抗生素合理應用-醫(yī)學課件

???青霉素一天輸幾次？如不考慮藥物的副作用，是否劑量越大效果越好？抗生素應在鹽水里面還是葡萄糖里靜點？抗生素應該選擇降階梯還是升階梯治療？3/31/20231第一頁，共136頁。內(nèi)容

合理應用抗生素的相關概念合理應用抗生素的保證因素特殊情況下抗生素的選擇有關新概念常用抗生素的作用特點3/31/20232第二頁，共136頁。正確選用抗感染藥物日漸困難

致病細菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個體的差異性耐藥現(xiàn)象的嚴峻性其他應素的干擾性3/31/20233第三頁，共136頁?？股貫E用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素3/31/20234第四頁，共136頁。合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。

首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素嚴格掌握適應癥，避免濫用正確的給藥方案3/31/20235第五頁，共136頁。合理使用抗生素理論要求“經(jīng)得起時間考驗的”抗生素應該經(jīng)受5年以上時間的考驗有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用）對患者而言，價格相對便宜沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。3/31/20236第六頁，共136頁。合理用藥的四條標準（WHO，2001）

費用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應把耐藥性形成的可能性降到最低3/31/20237第七頁，共136頁。3R原則Rightpatient細菌感染的正確診斷：難！！病情嚴重程度和影響預后的宿主因素（基礎疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性等……）3/31/20238第八頁，共136頁。3R原則Righttime

何時開始抗菌治療(初始經(jīng)驗性治療)？ 何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？何時結(jié)束抗菌治療（療程）？3/31/20239第九頁，共136頁。3R原則Rightantibiotic

參考依據(jù)：可能的病原體(流行病、臨床、實驗室)病情嚴重程度指南及本地區(qū)的耐藥狀況藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應、耐藥傾向……)先期抗生素應用3/31/202310第十頁，共136頁?？咕幬飸矛F(xiàn)狀

高應用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高失敗率高經(jīng)費開支3/31/202311第十一頁，共136頁。

臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏病人對細菌耐藥和抗生素應用常識缺乏病人常在無抗生素指征的情況下要求應用抗生素醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響經(jīng)濟利益驅(qū)使濫用抗生素的原因3/31/202312第十二頁，共136頁。藥物分類藥物種次（％）青霉素類61(10.08)頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類0頭霉素類0氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類0氯霉素0林可霉素類33(5.45)多肽類12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類

甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院03年6月27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查當天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次3/31/202313第十三頁，共136頁。我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀

醫(yī)院住院病人抗生素應用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2003年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）3/31/202314第十四頁，共136頁。非合理用藥的危害

菌群失調(diào)者增加耐藥率普遍上升治療失敗者增多用藥花費增加3/31/202315第十五頁，共136頁。

何謂“不合理”？有適應征但選藥不當，如選用與藥敏結(jié)果提供的信息相矛盾即為不合理；憑個人局限性經(jīng)驗用藥，忽視公認的經(jīng)驗性治療原則（通常經(jīng)驗性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理；盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理；不按藥物本身特點選藥（在感染局部，該藥不能達到有效濃度），亦為不合理；3/31/202316第十六頁，共136頁。每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當，均為不合理；從不借助病原學方法協(xié)助診斷、評價療效，亦認為不合理；忽視不良反應，亦屬于不合理。何謂“不合理”？3/31/202317第十七頁，共136頁。合理應用抗生素的保證因素

科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥3/31/202318第十八頁，共136頁?？茖W認識感染性疾病發(fā)熱性疾病：3/31/202319第十九頁，共136頁?？茖W認識感染性疾病未明熱：3/31/202320第二十頁，共136頁?？茖W認識感染性疾病感染性疾?。簱?jù)有關資料統(tǒng)計，在感染性疾病中，細菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。3/31/202321第二十一頁，共136頁。合理應用抗生素的保證因素

