手術(shù)中用血合理率持續(xù)改進(jìn)PDCA循環(huán)(輸血科)

提高麻醉科手術(shù)中合理用血率（持續(xù)改進(jìn)案例）一、發(fā)現(xiàn)問題階段：1-12，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉科手術(shù)合理用血93.3%，與三乙標(biāo)準(zhǔn)不符，而合理用血對(duì)于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避100%二、成立以輸血科負(fù)責(zé)的質(zhì)量改進(jìn)小組（CQI。序號(hào)姓名TR序號(hào)姓名TRFWAEDYE職稱主任主治主治主治主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師主治分工組長(zhǎng)成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員三、明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)法律、法規(guī)。1制度的審定并制定手術(shù)中輸血適應(yīng)癥審核流程（試行；2根據(jù)三乙醫(yī)院復(fù)審條件，制定麻醉手術(shù)中用血質(zhì)量與安全目標(biāo)：手術(shù)用血合理率100%。四、問題的根因分析1、20191-12（1）20191-122019月總計(jì)11032.6549322019月總計(jì)11032.6549325.8時(shí)間檢查次數(shù)不合理數(shù)不合理率（%）20191-3118141120194-6183105.420197-913852.77.00%5.40%6.00%2.7.00%5.00%4.00%3.00%2.00%1.00%0.00%（2）存在問題：

圖1 手術(shù)中用血不合理率趨勢(shì)圖時(shí)間20191-3時(shí)間20191-3月20194-620197-9201910-12月總計(jì)臨床用血不合理率評(píng)估臨床用血不合理率評(píng)估8.00%7.20%不合理率20191-320194-620187-9201910-12術(shù)中輸血用于糾血凝檢APTT提高膠血紅蛋血容無出血正低蛋白血測(cè)正常時(shí)間體滲透白不達(dá)量不輸小于癥而補(bǔ)充不達(dá)壓標(biāo)足血600ml凝血因標(biāo)指給予子征輸血611000008000000380010100510110272111113臨床用血合理性存在問題臨床用血合理性存在問題30252015105081%86%89%92%95%97%73%80%60%40%系列2系列1系列320%0%60血指征白血癥血因子標(biāo)不達(dá)滲透壓不達(dá)標(biāo)量不足小于無輸 蛋 凝低 充間體 白 血中術(shù)出血糾 ，正 補(bǔ)時(shí)PTT常A高提膠 蛋紅血測(cè)正凝血檢圖2手術(shù)中血合理性存在問題柏拉圖1-12理性主要存在問題為術(shù)中用血指征掌控不嚴(yán)及無輸血指征，說明臨床手術(shù)科室醫(yī)生術(shù)中用血掌控不嚴(yán)及輸注安慰血等現(xiàn)象嚴(yán)重。、根據(jù)以上調(diào)研資料繪制魚骨圖（因果圖，見下圖：五、擬定改進(jìn)方案1、改進(jìn)目標(biāo)：臨床用血合理率達(dá)到100%，杜絕不合理用血。2、針對(duì)輸血指征的改進(jìn)措施：600ml（若為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等1000ml，可輸可不輸，盡量不輸；術(shù)中出血＞1000ml，可輸；臨床醫(yī)師依照輸血指征進(jìn)行評(píng)估后按用血權(quán)限核準(zhǔn)簽字后申請(qǐng)用血；發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血。3、針對(duì)臨床醫(yī)生的用血權(quán)限的改進(jìn)措施：明確規(guī)定臨床醫(yī)生的用血權(quán)限，并盡快進(jìn)行臨床醫(yī)生用血權(quán)限認(rèn)定：4u4u8u（3）8u4、針對(duì)臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)癥的改進(jìn)措施知識(shí)培訓(xùn)并考核；臨床科室也需自行加強(qiáng)對(duì)臨床用血知識(shí)的學(xué)習(xí)；臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)同輸血科制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程；進(jìn)，更好得為臨床醫(yī)生服務(wù)；鉤。5、針對(duì)定期檢查的改進(jìn)措施2018格控制本院的用血總量；掛院內(nèi)網(wǎng)公示；每月分析臨床用血趨勢(shì)并作出總結(jié)分析并存檔。每月根據(jù)醫(yī)務(wù)部提供的出院人數(shù)及手術(shù)臺(tái)數(shù)，計(jì)算去白紅懸、血漿的平均用環(huán)比存檔。六、擬定改進(jìn)計(jì)劃階段利用甘特圖繪制計(jì)劃表，見下表：表5提高臨床用血合理率改進(jìn)計(jì)劃表時(shí)間2019年2019年2019年2019年2019年1-3月4-6月7-9月10-12月1-3月協(xié)調(diào)會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研實(shí)施改進(jìn)措施資料收集七、實(shí)施階段（督查）及相關(guān)制度的培訓(xùn)與考核，從而達(dá)到提高臨床用血合理率。1、手術(shù)中輸血管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部：嚴(yán)格督導(dǎo)臨床科室臨床用血相關(guān)制度的培訓(xùn)；2020及成分用血的培訓(xùn)，并實(shí)施考核。20192018用血合理性，制定臨床合理用血獎(jiǎng)懲辦法。制定臨床輸血適應(yīng)癥審核程序（見附件一2、輸血科：每日認(rèn)真審核臨床輸血申請(qǐng)單，無輸血指征或輸血指征不合理的申請(qǐng)單，理用血。調(diào)和宣教。做出每月臨床用血合理性評(píng)估，掛內(nèi)網(wǎng)公示，不合理用血用紅字自體標(biāo)注。3、臨床科室及臨床醫(yī)生：（1）每月對(duì)該科室臨床用血合理性進(jìn)行總結(jié)分析，制定本科室制度培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。臨床用血合理率趨勢(shì)圖100.00%98.00%96.00%94.00%

