護(hù)理不良事件經(jīng)典案例

創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日案例一之老陽三干創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日胰島素?fù)Q算某日，實(shí)習(xí)生XXX根據(jù)醫(yī)囑（5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單元）執(zhí)行加藥把持時，由于未認(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶（400單元）當(dāng)做4單元全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時發(fā)現(xiàn)并立即制止把持,從而防止了一宗嚴(yán)重護(hù)理毛病的發(fā)生.原因分析1、該實(shí)習(xí)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，理論知識不扎實(shí)：未認(rèn)識到胰島素藥物的特殊性,未意識到由于加藥劑量不妥有可能引發(fā)的嚴(yán)重后果.2、護(hù)理平安意識差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下屢次加過胰島素，也學(xué)會了胰島素加藥劑量方法的計(jì)算，此次失誤純屬護(hù)理平安意識淡漠、那時思想開小差所致（據(jù)該同學(xué)事后回憶，那時她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林）.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、全科護(hù)士會議上通報此事,加強(qiáng)對護(hù)生的平安護(hù)理意識的培訓(xùn).2、強(qiáng)調(diào)帶教老師在帶教過程中堅(jiān)守“放手不放眼”的原則.要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度.3、指導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中,一定要有認(rèn)真負(fù)責(zé),態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)精神.案例二創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日

創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日西地蘭劑量毛病某日，由于一病人心率快（145次/分），醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注,某低年資護(hù)士執(zhí)行準(zhǔn)備藥物把持時取出了4支西地蘭（西地蘭劑量0.4mg/支）欲加藥，所幸那時旁邊有一老護(hù)士正在擺藥（準(zhǔn)備第二天藥物），看到4支西地蘭感到很疑惑,遂問該護(hù)士醫(yī)囑劑量幾多,該護(hù)士經(jīng)仔細(xì)核對后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭，由此防止了一宗嚴(yán)重護(hù)理毛病發(fā)生.原因分析1、未認(rèn)真執(zhí)行核對制度，憑主觀臆想行事（據(jù)該護(hù)士事后回憶她那時腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支.2、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏：雖然認(rèn)識到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該藥物,故對該藥劑量不熟悉.3、該護(hù)士一貫工作麻利，習(xí)慣追求工作速度,故不能做到耐心核對.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、全科護(hù)士會議上通報批評,認(rèn)真執(zhí)行核對制度,加強(qiáng)低年資護(hù)士對某些特殊藥物的知識的培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)其重要性.2、切忌憑主觀臆想行事.3、在配藥前要做到二人核對.案例三輸液完拔針某日上午來一急診病人,醫(yī)生慌忙開好醫(yī)囑后即上手術(shù)室做手術(shù)（因手術(shù)室催得緊），至中午該病人輸液完畢，一低年資創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日

創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日護(hù)士檢查治療臺及巡視卡后發(fā)現(xiàn)無液體即準(zhǔn)備拔針,正好被一高年資護(hù)士瞧見,該護(hù)士清楚地知道該病人為禁食病人,不成能輸液完畢,立即制止拔針行為,并馬上翻閱病歷,發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生開的液體量過少，即時通知醫(yī)生,補(bǔ)開了醫(yī)囑.防止了該病人可能因補(bǔ)液量缺乏招致脫水現(xiàn)象的發(fā)生.原因分析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏.2、對病人的病情不了解,只顧機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)囑.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、給予嚴(yán)厲的批評并寫檢討,在全科護(hù)士會議上進(jìn)行討論,強(qiáng)調(diào)護(hù)士對醫(yī)囑把關(guān)的重要性.2、護(hù)士應(yīng)掌握禁食病人的補(bǔ)液原則.3、切記憑主觀印象行事.4、表彰高年資護(hù)士具有高度責(zé)任心,批評低年資護(hù)士不詳細(xì)掌握病人的病情.5、加強(qiáng)低年資護(hù)士專科知識的培訓(xùn).案例四某日中午,一低年資護(hù)士接診一手術(shù)患者后,發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體,與她共班的一高年資護(hù)士馬上就意識到：“這位新護(hù)士可能不知道手術(shù)室接的液體通常不用排氣管.”于是趕緊跟過去,果然不出所料,新護(hù)士接完液體剛離開,病人輸液管內(nèi)就進(jìn)了一小段空氣,于是趕緊關(guān)失落補(bǔ)液,拿了創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日