科學認識感染性疾病

正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥3/31/202322第二十二頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物經(jīng)驗性治療病原學治療3/31/202323第二十三頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物經(jīng)驗性治療：院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學/藥效學基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退3/31/202324第二十四頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物病原學治療——送檢標本：糞便 感染性腹瀉尿液 尿路感染腦脊液顱內(nèi)感染血液菌血癥骨髓液菌血癥膿汁體表的化膿性感染及手術過程中獲得的有關化膿性感染標本引流液、灌洗液相關部位感染留置體內(nèi)的血管相關部位感染導管等3/31/202325第二十五頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物病原學治療——血培養(yǎng)基本要求：在發(fā)熱時采血，發(fā)熱越高，陽性率越高。一次血培養(yǎng)應包括3份血樣（至少二份），各份間相距15-30min。部分病人要連續(xù)采血二天。每份血標本，不少于5ml，最好是10ml。培養(yǎng)應該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。3/31/202326第二十六頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物病原學治療——痰培養(yǎng)基本要求：

篩選痰液的標準鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野白細胞>25個/低倍視野或兩者之比為1：2.5經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌有臨床意義痰細菌定量培養(yǎng)：病原菌≥106cfu/ml3/31/202327第二十七頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物藥敏試驗結(jié)果的解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超過MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達不到抑殺該菌所需的MIC3/31/202328第二十八頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物多種藥物均敏感怎么選藥？盡可能選抗菌譜窄的盡可能選用感染局部濃度高的可選殺菌劑，也可選抑菌劑盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選用不良反應少的盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的盡可能選價格合理的盡可能選藥物供應充足的3/31/202329第二十九頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物廣譜抗菌藥物的應用原則：對重癥感染病人，在完成相關標本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報告，應調(diào)整治療方案，或換藥以強化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應用廣譜抗菌藥物3/31/202330第三十頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物頭孢吡肟的適應證：

產(chǎn)AmpC酶菌所致的院內(nèi)感染部分產(chǎn)ESBL菌所致的院內(nèi)感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗性治療如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染，應與抗厭氧菌藥合并應用3/31/202331第三十一頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物亞胺培南的適應證：病原未確定前的嚴重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染免疫缺陷者的嚴重感染產(chǎn)ESBL菌株的感染3/31/202332第三十二頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物替卡西林-克拉維酸的適應證：腸桿菌科細菌感染假單胞菌感染嗜麥芽窄食單胞菌感染3/31/202333第三十三頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物哌拉西林-他唑巴坦的適應證：敏感革蘭陰性桿菌（產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染3/31/202334第三十四頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應癥：用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染等3/31/202335第三十五頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物大環(huán)內(nèi)酯類適應癥：首選：衣原體、支原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。3/31/202336第三十六頁，共136頁。正確選擇抗生素藥物萬古霉素適應癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球菌感染的最后一張王牌。不主張用于經(jīng)驗性治療，更不主張用于預防感染。3/31/202337第三十七頁，共136頁。合理應用抗生素的保證因素科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物

正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥3/31/202338第三十八頁，共136頁。正確選擇治療方案

抗生素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌3/31/202339第三十九頁，共136頁。常用抗菌藥物的化學結(jié)構(gòu)分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物3/31/202340第四十頁，共136頁。常用抗菌藥物的抗菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素3/31/202341第四十一頁，共136頁。

時間依賴型抗生素

當抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。時間依賴性抗生素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超過MIC2～4倍的時間，與血藥峰濃度關系不大。其投藥原則應縮短間隔時間，使24小時內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時間至少達40~60%。包括：β內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類、克林霉素等。3/31/202342第四十二頁，共136頁。濃度依賴型抗生素

