共118頁。協(xié)同作用第八十二頁，共118頁。相加作用第八十三頁，共118頁。拮抗作用第八十四頁，共118頁。無關(guān)作用第八十五頁，共118頁。CLSI2010更新內(nèi)容簡介第八十六頁，共118頁。表1A“建議分組”

腸桿菌科細(xì)菌

頭孢噻吩CLSIM100-S20.2010GroupUCLSIM100-S19.2009GroupA第八十七頁，共118頁。為什么頭孢噻吩被移動(dòng)位置在美國，注射頭孢噻吩已經(jīng)無效口服頭孢噻吩主要用于腸桿菌科細(xì)菌尿路感染的治療；僅尿路感染分離株報(bào)告頭孢噻吩結(jié)果。頭孢噻吩敏感性測試可以代表其他口服頭孢菌素類–頭孢羥氨芐,頭孢泊肟,頭孢氨芐,氯碳頭孢第八十八頁，共118頁。腸桿菌科

折點(diǎn)已修正(MICμg/ml)藥物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010SIRSIR頭孢唑啉<=816>=32<=12>=4頭孢噻肟<=816-32>=64<=12>=4頭孢唑肟<=816-32>=64<=12>=4頭孢曲松<=816-32>=64<=12>=4頭孢他啶<=816>=32<=48>=16氨曲南<=816>=32<=48>=16CLSIM100-S20.Table2A.第八十九頁，共118頁。腸桿菌科細(xì)菌

折點(diǎn)未修正，有待評估(MICμg/ml)

藥物CLSIM100-S202010SIR頭孢呋辛（非口服）<=816>=32頭孢吡肟<=816>=32頭孢替坦<=1632>=64頭孢西丁<=816>=32CLSIM100-S20.Table2A.第九十頁，共118頁。腸桿菌科折點(diǎn)修正(紙片法mm)藥物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010SIRSIR頭孢唑啉>=1815-17<=14NANANA頭孢噻肟>=2315-22<=14>=2623-25<=22頭孢唑肟>=2015-19<=14>=2522-24<=21頭孢曲松>=2114-20<=13>=2320-22<=19頭孢他啶>=1815-17<=14>=2118-20<=17氨曲南>=2216-21<=15>=2118-20<=17第九十一頁，共118頁。為什么頭孢唑啉沒有紙片法折點(diǎn)？所研究地區(qū)范圍內(nèi)頭孢唑啉MIC折點(diǎn)無可靠結(jié)果需要進(jìn)一步深入研究紙片藥物濃度有待修正第九十二頁，共118頁。為什么CLSI降低腸桿菌科細(xì)菌頭孢菌素和氨曲南的折點(diǎn)？先前的折點(diǎn)是20多年前制定的加強(qiáng)了對以往的和新β-內(nèi)酰胺酶耐藥機(jī)制的認(rèn)識(shí)，以及加上ESBLs的加入確定折點(diǎn)有了新方法藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD)第九十三頁，共118頁。

折點(diǎn)無需再評估在美國，大多藥物都買不到或者沒有批準(zhǔn)使用對于E.coli，Klebsiellaspp.和Proteusmirabilis，檢測他們中的任何一個(gè)，都必須繼續(xù)完成ESBLs篩選和確證實(shí)驗(yàn)如果ESBLs陽性，要把cephalosporins、penicillins、aztreonam敏感的結(jié)果改為耐藥頭孢孟多頭孢尼西頭孢哌酮拉氧頭孢第九十四頁，共118頁。腸桿菌科修正后的碳?xì)涿赶╊愓埸c(diǎn)

（MICug/ml）藥物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010SIRSIR多利培南---<=12>=4厄他培南<=24>=8<=0.250.5>=1亞胺培南<=48>=16<=12>=4美羅培南<=48>=16<=12>=4第九十五頁，共118頁。ESBLs檢測（1）最初的方法來源于：某些分離株在敏感范圍內(nèi)提高了MIC值得到關(guān)于病人的產(chǎn)ESBLs的分離菌株的數(shù)據(jù)結(jié)果有限對大腸埃希氏菌，克雷伯均屬，奇異變形桿菌進(jìn)行ESBLs的篩選和確證實(shí)驗(yàn)第九十六頁，共118頁。ESBLs檢測（2）ESBLs表型檢測不是最理想的在做確證實(shí)驗(yàn)時(shí)，多重耐藥機(jī)制的出現(xiàn)會(huì)掩蓋ESBLs

