十二指腸潰瘍1

胃十二指腸疾病

教學(xué)目標(biāo)：了解胃十二指腸潰瘍和胃癌的病因、病理。熟悉胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥與處理原則；胃癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查與處理原則。掌握胃十二指腸疾病病人的護理。課前思考題：

思考題：消化道穿孔病人應(yīng)采取何種體位？為什么？胃癌

胃的解剖結(jié)構(gòu)病因：1飲食生活因素和地域環(huán)境2HP感染3遺傳因素4癌前病變和癌前狀態(tài)病理學(xué)分型1乳頭狀腺癌2管狀腺癌3低分化腺癌4黏液腺癌5印戎細胞癌簡要病例：患者：劉福成、男性、54歲主訴：上腹飽脹、隱痛2年余現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹、隱痛，進食后明顯，疼痛呈陣發(fā)性隱痛、與體位無明顯關(guān)系，無轉(zhuǎn)移、放射至他處，偶有餐后惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹腹痛減輕，一直按慢性胃炎處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)，一周前我院胃鏡提示胃竇癌而入院，完善術(shù)前檢查后在氣管內(nèi)麻下行遠端胃切除、胃癌根治術(shù)。臨床表現(xiàn)癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退體征：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸、腹水、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊。輔助檢查內(nèi)鏡影像學(xué)檢查：CT、B超、鋇餐實驗室檢查：大便護理措施：緩解病人的焦慮與恐懼改變病人的營養(yǎng)狀況1）術(shù)前營養(yǎng)支持2）術(shù)后營養(yǎng)支持的護理A腸外營養(yǎng)支持

B早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持3）飲食護理采取有效措施，促進舒適感

A體位

B保持有效胃腸減壓

C鎮(zhèn)痛

D休息4并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護理胃十二指腸潰瘍特點：1.發(fā)病率高—約10%的人群一生中曾患過這種病。2.主要發(fā)生在男性青壯年。3.內(nèi)科治療多數(shù)有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。4.10%左右患者需外科治療概況胃十二指腸潰瘍是一種常見病處理原則消除病因、解除癥狀、避免復(fù)發(fā)和并發(fā)癥非手術(shù)治療手術(shù)治療潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔（占36%）急性大出血（占12%）瘢痕性幽門梗阻（占21%）胃潰瘍惡變（占5%）潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證兩大類胃潰瘍比十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證放寬：胃的良、惡性潰瘍鑒別較困難。胃潰瘍內(nèi)科治療效果差、易復(fù)發(fā)，而手術(shù)治療效果較好，復(fù)發(fā)少。胃潰瘍年齡多較大，體質(zhì)差，發(fā)生并發(fā)癥危險性大。胃潰瘍可惡變。

㈠潰瘍病急性穿孔：

特征1.穿孔部位2．潰瘍病史：占80%-90%，穿孔前癥狀多加重。3．腹痛：突然、劇烈、持續(xù)、波及全腹。潰瘍病三種嚴(yán)重并發(fā)癥：4．休克：約占10%。5．腹膜炎體征，腸鳴音↓或消失。6．氣腹：約75%肝濁音界縮小或消失，80%膈下半月形游離氣體影。7．移動性濁音：積液>500毫升時。⑴禁食。⑵補液。⑶胃腸減壓。⑷抗菌素。⑸H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑹中藥、針灸。注意：非手術(shù)治療6-8h病情無好轉(zhuǎn)則改行手術(shù)。措施1.單純穿孔縫合術(shù)：（包括腹腔鏡下穿孔縫合術(shù)），簡單、危險性少，但部分要再次手術(shù)。2.徹底手術(shù)：⑴胃大部分切除術(shù)。⑵穿孔縫合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)。注意：穿孔修補后，要繼續(xù)給潰瘍病藥物治療。手術(shù)方法2）維持體液平衡A觀察病情變化B靜脈輸液3）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫A體位B抗菌、控制感染C保持引流通暢