抗菌活性隨藥物濃度提升而加強。細菌與超過MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間。原則上濃度依賴性抗生素，應將一日藥量集中使用，提高血藥峰濃度。氨基糖甙類、喹諾酮類最佳殺菌效果在血藥濃度高于MIC10～20倍，細菌在短時間內(nèi)死亡。包括：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑。3/31/202343第四十三頁，共136頁。介于時間、濃度依賴之間的藥物碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬古霉素，投藥方法介于兩者之間。3/31/202344第四十四頁，共136頁?？股睾笮斂股嘏c細菌短暫接觸后，在一定時間內(nèi)，細菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。這是一種非致死性損傷。原因：①抗生素與細菌靶位持續(xù)結(jié)合（見于?-內(nèi)酰胺類與PBPs的共價鍵結(jié)合，亦見于氨基糖苷類與細菌核糖體的結(jié)合）；②促白細胞效應：抗生素使細菌變形，易被吞噬細胞識別與殺傷。氨基糖苷類、喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。3/31/202345第四十五頁，共136頁。PAE與投藥間隔確定抗生素的給藥間隔應根據(jù)藥物濃度超過MIC或最低抑菌濃度的時間加上PAE的持續(xù)時間，從而可延長給藥時間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應的作用。3/31/202346第四十六頁，共136頁。PAE產(chǎn)生機制細菌與抗生素短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷或抗生素與細菌靶位的持續(xù)結(jié)合，導致細菌恢復再生長時間延長。抗生素后促白細胞效應指細菌與高濃度抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，更易被吞噬細胞識別和殺傷，產(chǎn)生了抗生素與吞噬細胞協(xié)同殺菌效應，使細菌恢復再生長時間延長。3/31/202347第四十七頁，共136頁。投藥間隔、藥物副作用與血藥濃度氨基糖苷類抗生素，相同劑量每日1次應用與分成2～3次應用相比，前者藥效不變或更好，而其腎毒性與毒性反而降低。喹諾酮類藥物，因其毒性與血藥濃度相關，一般不建議每日應用1次。半衰期很長的藥物，如左氧氟沙星每日應用1次也有較好療效。3/31/202348第四十八頁，共136頁。正確選擇治療方案

抗生素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌3/31/202349第四十九頁，共136頁。時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應細菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學和MIC.時間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動學藥效學起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程溶解吸收分布代謝排泄3/31/202350第五十頁，共136頁?？咕幬铮礆⒕钚苑诸惖谝淮箢悾簳r間依賴殺菌作用持續(xù)后效應-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克、阿奇)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間3/31/202351第五十一頁，共136頁?？咕幬铮礆⒕钚苑诸惖诙箢悾簼舛纫蕾嚉⒕饔盟幬锍掷m(xù)后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積）/MIC、峰濃度/MIC是療效相關的主要參數(shù)3/31/202352第五十二頁，共136頁?？咕幬锖侠響玫乃幮W考慮藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力(動物模型)T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值3/31/202353第五十三頁，共136頁。藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC903/31/202354第五十四頁，共136頁。

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30～40%－起效 T>MIC>40～50%—保證有效細菌清除藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素3/31/202355第五十五頁，共136頁。100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素3/31/202356第五十六頁，共136頁。100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素3/31/202357第五十七頁，共136頁。臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點以及主要藥效學參數(shù)3/31/202358第五十八頁，共136頁。臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,19843/31/202359第五十九頁，共136頁。主要抗菌藥物的藥效學參數(shù)3/31/202360第六十頁，共136頁。目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀3/31/202361第六十一頁，共136頁。青霉素640萬u,qd青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應性差一天一劑使用的藥物方便，有效，經(jīng)濟3/31/202362第六十二頁，共136頁。不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害3/31/202363第六十三頁，共136頁。臨床不規(guī)范的給藥方式將導致藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生3/31/202364第六十四頁，共136頁。從感染部位徹底清除細菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用3/31/202365第六十五頁，共136頁。細菌學治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥的傳播細菌學清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%3/31/202366第六十六頁，共136頁。細菌學治療失敗：63%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<40-50%臨床顯效不等于細菌學治愈3/31/202367第六十七頁，共136頁。不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性增加12倍病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦，以及經(jīng)濟上的損失整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫(yī)師法后，如是不規(guī)范用藥所造成的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生必須負有法律責任。為了保護醫(yī)生切身利益，病人利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴格執(zhí)行3/31/202368第六十八頁，共136頁。存在的并不一定是合理的。選對藥物只是第一步，準確的給藥方式才能保證臨床療效3/31/202369第六十九頁，共136頁。正確選擇治療方案抗生素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌3/31/202370第七十頁，共136頁。給藥途徑選擇合適的給藥途徑，是關系到治療效果的重要措施之一。原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注。但對于嚴重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度多在0.5~4h到達高峰，并迅速分布至全身大多數(shù)組織與器官。當然各部位的藥物濃度不一，高者相當于血藥濃度的50~100%，低者約為25~50%。3/31/202371第七十一頁，共136頁。給藥途徑給藥途徑必須結(jié)合患者病情綜合考慮：口服或肌注，適用于輕、中度感染而嚴重感染則常需靜脈給藥3/31/202372第七十二頁，共136頁。給藥途徑口服抗生素與進餐的關系：

