肺結(jié)核的內(nèi)容介紹

肺結(jié)核[概述]

是由結(jié)核桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見的慢性傳染性疾病，是威脅人民健康的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，發(fā)病率高。[臨床與病理]

結(jié)核病的發(fā)病分為兩大類：即初染性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核病是一種特異性炎癥，其主要的基本病變?nèi)缦拢?/p>

（1）滲出為主的結(jié)核病變（2）增殖性為主結(jié)核病變（3）變質(zhì)為主的結(jié)核病變（4）結(jié)核性空洞（5）結(jié)核球（6）血行播散性結(jié)核（7）支氣管播散性結(jié)核病變（8）胸膜結(jié)核病變（9）纖維病變及鈣化結(jié)核病變的動(dòng)態(tài)變化與轉(zhuǎn)歸：1、病變趨向好轉(zhuǎn)、愈合的改變（1）病變吸收或縮?。?）增殖性病變與纖維化（3）鈣化或骨化（4）空洞的縮小或閉合2、病變趨向進(jìn)展、惡化的改變（1）病變擴(kuò)大進(jìn)展（2）溶解、播散結(jié)核病的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異很大，與感染結(jié)核菌的數(shù)量、毒力及基體免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)，也于病變的發(fā)展階段有關(guān)其表現(xiàn)為咳嗽、咯血及胸痛和一些全身中毒癥狀表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、食欲減退和消瘦等。有的無任何臨床癥狀因體檢而發(fā)現(xiàn)。痰檢找到結(jié)核菌或痰培養(yǎng)陽性及纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變，是診斷結(jié)核的可靠根據(jù)，結(jié)核菌素反應(yīng)陽性有助于小兒肺結(jié)核的診斷。結(jié)核病的分類：（一）結(jié)核病分類：

1、原發(fā)性肺結(jié)核2、血行播散型肺結(jié)核3、繼發(fā)性肺結(jié)核，包括滲出浸潤(rùn)為主型，干酪為主型和空洞為主型肺結(jié)核4、結(jié)核性胸膜炎5、其它肺外結(jié)核（二）痰菌檢查（三）治療史（四）病變范圍及部位（五）記錄程序肺結(jié)核基本病變的X線表現(xiàn)1、滲出性病變（1）小葉滲出性病變（2）大葉滲出性病變（3）肺段性結(jié)核浸潤(rùn)2、增殖性病變3、干酪性病變4、纖維性病變5、鈣化6、空洞7、結(jié)核性支氣管病變第5節(jié)各種類型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)一、原發(fā)性肺結(jié)核

[病因]

為初次感染結(jié)核菌，多見于兒童及青年。結(jié)核菌經(jīng)呼吸道吸入肺部為主。

[病理]

結(jié)核菌經(jīng)呼吸道吸入肺部后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管、到肺泡，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生急性滲出性炎癥性改變，形成原發(fā)病灶。結(jié)核菌自原發(fā)灶源淋巴流達(dá)肺內(nèi)淋巴結(jié)，腫隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎[臨床表現(xiàn)]初期無明顯癥狀，病變進(jìn)展可有午后低熱、無力、疲乏、食欲減退、盜汗。部分病人有高熱、咳嗽、氣短，周身不適，類似流感或肺炎癥狀。原發(fā)性肺結(jié)核分為以下兩型：原發(fā)綜合征:初次感染的結(jié)核菌在肺中部近胸膜下產(chǎn)生結(jié)核性炎癥，而且沿淋巴管蔓延，引起淋巴管及肺門與縱隔淋巴結(jié)炎。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核:原發(fā)病灶吸收后，僅留下肺門及縱隔淋巴結(jié)腫，稱胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核[影像學(xué)表現(xiàn)]

X線原發(fā)綜合征肺中部近胸膜下的小片狀或云絮狀影，邊界模糊（原發(fā)灶）。從病灶向肺門的數(shù)條索條狀影（淋巴管炎）。肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)炎），三者同時(shí)出現(xiàn)為典型的啞鈴狀雙極現(xiàn)象胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在肺門及縱隔旁見到圓形或結(jié)節(jié)形影，突向肺內(nèi)外緣呈半圓形或分葉狀，邊界清楚。淋巴結(jié)腫大的同時(shí)伴淋巴結(jié)周圍炎，見肺門影增大、模糊、邊界不清。腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管可引起肺不張。原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核左肺門淋巴結(jié)核，左肺門增大

