中醫(yī)骨關(guān)節(jié)結(jié)核

骨關(guān)節(jié)結(jié)核

本章節(jié)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)——骨結(jié)核的臨床診斷難點(diǎn)——骨結(jié)核分類及治療內(nèi)容概要骨結(jié)核的概念骨結(jié)核的特點(diǎn)病因病機(jī)

骨結(jié)核的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)結(jié)核脊椎結(jié)核鑒別診斷辨證論治一、中醫(yī)結(jié)核的概念是發(fā)生在骨與關(guān)節(jié)的慢性感染性疾病。因其成膿后，可流竄于病變附近或較遠(yuǎn)的空隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故名流痰。發(fā)生于骨，病后纏綿難愈，耗傷氣血精液，致形體消瘦，體衰虛弱，故名“骨癆”相當(dāng)于西醫(yī)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。

二、骨結(jié)核的特點(diǎn)好發(fā)少年兒童，短骨、長管骨、骨骺、干骺端。病程進(jìn)展慢，潰后不易收口，易形成竇道。病程長，?？蓳p筋傷骨而致殘疾。

概述脊柱的結(jié)核多于髖關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)小于10的兒童男：女為4：1三、病因病機(jī)流痰得以形成，先天不足，腎虛絡(luò)空是病之本.而痰凝濕聚，風(fēng)寒侵襲，或有損傷，則是病之標(biāo).整個(gè)病程中寒熱、陰陽、虛實(shí)互相轉(zhuǎn)化，后期可出現(xiàn)陰陽兩虛的證候。

四、診斷要點(diǎn)

好發(fā)于兒童與青少年，未超過14歲的患者占80%——90%。?？捎衅渌课坏慕Y(jié)核病史，以肺結(jié)核最多。病變部位以脊椎為最多，其次為髖、膝、踝關(guān)節(jié)。膿腫形成時(shí)，也可流竄到頭、胸、脅、腰、腹、腿等處。四、診斷要點(diǎn)初期：外形癥狀不明顯，自覺癥狀明顯。動(dòng)則痛甚，休息后減輕。病變位置不同而有不同癥狀。兒童會(huì)出現(xiàn)“夜哭”的情況。會(huì)時(shí)有輕微寒熱。中期：起病后半年到一年，病變附近肌肉廢用性痿縮，關(guān)節(jié)腫脹，遠(yuǎn)處可形成膿腫。膿成有波動(dòng)感，時(shí)有寒熱，朝輕暮重。

各關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷

病在頸椎，常以手托下頜，膿腫多在頸部，呼吸和吞咽困難。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢癱瘓，大小便失禁，行走時(shí)以手扶腰，膿腫多在腎俞附近。

各關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷病在腰椎，腰部挺直如板狀，痛劇。若為小兒，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲線。膿腫多見于下腹、胯間或大腿內(nèi)側(cè)。病在髖關(guān)節(jié)，伸曲困難，附近肌肉萎縮，患肢變短。膿腫多在髖關(guān)節(jié)或大腿外側(cè)較遠(yuǎn)處。

病在膝關(guān)節(jié)，大小腿肌肉萎縮，狀如鶴膝，漸不能曲伸。膿腫在膝關(guān)節(jié)周圍，日久脫位或膝內(nèi)翻、外翻畸形。

病在踝關(guān)節(jié)，于關(guān)節(jié)前外側(cè)先腫脹，后蔓及內(nèi)側(cè)，肌肉萎縮。膿腫在病變附近。

發(fā)于肩、肘、腕等關(guān)節(jié)者，表現(xiàn)為肌肉萎縮，關(guān)節(jié)不利。

X線表現(xiàn)局部骨質(zhì)疏松，骨小梁變細(xì)，模糊或不連續(xù)破壞、擴(kuò)大,形成圓形、橢圓形，破壞區(qū)邊緣多銳利，輕度硬化，內(nèi)有“沙粒樣”死骨，無或少有骨膜反應(yīng)。跟骨的CT跟骨的CT指骨的CT指骨的CT顱骨的TB關(guān)節(jié)結(jié)核