㈡潰瘍病急性大出血

明確二個問題：

1．什么是大出血？2.手術(shù)指征和時機？1.潰瘍大出血：⑴明顯消化道出血癥狀：嘔血、便血。⑵Hb↓(90g/L以下)。⑶紅細胞比積降至0.28以下。⑷出現(xiàn)休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。潰瘍大出血占上消化道大出血約50%～60%,位置多在胃小彎或十二指腸后壁。鑒別診斷：(部位、原因）

⑴食管靜脈曲張。⑵胃癌出血。⑶應(yīng)激性潰瘍。⑷膽道出血。急診胃鏡檢查鑒別血管造影1．非手術(shù)治療：

⑴迅速補充血容量：輸入液體中晶體：膠體=3：1。保持血細胞比容不低于30%。⑵給氧，鎮(zhèn)靜劑。⑶H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑷生長抑素：奧曲肽（octreotide）0.1mg肌注q8h.⑸急診胃鏡明確診斷和局部止血。治療：2．手術(shù)指征和時機：A．猛烈出血：短期內(nèi)休克。B．持續(xù)出血：6-8h輸600-900ml血不穩(wěn)定。C．反復(fù)出血：治療期間大出血。D．年齡>60歲或伴有A硬化者。E．根據(jù)過去史和合并癥。F．急診胃鏡檢查判斷。最好在出血48h內(nèi)手術(shù)，死亡率低。手術(shù)方式：

1.包括潰瘍在內(nèi)的胃大部分切除術(shù)。2.縫扎止血并結(jié)扎出血的胃周血管主干或加胃迷走N切斷術(shù)。時機：護理緩解焦慮與恐懼維持體液平衡1）體位2）補充血容量3）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物或給予冰鹽水洗胃4）觀察病情變化5）飲食

㈢瘢痕性幽門梗阻：1．定義：幽門附近的潰瘍在愈合過程中所形成的瘢痕發(fā)生收縮，引起幽門梗阻。2.臨床特征：⑴嘔吐特點：時間、量、嘔吐物性質(zhì)。⑵上腹隆起，有時見胃蠕動波，空腹胃內(nèi)聞?wù)鹚?。⑶梗阻?yán)重者營養(yǎng)不良，消瘦，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂（低CL-、低K+）。3．診斷可疑判斷：

A．空腹胃液>100毫升，則表示有胃潴留，胃液混有宿食，則更表示有梗阻。B．X線鋇餐檢查：胃高度擴大，張力減低。正常情況下胃內(nèi)鋇劑4h應(yīng)排空，如6h尚有1/4鋇劑存留，提示有胃潴留。如24h后仍有鋇劑存留，則證明有機械性幽門梗阻。4．鑒別診斷：

⑴活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫，間歇性，無宿食。⑵胃癌所致幽門梗阻：X線鋇劑及胃鏡鑒別。⑶十二指腸球部以下梗阻：嘔吐多含有膽汁，X線鋇餐可鑒別。

5．治療：

手術(shù)是絕對適應(yīng)癥。目的是解除梗阻，達到：

A．改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。B．治療潰瘍病。1．胃酸高的年青者作胃大部分切除術(shù)，或迷走N切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。2.胃酸低、全身情況差的老年人可僅做胃空腸吻合解除梗阻或加迷走N干切斷術(shù)。手術(shù)方法：護理：維持體液平衡1）靜脈輸液2）密切觀察和記錄出入水量提供營養(yǎng)支持其他

1.全身：

A.糾正貧血、改善營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。B.糾正水電解質(zhì)紊亂（低CL-、低K+）。

2.局部：

洗胃減輕胃潴留及胃壁水腫。

A.嚴(yán)重梗阻：抽空胃液，溫鹽水洗胃。

B.不完全梗阻：每晚洗胃一次，高熱量流質(zhì)。經(jīng)過3-5天準(zhǔn)備后再手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：1．潰瘍病常用的手術(shù)方法分為兩大類：