右肺門淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎。CT示右側(cè)胸腔少量積液

CT清晰顯示原發(fā)病灶、引流的淋巴管炎及肺門及縱隔淋巴結(jié)的腫大。顯示腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管所引起的肺不張。早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶內(nèi)的壞死。原發(fā)綜合征二、血行播散型肺結(jié)核[慨述]

肺的原發(fā)病灶、肺門、縱隔淋巴結(jié)以及肺外組織器官的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌經(jīng)血管或經(jīng)淋巴管播散到肺。[病理]

肺組織可見充血，肺間質(zhì)性炎癥浸潤(rùn)于肺泡，肺間質(zhì)中形成大量的結(jié)核結(jié)節(jié)，使肺組織體積增大而變硬，肺泡壁增厚，產(chǎn)生換氣功能障礙，肺活量減少。[臨床表現(xiàn)]起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、不適、乏力、咳嗽、少量痰、氣短及呼吸困難。

根據(jù)結(jié)核桿菌侵入血液循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)和機(jī)體的反應(yīng)，可分為急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散型

肺結(jié)核。急性粟粒型結(jié)核菌一次大量侵入血循環(huán)或在短期內(nèi)多次進(jìn)入血液，播散到肺部及全身。以兒童及青少年多見，發(fā)病急，臨床癥狀重。亞急性或慢性血行播散型結(jié)核菌多次少量反復(fù)進(jìn)入血流引起。一般成人多見，臨床癥狀也不重。[影像學(xué)表現(xiàn)]

急性粟粒型肺結(jié)核

X線早期可以沒有改變，或僅肺透光度略低。一般要在發(fā)病10天后肺部才會(huì)出現(xiàn)典型的X線表現(xiàn)，雙肺出現(xiàn)大小均勻，密度均勻，分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)影，也稱三均勻。粟粒結(jié)節(jié)呈小圓形，大小為1~2mm邊緣清晰。急性粟粒型肺結(jié)核三均勻CT與X線表現(xiàn)相似。CT尤其高分辨力CT可早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)的粟粒結(jié)節(jié)影。

急性粟粒性肺結(jié)核。不同層面見雙肺野滿布大小均勻的結(jié)節(jié)狀高密影

急性粟粒性肺結(jié)核。CT肺窗像示雙肺野滿布小點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影，“三均勻”急性粟粒性肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

X線典型征象三不均勻，大小不均、密度不均、分布也不均。小至粟粒，大至結(jié)節(jié)，分布在肺的上部，上面的病灶老，下方的病灶新，有增殖滲出、纖維化有時(shí)還有空洞。雙肺中下野有代償性肺氣腫。部分病灶可有鈣化，而胸膜亦見粘連與增厚。亞急性血行播散型肺結(jié)核三不均勻CT

CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似。病灶分布以中上肺野較多。病灶大小不均，密度不均，部分病灶可見鈣化。亞急性血行播散型肺結(jié)核三、繼發(fā)性肺結(jié)核是最為常見的一種類型內(nèi)源性肺內(nèi)的結(jié)核病灶重新播散。外源性再次感染結(jié)核菌。由于再次感染機(jī)體對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生了特異性的免疫能力，使病變局限在肺尖，鎖骨上下區(qū)，雙下葉背段。而且表現(xiàn)形式多種多樣，在同一時(shí)期見到肺部的各種基本病變。臨床癥狀低熱盜汗，乏力，咳嗽咯血，胸疼，痰菌陽性。[影像學(xué)表現(xiàn)]

1、浸潤(rùn)性肺結(jié)核

X線

繼發(fā)性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)多種多樣，比較復(fù)雜其基本病變有：滲出性病灶、干酪性病灶、纖維性病灶、鈣化病灶、結(jié)核性空洞和腫瘤樣病變。1、浸潤(rùn)性肺結(jié)核（1）早期浸潤(rùn):在鎖骨上下區(qū)出現(xiàn)小片云絮狀滲出灶，邊界不清。