病因：骨關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行引起的繼發(fā)性骨與關(guān)節(jié)慢性感染性疾病。感染途徑：鄰近骨骺干骺，脊柱蔓廷。X線表現(xiàn)（滑膜、軟骨、骨）

滑膜改變：充血，腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。軟骨改變：非持重面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨改變：非待重面，局部不規(guī)則，破壞區(qū)，缺損，少有增生。單純髖部骨結(jié)核X線表現(xiàn)（早期、中期、后期）

1.早期表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，閉孔內(nèi)肌增寬。2.中晚期表現(xiàn)為股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。頸部可發(fā)現(xiàn)廢用性的骨質(zhì)疏松。3.后期股骨頭的脫位或埋入髖臼。早期髖關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹中期關(guān)節(jié)腔變狹窄骨質(zhì)疏松中期股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞晚期股骨頭吸收，磨損早期的MRI1.顯示股骨頭及髖臼在T1WI為廣泛低信號，T2WI為中等高信號。2.關(guān)節(jié)腔膿汁T1WI中等低信號，T2WI為高信號黃進(jìn)東脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的MRI鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線鑒別鑒別診斷1、單純滑膜結(jié)核與RA

發(fā)病年齡、性別、受累關(guān)節(jié)類型及數(shù)量類風(fēng)濕因子陽性（滴度﹥1:32）2、髖關(guān)節(jié)、脊柱結(jié)核與AS發(fā)病年齡、性別、臨床、X線表現(xiàn)特點(diǎn)HLA—B273、結(jié)核急性發(fā)作與慢性/亞急性化膿性關(guān)節(jié)炎病史、細(xì)菌學(xué)4、化膿性骨髓炎病史、X線、膿液性質(zhì)、細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)5、骨干結(jié)核與尤文肉瘤（Ewingsarcoma)網(wǎng)織細(xì)胞瘤與骨盆/椎體結(jié)核椎體轉(zhuǎn)移瘤與椎體中心型結(jié)核掌指骨內(nèi)生軟骨瘤與掌指骨干結(jié)核年齡、病史、臨床特點(diǎn)、影像、實(shí)驗(yàn)室、病理6、關(guān)節(jié)結(jié)核與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病程長、不破潰、關(guān)節(jié)功能受限少、血沉不快無明顯全身反應(yīng)、X線表現(xiàn)7、骨的嗜酸性肉芽腫

兒童/青年（2/3﹤20歲）男性﹥女性（2:1）顱骨、肋骨、椎體、椎板、長骨干X線溶骨性破壞為主，其周圍有致密性骨反應(yīng)，邊界清楚，在骨干有豐富的骨膜性新骨病理可確診辨證論治1、原則

▲強(qiáng)調(diào)整體觀預(yù)防早期治療▲西醫(yī)營養(yǎng)休息支持與抗癆藥使用▲中醫(yī)強(qiáng)調(diào)祛邪不忘扶正▲全身與局部藥物與手術(shù)控制病情與保存功能2、抗癆藥使用原則早期聯(lián)合堅(jiān)持全療程規(guī)則應(yīng)用長期應(yīng)用適宜劑量注意藥物反應(yīng)與毒性作用3、局部治療局部制動(dòng)膿腫穿刺局部注射藥物清除病灶防止復(fù)發(fā)矯正畸形恢復(fù)功能縮短療程4.手術(shù)治療------手術(shù)目的大的死骨、膿腫不能吸收；骨結(jié)核穿破關(guān)節(jié)傾向；滑膜結(jié)核，經(jīng)非手術(shù)治療3~6月無效；全關(guān)節(jié)結(jié)核；脊柱結(jié)核經(jīng)，非手術(shù)治療3~6月無效，或寒性膿腫、死骨形成，或有神經(jīng)刺激癥狀流膿竇道、瘺管經(jīng)久不愈手術(shù)適應(yīng)癥全身中毒癥狀明顯（ESR、體溫、貧血等）；活動(dòng)性其他臟器結(jié)核；重要臟器功能不全；全身情況太差，年齡太大或太小上述情況多數(shù)通過積極內(nèi)科治療后，仍可手術(shù)手術(shù)禁忌癥病灶清除植骨融合