重度顱腦損傷診斷與治療的現(xiàn)狀及進展

重度顱腦損傷診斷與治療

的現(xiàn)狀及進展

重度顱腦損傷的診療方案急性期診療方案（顱腦損傷3周內(nèi)）過渡期診療方案（傷后3周~3個月）康復(fù)期診療方案（傷后3個月以后）一、急性期診療方案現(xiàn)場與初期診療初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持及時轉(zhuǎn)運有急救條件醫(yī)院一、急性期診療方案緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實質(zhì)、顱內(nèi)出血等）有無合并傷及休克有無急癥手術(shù)指征一、急性期診療方案處理決策明確有無顱腦緊急手術(shù)指征明確有無合并傷緊急手術(shù)指征向病人家屬說明病情、術(shù)前談話及簽字轉(zhuǎn)診病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診神經(jīng)外科專科處理專科處理復(fù)核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診術(shù)前準備不需手術(shù)者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房一、急性期診療方案神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護生命指征24小時監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，大于此值預(yù)后不良復(fù)查CT了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血氣監(jiān)測手術(shù)治療藥物治療并發(fā)癥治療二、過渡期診療方案治療措施復(fù)查CT明確顱內(nèi)變化手術(shù)治療遲發(fā)性或慢性血腫外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口清創(chuàng)術(shù)異物、死骨、炎性組織等支持治療對癥治療其他治療三、康復(fù)期診療方案康復(fù)期可能存在的情況智能、語言、運動的障礙腦積水、腦穿通畸形顱骨缺損外傷性癲癇植物生存（持續(xù)昏迷1年以上為標準）全身衰竭治療措施手術(shù)治療腦積水、顱骨缺損、癲癇康復(fù)療法藥物、理療、體療、中醫(yī)等美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）重度顱腦損傷的早期復(fù)蘇過程中的處理首先要迅速而充分的生理復(fù)蘇無顱內(nèi)壓增高、腦疝者無須控制顱內(nèi)壓的特殊處理有顱內(nèi)壓增高者過度緩氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用躁動的病人可用鎮(zhèn)靜劑肺炎、敗血癥病人不常規(guī)應(yīng)用美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復(fù)蘇避免低血壓、低血氧糾正低血壓保持收縮壓大于90mmHg糾正低血氧氣管插管輔助呼吸低血壓、低血氧與預(yù)后30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍提升血壓治療可改善病人預(yù)后美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征CT異常者GCS計分3~8分者顱內(nèi)壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦水腫，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓為20~25mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應(yīng)降壓治療顱內(nèi)壓的絕對數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)的因素，該值各個病人及整個治療過程中是不同的美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的腦灌注壓腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為70~90mmHg）（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~80mmHg在為理想，低于40mmHg時，腦血流量急劇下降顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯美國重度顱腦損傷診治指南腦灌注壓降低的可能原因血腫壓迫昏迷病人腦代謝率降低腦血管痙攣腦灌注壓與預(yù)后死亡率隨腦灌注壓下降而增高腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95%擴容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量生存率美國重度顱腦損傷診治指南過度換氣在重度顱腦損傷早期處理中的應(yīng)用重度顱腦損傷最初24小時以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過度換氣療法顱內(nèi)壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時，短暫應(yīng)用過度換氣可能有效長期應(yīng)用過度換氣，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率美國重度顱腦損傷診治指南糖皮質(zhì)激素在重度顱腦損傷中的應(yīng)用大部分研究表明糖皮質(zhì)激素不能降低重度顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，也不能改善病人的預(yù)后建議在重度顱腦損傷病人中不常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上顱內(nèi)壓監(jiān)護，并作腦室腦脊液體外引流應(yīng)用甘露醇排除外傷性顱內(nèi)占位性病變二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開路減壓術(shù)、提高血壓美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)傷后2周以內(nèi)嚴重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加可采用空腸造口的營養(yǎng)補給法設(shè)計補充熱卡，男性2400kcal/24h，女性稍少

顱腦損傷的CT分型（1992，美國Marshall）Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片Ⅲ型：環(huán)池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中線移位>５mm腦池消失,中線移位超過5mm,提示病情嚴重顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性癲癇定義顱腦損傷的不同時期出現(xiàn)的癲癇分期早期1周以內(nèi)延期1周至3個月晚期3個月以后診斷主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)、腦電圖、抗癲癇治療有效等來診斷治療