（2）病灶的多樣性:

在同一時(shí)期同一區(qū)域內(nèi)見到兩種以上的病理改變，滲出、增殖、鈣化、纖維化、空洞等，病灶可大可小，時(shí)好時(shí)壞的一個(gè)慢性過程。（3）干酪性肺炎（4）結(jié)核球（5）小葉間隔增厚繼發(fā)性肺結(jié)核：滲出灶繼發(fā)性肺結(jié)核：多型性表現(xiàn)A，雙上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核。見雙上肺斑片狀密度增高影。B，右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核。見右上肺片狀模糊陰影

A，右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核。B，左上肺結(jié)核

結(jié)核球左肺上葉浸潤(rùn)型肺結(jié)核并結(jié)核瘤形成。肺窗像（A）見左肺上葉纖維索條狀及團(tuán)塊樣密度增高影，縱隔窗像（B）見左肺上葉2個(gè)鈣化性病灶，為結(jié)核瘤

左上肺結(jié)核球右上肺干酪性壞死性肺結(jié)核干酪性肺炎

大葉性干酪性肺炎表現(xiàn)為肺葉或肺段的致密影，其中見低密度蟲蝕樣空洞。小葉性干酪性肺炎為血行或支氣管播散發(fā)展而來，為兩肺分散的小葉性致密影，分布廣，可融合，與大葉性并存。干酪性肺炎右上肺干酪樣肺炎。胸部正位片見右上肺片狀密度增高影（A）。B，斷層放大片（B）顯示蟲蝕樣空洞

結(jié)核球

干酪樣病變被纖維組織包裹而形成。2~3cm的圓或橢圓形的球形病變。密度較高，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化。邊緣光整，鄰近見到纖維條影及散在的增殖病灶—衛(wèi)星病灶。結(jié)核球內(nèi)有時(shí)可以見到偏心或半月形空洞。結(jié)核球應(yīng)注意與肺部惡性腫瘤相鑒別。結(jié)核球CT與X線表現(xiàn)相似，病灶多位于上葉尖后段或下葉背段，呈多型性表現(xiàn)。CT比平片更易顯示結(jié)核球內(nèi)的鈣化及周圍的衛(wèi)星病灶，更易顯示干酪性肺炎內(nèi)的小空洞。對(duì)空洞的顯示較平片敏感，對(duì)空洞的表現(xiàn)更細(xì)致全面。對(duì)結(jié)核球的診斷及鑒別診斷更有價(jià)值。同一結(jié)核球患者的平片與CT繼發(fā)性肺結(jié)核2、慢性纖維空洞性肺結(jié)核屬于繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期類型，由浸潤(rùn)

性肺結(jié)核的干酪性肺炎及慢性血行播散性肺結(jié)核及少數(shù)原發(fā)性肺結(jié)核，未經(jīng)徹底治療，病變惡化，反復(fù)進(jìn)展演變而來，其病理改變主要是以肺內(nèi)纖維空洞為主的病變。

X線

（1）單側(cè)或雙側(cè)肺上中部多發(fā)不規(guī)則透亮區(qū)。（2）洞壁較厚，達(dá)3~4mm，洞壁周圍有大量纖維粘連，使洞壁固定而堅(jiān)硬。（3）多見有引流支氣管與空洞相通。（4）雙肺上葉收縮，雙肺門抬高。（5）空洞周圍多見有大片滲出、干酪病變，亦有不同程度鈣化。

（6）雙肺紋理增粗紊亂，呈垂柳狀。（7）有代償性肺氣腫。（8）雙膈變平下降。（9）縱隔變窄，呈滴狀心。（10）胸廓呈桶狀，肋間隙增寬。（11）胸膜增厚粘連。（12）長(zhǎng)可見支氣管播散性結(jié)核病灶。垂柳征右肺慢性纖維空洞性肺結(jié)核。胸部正位片示右肺斑片條索狀高密度影。斷層片（B、C）顯示結(jié)核空洞