100%100%100%942）臨床科室質(zhì)量與安全小組成員及時(shí)督導(dǎo)臨床用血的。92.70% 92.70%92.00%90.00%

八、檢查階段93.30%93.20%92.80%93.20%

合理率88.00%86.00%84.00%

0%93.3%提。九、處理階段每月督導(dǎo)記錄已作出分析并存檔。標(biāo)準(zhǔn)化：培訓(xùn)、督導(dǎo)、嚴(yán)格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；100%；進(jìn)一步改進(jìn)空間：規(guī)范臨床合理用血，進(jìn)一步將臨床用血合理率穩(wěn)定在杜絕不合理用血。5、PDCA改進(jìn)項(xiàng)目完成后，以質(zhì)量改進(jìn)記錄表進(jìn)行總結(jié)歸檔，見下表：醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表：2019-00192.7%93.5%89.6%98%100%：2019-00192.7%93.5%89.6%98%100%計(jì)劃Plan：1.改進(jìn)方案績(jī)效掛鉤；⑵加強(qiáng)對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單和輸血記錄的審核，杜絕不合理用血；⑶臨床科室加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的監(jiān)控，并將臨床合理用血制度與其他制度相聯(lián)系，嚴(yán)格掌握輸血指征；⑷臨床用血相關(guān)職能部門加強(qiáng)對(duì)臨床科室及臨床醫(yī)師的督導(dǎo)，并制定2014年度計(jì)劃用血，總結(jié)分析每月臨床用血合理性。2.時(shí)間：2019-1-1月至2020-3-31處理（Act）:標(biāo)準(zhǔn)化：培訓(xùn)、督導(dǎo)、嚴(yán)格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；持續(xù)監(jiān)測(cè)：以較長(zhǎng)周期數(shù)據(jù)收集，至臨床用血合理率穩(wěn)定在100%；100絕不合理用血。數(shù)據(jù)追蹤日期201932019.5100%100%十、檢討與改進(jìn)PDCA100%，輸血申請(qǐng)單的審核及每月進(jìn)行大量的輸血病歷檢查以進(jìn)行合理用血的評(píng)價(jià)，工作量大；PDCA100%，并將PDCA醫(yī)務(wù)部輸血科201911附件一：臨床輸血適應(yīng)癥審核流程臨床輸血適應(yīng)癥審核流程定后書寫臨床輸血申請(qǐng)單并遞交至輸血科輸血科接到臨床輸血申請(qǐng)單后再次審核（包括其他相關(guān)信息）符合輸血適應(yīng)癥不