藥物治療手術(shù)治療術(shù)前檢查手術(shù)指征手術(shù)方法術(shù)后處理顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱內(nèi)積氣發(fā)生率9.7%臨床表現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、抽風(fēng)等診斷主要依靠CT表現(xiàn)：張力性氣顱（引起顱內(nèi)壓增高）的CT表現(xiàn)為“富士山征”和“氣泡征”治療張力性氣顱盡快鉆顱排氣其余治療原則同外傷性腦脊液漏或開放性顱腦損傷顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱骨缺損手術(shù)指征缺損直徑大于3cm影響美觀有與顱骨缺損相關(guān)的癥狀，如頭痛、頭暈、頭昏癲癇發(fā)作需行癇灶切除術(shù)者嚴重精神負擔(dān)影響生活及工作者缺損直徑小于3cm，病人要求修補者手術(shù)禁忌癥傷口感染或感染初愈者，暫不手術(shù)顱內(nèi)壓增高或需再次顱內(nèi)手術(shù)者，暫不手術(shù)缺損直徑小于3cm而無癥狀者，不需手術(shù)顱骨缺損處頭皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手術(shù)顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療修補時機單純顱骨粉碎骨折可一期修補單純?nèi)ス前隃p壓應(yīng)于術(shù)后3~6個月修補開放性顱腦損傷伴感染者，傷口愈合6個月后修補修補材料自體顱骨同種異體顱骨顱骨代用品醫(yī)用有機玻璃、骨水泥、硅膠顱骨、人造顱骨、鈦鋼網(wǎng)片、鈦鋼薄片等顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱骨缺損修補技術(shù)術(shù)前應(yīng)用抗生素皮下充分注射副腎素生理鹽水，以利分離皮瓣，勿注入顱內(nèi)分離皮瓣勿過深過淺，防止剝破，出現(xiàn)腦脊液漏修補材料塑形等準備恰當(dāng)修補材料固定牢固加壓全頭包扎術(shù)后防止感染顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療頭皮、顱骨燒傷診斷火、水、電、堿、酸等燒傷史臨床表現(xiàn)治療顱腦損傷處理同一般顱腦損傷急救局部降溫10~20分鐘拮抗劑中和化學(xué)致傷物抗休克治療補液、擴容、改善微循環(huán)等預(yù)防感染清創(chuàng)術(shù)顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷后長期昏迷概念顱腦損傷后持續(xù)昏迷1個月以上為植物狀態(tài)顱腦損傷后持續(xù)昏迷3個月（1年）以上為持續(xù)植物狀態(tài)發(fā)生率在重度顱腦損傷中約10%催醒方法預(yù)防并發(fā)癥催醒藥物國內(nèi)常用的有：納絡(luò)酮、GM1、胞二磷膽堿、安宮牛黃丸、多肽類藥物等腦積水外科治療音樂療法高壓氧治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療預(yù)后10%~60%的長期昏迷病人能夠蘇醒成人長期昏迷蘇醒率52%，兒童62%1~3個月蘇醒率41%，3~12個月11%，1~2年6%，2年以上為01個月以后蘇醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3個月以后蘇醒者均不能生活自理1個月以后蘇醒者平均蘇醒時間為11.3±8.9周長期昏迷者1個月至1年的死亡率為20%~53%

外傷性腦血管痙攣的診斷與治療診斷要點傷后（3~7天）出現(xiàn)癥狀加重或新的缺血表現(xiàn)經(jīng)顱多普勒示腦血流增快（MCA流速>120cm/s）CT示有蛛網(wǎng)膜下腔出血腰穿示血性腦脊液腦血管造影示腦血管痙攣外傷性腦血管痙攣的診斷與治療治療原則腰穿緩慢放液，每日一次靜脈應(yīng)用尼莫地平擴容、降低血液粘稠度提高血壓升高40~60mmHg頸動脈緩慢注射小量尼莫地平、罌粟堿血管內(nèi)球囊擴張術(shù)應(yīng)用甘露醇等小兒顱腦損傷的特點顱腦解剖生理特點顱骨薄而富有彈性，顱骨骨折發(fā)生率低骨膜與顱骨易剝離，易出現(xiàn)骨膜下血腫顱縫及前囟未閉合，顱內(nèi)壓增高不明顯顱骨血管溝比較淺，硬膜外血腫較少見硬腦膜較成人薄弱，骨折時容易被撕破腦組織較成人柔軟，腦挫裂傷較成人輕小兒血管彈性較大，顱內(nèi)血腫較成人少嬰幼兒血容量較少，顱內(nèi)出血后易貧血副鼻竇六歲后發(fā)育，腦脊液漏腦膜炎少神經(jīng)功能尚不穩(wěn)定，傷后容易出現(xiàn)癲癇對外界反應(yīng)比較強，生命體征變化較快組織愈合能力較強，腦損傷后遺癥較少小兒顱腦損傷的特點臨床特點重度顱腦損傷是成人的2/3，顱內(nèi)血腫是成人的1/3，顱內(nèi)血腫以硬膜下血腫居多合并顱骨骨折機會較少，骨折時易出現(xiàn)乒乓球樣骨折，易形成骨膜下血腫腦震蕩時，意識喪失可有可無腦挫裂傷多伴有局部水腫，易出現(xiàn)定位征，偏癱、去腦強直發(fā)生率高硬膜外血腫發(fā)生率較成人低，且原發(fā)性昏迷較少硬膜下血腫發(fā)生率較成人高，且易發(fā)生在雙側(cè)產(chǎn)傷是新生兒顱腦損傷的主要原因小兒顱腦損傷合并硬膜下積液較多小兒顱腦損傷的特點治療特點小兒對失血耐受性差，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)適當(dāng)補充血液小兒凹陷骨折超過0.5cm時，均需手術(shù)整復(fù)，否則，易影響腦發(fā)育和發(fā)生癲癇顱骨缺損最好在半年至一年后無骨質(zhì)新生時再修補小兒硬膜外血腫少有腦損傷，故清除血腫后很少需行減壓術(shù)新生兒硬膜下血腫經(jīng)前囟反復(fù)穿刺?？芍斡娊赓|(zhì)平衡變化較成人更敏感，應(yīng)特別注意格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）判斷標準

評分結(jié)果恢復(fù)正常工作，有輕度神經(jīng)功能異?；蚓癞惓?良好生活自理，但神經(jīng)精神功能異常而喪失工作能力4中度致殘神經(jīng)精神功能異常，生活不能自理3重度致殘對外界環(huán)境無任何反應(yīng)，無任何意識和精神活動2植物狀態(tài)死亡