與進餐無關的抗菌藥物：1.?-內(nèi)酰胺類：阿莫西林頭孢氨芐頭孢克洛2.萘啶酸環(huán)丙沙星依諾沙星諾氟沙星3/31/202373第七十三頁，共136頁。給藥途徑口服抗生素與進餐的關系：

與進餐無關的抗菌藥物：3.無味紅霉素琥乙紅霉素克拉霉素4.抗結(jié)核藥：環(huán)絲氨酸乙胺丁醇異煙肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌藥：氟康唑特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋泛昔洛韋伐昔洛韋齊多夫定3/31/202374第七十四頁，共136頁。給藥途徑口服抗生素與進餐的關系：

進餐前服用的抗菌藥物：1.青霉素V氨芐西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素紅霉素羅紅霉素3.氯霉素四環(huán)素4.利福平5.拉米夫定3/31/202375第七十五頁，共136頁。給藥途徑口服抗生素與進餐的關系：

進餐后服用的抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋3/31/202376第七十六頁，共136頁。給藥途徑靜脈用藥：稀釋的倍數(shù)是多少？可配伍的液體是什么？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最佳給藥速度是多少？有無其他注意事項？液體配好后可放置多長時間？3/31/202377第七十七頁，共136頁。給藥途徑抗生素稀釋要求：只能用生理鹽水稀釋者氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸磺胺嘧啶（20%者，pH為9.6~10.5）不能用生理鹽水稀釋者兩性霉素B（產(chǎn)生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀釋者萬古霉素3/31/202378第七十八頁，共136頁。給藥途徑靜脈輸液時的最高濃度：

1mg/ml—慶大霉素2mg/ml—環(huán)丙沙星5mg/ml—阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳酸紅霉素、萬古霉素20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨芐西林40mg/ml—頭孢他啶60mg/ml—青霉素3/31/202379第七十九頁，共136頁。配完后必須立即輸用的藥物

阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多）

亞胺培南異煙肼青霉素G如在30℃放置24h，其效價下降56%，而青霉烯酸增加200倍3/31/202380第八十頁，共136頁。正確選擇治療方案抗生素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌3/31/202381第八十一頁，共136頁。配伍禁忌聯(lián)合用藥的目的：增加抗菌譜的覆蓋范圍，用于混合感染希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用于控制嚴重感染希望減少耐藥菌株的產(chǎn)生減少抗菌藥物不良反應（通過減少單個抗生素的劑量）3/31/202382第八十二頁，共136頁。配伍禁忌聯(lián)合用藥的適應癥：病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長期用藥細菌有產(chǎn)生耐藥可能者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少3/31/202383第八十三頁，共136頁。配伍禁忌聯(lián)合用藥不當可導致的結(jié)果：增加不良反應；可產(chǎn)生拮抗作用；可能影響藥物的吸收；影響抗菌活性及生物利用度；增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二重感染。3/31/202384第八十四頁，共136頁。配伍禁忌

克林霉素或氯霉素+紅霉素（兩藥的作用靶位相同，均為核糖體50S亞單位）快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用應盡量避免，前者如大環(huán)內(nèi)酯類，后者如?-內(nèi)酰胺類利福平與甲氧芐啶（TMP）合用，使前者清除明顯增加和半衰期縮短呋喃妥因與喹諾酮類合用，對變形桿菌、克雷伯菌出現(xiàn)拮抗作用。哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等可能出現(xiàn)拮抗作用。3/31/202385第八十五頁，共136頁。配伍禁忌?-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）與氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素），如果于同一容器內(nèi)靜滴，前二藥與后二藥可導致相互失活。

青霉素類、頭孢菌素類液體中、如加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素）、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B、C時將出現(xiàn)混濁。3/31/202386第八十六頁，共136頁。配伍禁忌青霉素類與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍會導致：抗菌素失活出現(xiàn)變色、混濁3/31/202387第八十七頁，共136頁。配伍禁忌

同類同代藥物聯(lián)合，如兩個三代頭孢菌素，兩個氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應用，均為不合理用藥；同樣抗菌譜的兩藥聯(lián)用，如針對厭氧菌感染，同時用亞胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，常常是不合理用藥。H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑可降低依諾沙星、伊曲康唑的生物利用度。3/31/202388第八十八頁，共136頁。合理應用抗生素的保證因素科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案

