手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制及我省實(shí)施要求

中國(guó)感染控制雜志社手術(shù)是指患者在手術(shù)室接受外科醫(yī)師至少在其皮膚或黏膜上做一個(gè)切口，包括腹腔鏡，并在患者離開手術(shù)室前縫合切口。手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，但手術(shù)所致的各種并發(fā)癥，常常給病人帶來(lái)不同的傷害，嚴(yán)重者導(dǎo)致手術(shù)失敗乃至死亡。在１９世紀(jì)中期之前，手術(shù)患者通常都會(huì)出現(xiàn)“剌激熱”然后出現(xiàn)手術(shù)切口流膿、全身敗血癥，經(jīng)常會(huì)造成患者死亡。手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfecion,SSI)是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手期（個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，包括表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官(腔隙)感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。手術(shù)部位感染（ＳＳＩ）是外科手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，其概念是１９９２年由美國(guó)感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)（ＡＰＩＣ）美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)(ＳＨＥＡ）和外科感染協(xié)會(huì)組成的聯(lián)合小組在原手術(shù)切口感染(ＳＷＩ）定義的基礎(chǔ)上加以修正和開始使用。選擇“手術(shù)部位感染”這一術(shù)語(yǔ)更能描述在感染過(guò)程中不同組織層的感染。美國(guó)１９９９年制定的《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》、我國(guó)２００１年頒發(fā)了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、２０１０年衛(wèi)生部發(fā)布了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等對(duì)手術(shù)部位感染的給予了定義和預(yù)防控制方法。土耳其等國(guó)報(bào)道手術(shù)部位感染發(fā)病率為5.2％--24%表淺手術(shù)切口感染占61.1%--62.3%深部手術(shù)切口感染戰(zhàn)14.9%--33.4%器官和腔隙感染戰(zhàn)5.5%--22.7%。發(fā)生ＳＳＩ患者的死亡危險(xiǎn)性是未發(fā)生ＳＳＩ手術(shù)患者的２－１１倍手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。難以改變的因素患者年齡，肥胖，吸煙，ＡＳＡ評(píng)分，手術(shù)切口的分類，手術(shù)部位，急診手術(shù)，各種慢性病，糖尿病，化療/放療，免疫抑制劑的應(yīng)用，低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，激素應(yīng)用，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，手術(shù)切口長(zhǎng)度，其他部位感染。外科手術(shù)切口的分類根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔－污染切口、污染切口、感染切口。（一）清潔切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口煙部位。（二）清潔—污染切口。手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔術(shù)。可改變的因素圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物，換藥技巧，手衛(wèi)生，手術(shù)器械，鼻腔ＳＡ定植，等候手術(shù)時(shí)間，備皮，手術(shù)操作技巧，引流管留置時(shí)間，縫線質(zhì)量，術(shù)中體溫，手術(shù)部位消毒，手術(shù)間空氣質(zhì)量，術(shù)中失血。根據(jù)指南預(yù)防使用抗菌藥物術(shù)前0.5小時(shí)使用抗生素-２４小時(shí)內(nèi)停用抗生素-正確選擇抗生素品種手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物方法：在手術(shù)前30－－６０分鐘，靜脈給予一個(gè)劑量的抗菌藥物，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)４小時(shí)，或手術(shù)中失血多于１５００Ｍl，可以根據(jù)所使用藥物的半減期，及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，再給予1—２個(gè)劑量的抗菌藥物，一般情況下用藥時(shí)間不超過(guò)２４小時(shí)。目的：預(yù)防手術(shù)過(guò)程中切口感染。不推薦用于預(yù)防用藥的抗菌藥物３代頭胞４代頭胞理由：對(duì)葡萄球菌不及１代頭胞缺乏選擇型抗菌譜(不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌）廣泛使用產(chǎn)生耐藥性衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局；《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)生醫(yī)發(fā)（２００８）４８號(hào)）下發(fā)以來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)一步規(guī)范。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，根據(jù)２００８年度全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知如下一、以嚴(yán)格控制Ｉ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其它抗菌藥物。