胃大切除術(shù)：BillrothⅠ式BillrothⅡ式胃迷走N切斷術(shù)：手術(shù)目的：

⑴減少胃酸分泌。⑵解除潰瘍癥狀。⑶治愈潰瘍。

⑷防止復(fù)發(fā)。介紹這兩類手術(shù)方式：（一）胃大部分切除術(shù)：

●傳統(tǒng)：切除胃遠端2/3-3/4?！瘳F(xiàn)在國內(nèi)：切除胃遠端60%左右。即切除胃體的大部分，胃竇部、幽門、十二指腸球部一部分，然后進行胃腸吻合。圖37-8胃大部切除范圍胃遠側(cè)2/3-3/4，包括胃竇部、部分胃體幽門和十二指腸壺腹球部的近胃部分吻合方式分為兩種：1．BillrothⅠ式——切除后，存留的近端胃與十二指腸吻合。2．BillrothⅡ式——切除后，存留的近端胃與空腸吻合。胃十二指腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)(BillrothⅠ式）(BillrothⅡ式）2個問題：1．為什么胃大部分切除能治愈潰瘍??？2．為什么要切除大部分胃？胃大部分切除術(shù)歷史和理論根據(jù)：1．理論根據(jù)：A．切除胃體大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)目大大減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也減少。B．切除胃竇部（即切除了產(chǎn)生胃泌素G細胞大部分）：消除由胃泌素引起的胃酸分泌。C．切除潰瘍好發(fā)部位和潰瘍病灶：消除潰瘍對大腦不良刺激，去除發(fā)生并發(fā)癥根源。D．切除幽門：增加胃內(nèi)容物排空速度，減少對胃粘膜剌激，另外使堿性消化液通過吻合口返流入胃中和胃酸。2．大部分切除吻合方式：BillrothⅠ式或Ⅱ式選擇。A．Ⅰ式一般適用于胃潰瘍。B．Ⅱ式適用于各種情況胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。這兩種術(shù)式的優(yōu)缺點：Ⅰ式優(yōu)點：1．手術(shù)操作較簡單。2．吻合后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂并發(fā)癥較少。1．避免吻合口張力，可能胃切除不夠——潰瘍復(fù)發(fā)。2．吻合口張力太大——易出現(xiàn)吻合口漏。Ⅰ式和Ⅱ式優(yōu)缺點相反缺點：右迷走神經(jīng)左迷走神經(jīng)鴉爪6cm（二）胃迷走N切斷術(shù)●理論根據(jù)：

胃酸分泌及胃的蠕動均受迷走N支配，潰瘍病是由于迷N興奮性增加，剌激胃的壁細胞，引起胃酸分泌增多，切斷迷走N，完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來達到治愈潰瘍。護理：1緩解疼痛1）心理護理2）用藥護理3）飲食護理預(yù)防并發(fā)癥和促進康復(fù)1）觀察和預(yù)防胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥2）觀察和預(yù)防迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥：

分兩類：●手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥?！裥g(shù)后胃腸功能和代謝改變引起并發(fā)癥。（一）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥：1．與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥

A．術(shù)后出血：a.腹腔內(nèi)出血：少見，表現(xiàn)為內(nèi)出血癥狀和體征。b.胃腔內(nèi)出血：時有所見（主要是吻合口出血）。術(shù)后24h內(nèi)從胃管吸出少量暗紅色或咖啡色胃液不罕見，一般量少于300毫升。如果量多，顏色越來越紅，說明有活動性出血。原因：術(shù)后早期出血多由于縫合、結(jié)扎止血不完善。處理：a.腹腔內(nèi)出血，往往需要緊急手術(shù)再手術(shù)止血。b.胃腔內(nèi)出血：一般先非手術(shù)，不行則手術(shù)。護理1嚴(yán)密觀察病情變化2禁食和胃腸減壓3加強對腹腔引流的觀察4止血和輸血B．十二指腸殘端破裂或胃腸吻合口破裂特征：類似潰瘍病急性穿孔。