及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥3/31/202389第八十九頁，共136頁。及時調(diào)整、停用抗生素藥物對急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應考慮換藥。對多數(shù)感染而言，抗菌藥物應用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用。對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。3/31/202390第九十頁，共136頁。及時調(diào)整、停用抗生素藥物

在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情變化，或出現(xiàn)不良反應，應在病程記錄中說明；如在完成療程后停用，大多是達到預期目標，應結(jié)合病情恢復情況（包括細菌清除情況），在病程中總結(jié)治療的體會。3/31/202391第九十一頁，共136頁。合理應用抗生素的保證因素科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物

合理進行預防用藥3/31/202392第九十二頁，共136頁。合理進行預防用藥

據(jù)有關資料統(tǒng)計，預防性用藥大約占總用量40%-50%。臨床上多為圍術期進行抗菌藥物的預防性應用，目的是污染發(fā)生之時或其后，抗菌藥物已達到手術野組織處，并已有足夠高的藥物濃度（大于MIC）。3/31/202393第九十三頁，共136頁。合理進行預防用藥不需要預防用藥的情況：多數(shù)病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人腎病綜合征病人急性出血病人各種清潔手術病人3/31/202394第九十四頁，共136頁。其他不合理應用抗生素的情況用藥不考慮藥價與病人承受能力；盲目追求進口藥；親睞注射用藥；受經(jīng)濟刺激用藥。3/31/202395第九十五頁，共136頁?？股貞玫奶厥飧拍顔栴}3/31/202396第九十六頁，共136頁?？股匦蜇灟煼?/p>

是指必須靜脈應用抗生素的感染病人，經(jīng)靜脈途徑給藥使病情明顯改善后，即轉(zhuǎn)換為口服給藥的一種給藥程序。主要是β－內(nèi)酰胺類及氟喹諾酮類。3/31/202397第九十七頁，共136頁?？股匦蜇灟煼é拢瓋?nèi)酰胺類為時間依賴殺菌藥，在病情嚴重的初期、靜脈給藥的主要目的是使感染部位迅速達到有效藥物濃度，盡快控制病情，然后給予口服同種或至少是抗菌譜相同的同類口服制劑完成治療。3/31/202398第九十八頁，共136頁。抗生素序貫療法氟喹諾酮口服制劑種類多，生物利用度高，體內(nèi)分布容積大，半衰期較長，抗菌譜廣，具有明顯的PAE，MBC約為2倍MIC，這些優(yōu)點決定了其作為序貫療法的常用藥物。左氟沙星和司帕沙星對G＋菌的抗菌活性增強，對支原體、衣原體的活性高，更加適宜于CAP的序貫治療。3/31/202399第九十九頁，共136頁?？股匦蜇灟煼ㄐ蜇灟煼ㄖ饕糜贑AP的治療，靜脈用藥多為2～3天，一般不超過5天；序貫療法與全程靜脈用藥，二者在臨床有效率及細菌清除率方面無顯著差異3/31/2023100第一百頁，共136頁。序貫療法優(yōu)點明顯降低治療費用；減少住院天數(shù)；減少靜脈注射的痛苦；減少靜脈注射并發(fā)癥。3/31/2023101第一百零一頁，共136頁。降階梯治療下列情況不宜“逐級升級”用藥：嚴重感染；全身情況差；年齡大；多種合并癥。宜選用療效肯定藥物：泰能萬古霉素3/31/2023102第一百零二頁，共136頁。特殊情況下抗生素的選擇3/31/2023103第一百零三頁，共136頁。肝功能減退時的抗菌藥物應用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應發(fā)生，故肝病患者仍可應用，但需謹慎，必要時減量給藥，如林可霉素、克林霉素等。主要經(jīng)肝或有相當量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導致毒性反應發(fā)生，此類藥物在肝病時宜避免應用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。3/31/2023104第一百零四頁，共136頁。肝功能減退時的抗菌藥物應用藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯。嚴重肝病時需減量使用。如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等。藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶等。3/31/2023105第一百零五頁，共136頁。腎功能減退時抗菌藥物的應用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為重要清除途徑者亦屬此類劑量需適當調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此需適當減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù)品種。3/31/2023106第一百零六頁，共136頁。腎功能減退時的抗菌藥物應用劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。腎功能減退時不宜應用者：包括四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃類等。3/31/2023107第一百零七頁，共136頁。抗菌藥物在老年人的應用盡量避免使用毒性大的抗菌藥物可減量應用毒性低的-內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑3/31/2023108第一百零八頁，共136頁。抗菌藥物在孕婦的應用禁用有致畸或明顯毒性的藥物包括四環(huán)素類、磺胺藥、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等藥物對母體和胎兒有一定毒性作用或影響者應避免在妊娠全過程中應用，其中某些抗菌藥物如有絕對指征應用時則可充分權(quán)衡利弊后再予采用包括氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類、異煙肼、氟胞嘧啶等3/31/2023109第一百零九頁，共136頁。抗菌藥物在孕婦的應用妊娠期可選用的藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、其他-內(nèi)酰胺類、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相對安全，尚無絕對安全的藥物。3/31/2023110第一百一十頁，共136頁?？咕幬镌诿庖吖δ苁軗p者的應用盡早開始經(jīng)驗治療根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物選用的抗菌藥物應具備以下條件：-為殺菌劑-對病原菌有高度活性-在感染部位可達有效治療濃度-不易導致耐藥菌出現(xiàn)-毒性低宜靜脈給藥、足量和連續(xù)靜滴增強機體免疫力3/31/2023111第一百一十一頁，共136頁。常用抗生素的作用特點3/31/2023112第一百一十二頁，共136頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素