例如

-ESBLs+AmpC-ESBLs+porinmutationESBLs出現(xiàn)在除E.coli，Klebsiellaspp.，Proteusmirabilis之外的其他腸桿菌科細(xì)菌某些種時(shí)確證實(shí)驗(yàn)并不可行一些實(shí)驗(yàn)室不做檢測相對于耐藥機(jī)制的認(rèn)識(shí)，MIC與統(tǒng)計(jì)輸出結(jié)果關(guān)系更密切第九十七頁，共118頁。ESBLs檢測（3）目的如果使用……舊的折點(diǎn)M100-S19修正過的折點(diǎn)M100-S20用于標(biāo)本處理ESBL篩選和確證實(shí)驗(yàn)YesNo把頭孢菌素類，青霉素類，氨曲南由“S”改為“R”YesNo用于感染控制ESBL篩選和確證實(shí)驗(yàn)Yes(如果要求做…..)Yes（如果要求做…..)把頭孢菌素類，青霉素類，氨曲南由“S”改為“R”YesNo第九十八頁，共118頁。非腸桿菌科細(xì)菌第九十九頁，共118頁。不動(dòng)桿菌屬將黏菌素和多粘菌素B從實(shí)驗(yàn)報(bào)告C組中刪除。

第一百頁，共118頁。刪除銅綠假單胞菌

—關(guān)于青霉素類的解釋對這類藥物敏感的種類提示需要一個(gè)高濃度治療銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染。針對這些感染，單一療法往往造成臨床治療失敗。應(yīng)考慮加入體外實(shí)驗(yàn)對銅綠假單胞菌有抗菌活性的抗生素，例如喹諾酮類和氨基糖苷類第一百零一頁，共118頁。葡萄球菌屬第一百零二頁，共118頁。萬古霉素MICCLSIM100-S20(2010)萬古霉素紙片擴(kuò)散法無抑菌環(huán)(=6mm)可檢測含VanA的金黃色葡萄球菌分離株萬古霉素抑菌環(huán)>=7mm，必須檢測其MIC值紙片擴(kuò)散法測萬古霉素不可靠檢測到萬古霉素MIC>=8ug/ml的任何金黃色葡萄球菌，應(yīng)送往參考實(shí)驗(yàn)室第一百零三頁，共118頁。增加Linezolid耐藥折點(diǎn)Linezolid不敏感的S.aureus罕見0.05%(7/15,280isolates)CLSIagendabookJune2009耐藥機(jī)制已經(jīng)確定

–rRNA突變、介導(dǎo)耐藥（能被質(zhì)粒編碼）Mendesetal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:2244.第一百零四頁，共118頁。增加MRSA的定義MRSA就是金葡的某些菌株表達(dá)mecA基因或是其他耐甲氧西林機(jī)制，比如與青霉素結(jié)合蛋白親和力的改變。第一百零五頁，共118頁。關(guān)于mecA陰性MRSA機(jī)制修飾青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)(PBPs)1,2,4(MOD-SA)編碼blaZ的青霉素酶過度表達(dá)Methicillinase？罕見文獻(xiàn)里臨床資料有限

re:有關(guān)β-內(nèi)酰胺類藥物的治療

Croes,Setal.2009.ClinMicrobiolInfect.Epub.10/09Chambers,H.1997.ClinMicrobiolRev.10:781.第一百零六頁，共118頁。S.aureusorS.Lugdunensis

苯唑西林和頭孢西丁的檢測頭孢西丁取代苯唑西林檢測耐藥報(bào)告苯唑西林敏感或耐藥必須以頭孢西丁為準(zhǔn)如果頭孢西丁和苯唑西林同時(shí)耐藥或任一耐藥，應(yīng)報(bào)告苯唑西林耐藥。第一百零七頁，共118頁。