原因：⑴局部因素。a.殘端或吻合口縫合不滿意，局部炎癥水腫，縫合不嚴(yán)密，張力大，血運差等。b.空腸輸入襻梗阻，胃腸腔內(nèi)壓力↑→破裂。⑵全身因素：年齡大、營養(yǎng)差，低蛋白血癥等處理：a.按急性腹膜炎緊急手術(shù)（修補、引流減壓等）。b.全身抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，加強營養(yǎng)支持，改善全身狀況（由靜脈或經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)）。護理1術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備2維持有效胃腸減壓：固定、保持通暢觀察引流液顏色、性質(zhì)、量3加強觀察和記錄4保護瘺口周圍皮膚5支持治療的護理6合理應(yīng)用抗菌藥C．術(shù)后嘔吐、梗阻：

吻合口梗阻

輸入段梗阻

輸出段梗阻

殘胃排空延遲原因：⑴術(shù)后吻合口水腫或殘胃蠕動無力。⑵吻合口狹窄。⑶粘連壓迫。⑷內(nèi)疝。共同癥狀：嘔吐，不能進食。不同癥狀：⑴吻合口梗阻：進食后上腹飽脹，嘔吐物為食物，多無膽汁，X線鋇餐檢查見吻合口通過受阻。⑵輸出段梗阻：上腹飽脹，嘔吐物含食物也含膽汁，鋇餐鑒別。

⑶輸入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：上腹突發(fā)劇痛，嘔吐頻繁但量不多，不含膽汁，嘔后癥狀不緩解，須急診手術(shù)。b.慢性不完全性梗阻：間歇性嘔大量膽汁，嘔后癥狀好轉(zhuǎn)，嘔吐與進食有關(guān)。處理：除完全性梗阻須急癥手術(shù)外，一般多先用非手術(shù)療法，經(jīng)幾周或幾個月不緩解，則手術(shù)。但殘胃排空延遲則不要手術(shù)。護理1禁食、胃腸減壓、記錄出入水量2維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予場外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白3應(yīng)用促胃動力藥物4加強心理護理5非手術(shù)處理癥狀仍不緩解，應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備D感染完善術(shù)前準(zhǔn)備體位口腔護理保持腹腔引流通暢術(shù)后早期活動2．術(shù)后胃腸功能和代謝改變引起并發(fā)癥

●傾倒綜合征與低血糖綜合征。

●

堿性返流性胃炎。●

營養(yǎng)性并發(fā)癥。●

殘胃癌。傾倒綜合征與低血糖綜合征：

傾倒綜合征（早）低血糖綜合征（晚）原因與殘胃內(nèi)食物排空快有關(guān)食物過快排入空腸，血糖↑，剌激胰腺分泌過多胰島素，發(fā)生反應(yīng)性低血糖發(fā)作進食后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀進食后2-4h出現(xiàn)癥狀。

時間胃腸道癥狀：低血糖癥狀：

上腹飽脹不適，心慌、無力、眩暈絞痛、惡心、嘔吐、出汗、手顫、甚至虛脫等。腸鳴、腹瀉等。

神經(jīng)、循環(huán)癥狀：

頭暈、乏力、心慌、出汗、面色蒼白、虛脫等。癥狀調(diào)節(jié)飲食：少食多餐，避免過甜、過熱、過稀飲食。進餐后平臥10-20分鐘，癥狀嚴(yán)重者2年以上需再次手術(shù)。調(diào)節(jié)飲食：

少食多餐，癥狀發(fā)生時進食，尤其糖類食物。亦可用奧曲肽0.1mg肌注q8h。處理F．堿性返流性胃炎：

常于BillrothⅡ術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生，由于膽汁、胰液進入殘胃破壞胃粘膜屏障引起。臨床上表現(xiàn)為典型三聯(lián)征：⑴劍突下持續(xù)灼痛，進食后加重。制酸劑治療無效。⑵嘔吐膽汁，嘔出物可伴有食物，嘔后癥狀不緩解。⑶體重減輕。胃液中無游離酸，胃鏡見殘胃及吻合口粘膜充血，水腫、糜爛，易出血，活檢常為慢性萎縮性