β-內(nèi)酰胺類抗生素血藥濃度高，抗菌譜廣，毒性相對較低。但細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶能力越來越強。

β-內(nèi)酰胺類抗生素第一代第二代第三代第四代3/31/2023113第一百一十三頁，共136頁。各類頭孢菌素的區(qū)別一代二代三代四代抗菌譜陽性菌陽性/陰性菌陰性菌陰性/陽性菌-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性(I類酶)不穩(wěn)增加 穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能影響大 降低 小 小3/31/2023114第一百一十四頁，共136頁。第四代頭孢菌素主要有頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。與第三代頭孢相比，其主要藥效學優(yōu)點是對產(chǎn)染色體酶的細菌有效，但目前應用的第三代頭孢對產(chǎn)ESBL的細菌無效，也不適用于厭氧菌感染。頭孢吡肟對產(chǎn)ESBL的細菌和厭氧菌有效。對G＋球菌作用增強。3/31/2023115第一百一十五頁，共136頁。β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護與其組合的β-內(nèi)酰胺類抗生素，使其不被β-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。3/31/2023116第一百一十六頁，共136頁。酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的強度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導的酶也有較弱的作用。3/31/2023117第一百一十七頁，共136頁。β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑阿莫西林——克拉維酸（5：1～2：1）、氨芐西林——舒巴坦（2：1），主要針對流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細菌、厭氧菌等；替卡西林——克拉維酸（30：1～15：1）、美洛西林——舒巴坦（4：1）、派拉西林——他唑巴坦（16：1～8：1）、頭孢哌酮——舒巴坦（2：1～1：1），主要針對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。3/31/2023118第一百一十八頁，共136頁。β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑

兩種藥物的藥代動力學如半衰期、組織分布、排泄途徑等應很相近，盡可能一致；藥物組合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用。酶抑制劑不能解決所有與β-內(nèi)酰胺酶有關的耐藥問題。3/31/2023119第一百一十九頁，共136頁。碳青霉烯類藥物包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱。3/31/2023120第一百二十頁，共136頁。多肽類抗生素治療MRSA感染唯一有肯定療效的藥物。共同特點：殺菌劑抗菌譜窄抗菌作用強腎毒性強一般不作為首選，嚴重感染時選用。包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。3/31/2023121第一百二十一頁，共136頁。各品種抗菌特點萬古霉素和去甲萬古霉素對各種革蘭陽性菌具強大抗菌作用特別對耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及腸球菌屬對其非常敏感，革蘭陰性菌通常耐藥。替考拉寧分子結(jié)構(gòu)、抗菌譜與抗菌活性均類似萬古霉素，對革蘭陽性菌包括需氧和厭氧菌具強大作用，有良好藥動學特點。3/31/2023122第一百二十二頁，共136頁。各品種抗菌特點多粘菌素類其毒副作用大，已很少應用。桿菌肽對革蘭陽性菌特別對金葡菌和鏈球菌屬具強大抗菌作用，對淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和某些螺旋體、放線菌屬、阿米巴原蟲也有一定作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。3/31/20231