CT

能清楚顯示空洞的大小、形態(tài)，及洞壁的情況。顯示空洞內(nèi)的情況，顯示空洞周圍的纖維條索灶及鈣化，顯示支氣管擴(kuò)張。顯示雙肺的支氣管播散灶及雙肺門和縱隔的移位，以及胸膜的增厚、粘連。慢纖空。右肺上葉斑片、條索狀高密度影，并可見一薄壁偏心空洞，

[診斷與鑒別診斷]

浸潤(rùn)性結(jié)核與炎癥病灶的鑒別結(jié)核球與炎性假瘤及肺癌的鑒別結(jié)核空洞與肺大泡，支氣管囊腫，囊狀支擴(kuò)，肺膿腫及癌性空洞的鑒別干酪性肺炎與普通肺炎的鑒別四、結(jié)核性胸膜炎[慨述]

多見于兒童和青少年，為五類結(jié)核中較少的一種類型。病因（1）肺結(jié)核病的直接蔓延（2）淋巴行播散（3）結(jié)核菌的血行播散（4）機(jī)體變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)臨床上分為干性及滲出性胸膜炎（一）結(jié)核性干性胸膜炎指不產(chǎn)生明顯滲液或僅有少量纖維滲出。

影像學(xué)表現(xiàn)

X線

（1）多發(fā)生于肺尖部及下胸部，由于蛋白滲出物較少，X線可無異常表現(xiàn)。當(dāng)厚度達(dá)到2~3mm時(shí)，表現(xiàn)為一片或一層密度增高的陰影。（2）局部胸膜產(chǎn)生粘連時(shí)，可見局部出現(xiàn)小天幕狀三角形影。（3）膈部胸膜粘連可見膈運(yùn)動(dòng)受限或肋隔角輕度變鈍，粘連。（4）葉間胸膜炎輕度增厚呈粗線條影。（5）縱隔部胸膜炎時(shí)可使心臟邊緣不規(guī)則，三角粘連影。（6）廣泛干性胸膜炎時(shí)可使肋間隙變窄，患側(cè)肺野透光度普遍降低，縱隔移位或膈肌固定。CT

早期CT檢查無異常。CT縱隔窗能敏感顯示胸水或肥厚的胸膜呈弧線狀較高密度影。(二）結(jié)核性滲出性胸膜炎病理當(dāng)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)，而結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，使胸膜的毛細(xì)血管的通透性增加，致使胸膜腔產(chǎn)生積液，可視為干性胸膜炎進(jìn)一步的發(fā)展。臨床表現(xiàn)中毒癥狀，發(fā)熱，疲乏無力，胸痛消失，因液量增多而壓迫肺與心臟血管，出現(xiàn)氣短、氣急，嚴(yán)重者可產(chǎn)生紫紺。聽診呼吸音減弱或消失。影像學(xué)表現(xiàn)X線

（1）游離性積液（2）肺底積液（3）葉間積液（4）包裹性積液（5）縱隔胸膜積液CT

CT較易顯示游離性積液，及肺被壓迫形成不同程度的肺不張。胸膜腔積液CT值在0~20HU之間。膈倒轉(zhuǎn)。液間積液，包裹性積液CT也能清楚顯示。結(jié)核性胸膜炎。胸部正位片示右側(cè)胸腔中量積液

大量積液葉間積液葉間積液包裹性積液胸腔積液肺結(jié)核的不常見X線表現(xiàn)（1）直徑大于4cm的結(jié)核瘤（2）肺段或肺葉陰影（3）特殊形態(tài)的空洞（4）縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大（5）胸膜腫塊陰影（6）兩中下肺野多發(fā)片狀陰影肺結(jié)核的并發(fā)癥1、肺不張?jiān)颍海?）腫大的肺門淋巴結(jié)壓迫主支氣管、肺葉或肺段支氣管。（2）肺門淋巴結(jié)干酪樣壞死穿破入支氣管腔內(nèi)。（3）支氣管內(nèi)膜結(jié)核性潰瘍、肉芽組織形成使支氣管腔狹窄。2、肺氣腫可分為以下幾種：