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表注：１、Ｉ類切口手術(shù)常用預(yù)防菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。２、Ｉ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量；頭孢唑啉１－２Ｇ；頭孢拉定１－２Ｇ；頭孢呋辛１.５G頭孢曲松１－２Ｇ；甲硝唑０.5Ｇ。３、對(duì)B_內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。４、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。問(wèn)題１：如何做到正確備皮？術(shù)前備皮教育明確職責(zé)取消剃刀，替換為手術(shù)剪或脫毛器具制定脫毛規(guī)程手術(shù)前皮膚的清潔與消毒研究備皮的效果，在單獨(dú)表格上記錄備皮情況手術(shù)部位消毒：洗必泰乙醇外科手術(shù)部位感染的總感染發(fā)病率，洗必泰乙醇(9.5%)，聚維酮碘組(16.1%)。表淺切口感染(4.2%VS8.6%)隨后30天內(nèi)的隨訪中觀察到類似結(jié)果。溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白沉積傷口愈口延遲30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時(shí)候的溫暖溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理(保持34.7C的平均溫度直到送入PACU-處理組積極加溫(平均溫度為36.6C)結(jié)果-對(duì)照組—SSI:19%（18/96）-處理組---SSI：6%（6/104）P=0.009問(wèn)題2如何保持術(shù)患者體溫?保持正常體溫職責(zé)分工患者預(yù)熱手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液住院時(shí)間在美國(guó)，超過(guò)70%的手術(shù)是門診手術(shù)心臟或其他重天手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院-心臟手術(shù)的住院時(shí)間為5天-所有手術(shù)的平均住院時(shí)間為5天(從1993年的7天縮短到5天)外科手術(shù)部位感染的診斷(一)切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者 組織中培養(yǎng)出病原體。3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。外科手術(shù)部位感染的診斷下列情形不屬于切口淺部組織感染：1.針眼處膿點(diǎn)(僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物）。2.外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染3.感染的燒傷創(chuàng)面,及溶痂的IIIII度燒傷創(chuàng)面外科手術(shù)部位感染的診斷(二)切口深部組織感染。無(wú)植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出腔液，但膿液不是來(lái)自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時(shí)患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱,腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。外科手術(shù)部位感染的診斷同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織感歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染外科手術(shù)部位感染的診斷（三）器官/腔隙感染。無(wú)植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.器官或者腔隙穿剌引流或穿剌出膿液.2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)2006年6-9月手術(shù)前用藥情況專人負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫，避免遺漏，及時(shí)整理完善數(shù)據(jù)如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時(shí)查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。每季度小結(jié)，不斷提高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關(guān)人員反饋。各醫(yī)院可與全國(guó)醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)自已的工作成效，并確定下一步工作目標(biāo)。監(jiān)測(cè)方法的改進(jìn)提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性：電話回訪登記手術(shù)資料時(shí)確認(rèn)準(zhǔn)確的聯(lián)系方式告知出院后應(yīng)觀察的內(nèi)容及處理方法可給病人留下感染控制小組的電話便于及時(shí)了解切口情況2006年6月—2007年6月手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)月手術(shù)數(shù)06年6-9月72632185006年10-12月6211562107年1月-3月44410191907年4月-6月61013619感染數(shù)住院期出院后小計(jì)控制環(huán)節(jié)的改善圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況月份手術(shù)數(shù)未用病房用切皮前30-606月7月8月9月合計(jì)12520720918572612328421910374821861961806442006年6月—2007年6月手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)月手術(shù)數(shù)06年6-9月726506.89%07年10月-12月621213.38%07年1-3月444194.28%07年4-6月610193.11%09年1-6月1760412.33%感染數(shù)感染率湖南省的實(shí)施要求1.加