創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日個7號針頭當(dāng)排氣管插進(jìn)去并排出空氣,重新調(diào)好滴速，由此防止了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生.原因分析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏.2、年夜意年夜意，對病人所用的輸液管道認(rèn)識缺乏.3、高年資護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，值得表彰.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、在全科護(hù)士會議上強(qiáng)調(diào)平安注射原則,并要求年夜家嚴(yán)格遵守.2、加強(qiáng)低年資護(hù)士?？浦R的培訓(xùn).3、低年資護(hù)士應(yīng)向高年資護(hù)士學(xué)習(xí),請教.案例五加藥單貼錯病人患者,陳某,38歲，診斷：顱底骨折.于xx年1月31日護(hù)士某某在張貼補(bǔ)液時未認(rèn)真執(zhí)行核對原則,將29床患者陳某的液體“復(fù)方氯化鈉500ml+肌昔0、4g”的輸液加藥單張貼到“10、3%復(fù)方氨基酸注射液200ml”上，然后給病人接上,輸液完后空瓶放在輸液籃中,護(hù)理部夜查房時發(fā)現(xiàn).原因分析1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，無嚴(yán)格執(zhí)行“四查七對”.2、自信憑印象，不謙虛.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、召開全科護(hù)士會議通報此事,并上報護(hù)理部,記錄技術(shù)檔案,要求人人都要加強(qiáng)“四查七對”的落實(shí)，加強(qiáng)床旁二人核對制度.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日2、執(zhí)行任何把持時,不能違反把持原則.3、切忌自信憑印象進(jìn)行把持.4、中班護(hù)士張貼補(bǔ)液單,上夜護(hù)士核對治療單,執(zhí)行護(hù)士雙人核對,無誤后方可執(zhí)行.5、要認(rèn)真巡視病房，不單要觀察病情，還要再一次進(jìn)行核對.6、加強(qiáng)對護(hù)士專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)防毛病事故的發(fā)生.案例六某年4月22日，患者因吞咽困難,飲水嗆咳,不能進(jìn)食,呈現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞.上午主管床位醫(yī)生醫(yī)囑給予留置胃管及鼻飼飲食,當(dāng)班護(hù)士兩次插管不勝利,并向醫(yī)生匯報,給予停插.但下午患者仍然不能飲水及口服藥物,在經(jīng)得家屬同意后給予留置胃管，但在插胃管時因剌激迷走神經(jīng)興奮，引起心跳呼吸驟停,經(jīng)搶救無效死亡,引起醫(yī)療糾紛.原因分析1、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn).2、護(hù)理平安意識差，沒有掌控好病情的靜態(tài)變動.3、心存僥幸心理.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、上報護(hù)理部醫(yī)務(wù)科.2、召開護(hù)士會議,吸取教訓(xùn)，要求護(hù)士把持前要先評估病人,不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日3、病人病情變動時及時與醫(yī)生溝通,要取得彼其間的信任與理解.4、危重病人把持時叫醫(yī)生在旁，以免意外發(fā)生時及時處置.5、要求在把持過程中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理把持規(guī)程,隨時觀察病情變動,及時陳說醫(yī)生處置.案例七胰島素毛病執(zhí)行某年2月22日，值班護(hù)士錯把10床李XX的餐前胰島素給11床張XX注射了,發(fā)現(xiàn)毛病后立即陳說值班醫(yī)生,并向護(hù)士長、科主任匯報了這件事,嚴(yán)密觀察病情，做好善后的解釋工作,經(jīng)過幾小時的嚴(yán)密觀察和處置,病人的病情穩(wěn)定,無造成不良影響,也未引起護(hù)理糾紛.原因分析1、當(dāng)事人違反護(hù)理把持規(guī)程，未認(rèn)真執(zhí)行核對制度.2、當(dāng)事人憑主觀印象行事.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、上報護(hù)理部，通報此事，記錄技術(shù)檔案.2、召開全科護(hù)士會議,要年夜家認(rèn)識到“四查七對”的重要性，正視問題,從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn),鼓勵年夜家講真話,要認(rèn)識到平安護(hù)理的重要性,一般護(hù)理毛病缺點(diǎn)后面往往隱藏著重年夜的平安隱患，要在第一時間、第一法式、第一步伐、第一次就把工作做好，做到零缺點(diǎn)、零缺陷.3、每位護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度及把持規(guī)程,從嚴(yán)要求自己.逢周一、周四組織學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日

創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日4、四查七對要牢記在心中,不能流于形式.胰島素注射要帶治療單至床前,每一環(huán)節(jié)都要做好核對工作.5、中午班護(hù)士負(fù)責(zé)抄治療單,夜班護(hù)士對治療單,執(zhí)行護(hù)士每次對治療單及注射本無誤后帶治療單去床前注射.6、要做好每項(xiàng)治療的解釋工作,藥物宣教工作,不能敷然了事.案例八抗生素未做皮試某年3月，患者因肺部感染入院,入院后護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者靜脈注射0.9%NS20ml+菌必治1g.護(hù)士在執(zhí)行推藥時，給病人及家屬介紹說這是消炎藥,那時病人及家屬沒有異議，但在執(zhí)行注射過程中病人呈現(xiàn)年夜汗淋漓，四肢濕冷,臉色蒼白，口唇發(fā)絹,即予停止推注,立即通知醫(yī)生,并配合醫(yī)生進(jìn)行一系列搶救辦法,最終患者因過敏性休克經(jīng)搶救無效死亡.引起醫(yī)療糾紛.原因分析1、違反把持規(guī)程，沒有詳細(xì)詢問用藥史.2、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有詳細(xì)介紹藥物的不良反應(yīng).吸取教訓(xùn)及整改辦法1、詢問病史應(yīng)詳細(xì)，特別是抗菌素藥物.給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史,用藥史,家族史和藥物不良反應(yīng)史.評估患者前次用藥后的藥效,副作用，并給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo).2、介紹藥物應(yīng)詳細(xì).具體說明該藥藥名.3、菌必治教科書無要求做皮膚過敏試驗(yàn)，自發(fā)此事后我院要求菌必治須做皮膚過敏試驗(yàn).創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日4、使用需皮試的抗菌素類藥物時，必需準(zhǔn)備好搶救藥（如腎上腺素等）放置病人床旁30分鐘左右方可撤離.5、靜注藥物速度宜慢，特別是靜注抗菌素藥物應(yīng)慎重.6、給藥中,給藥后嚴(yán)密觀察病情變動,做好藥物療效和不良反應(yīng)的觀察和記錄.一旦呈現(xiàn)藥物不良反應(yīng),立即停藥,陳說醫(yī)生處置.案例九輸血某年12月25日12時，值班護(hù)士XXX為C2床患者抽取血交叉配血標(biāo)本，配制“B”型濃縮紅細(xì)胞時，毛病地抽取C1床“O”型血患者的血標(biāo)本送到化驗(yàn)室配血,而化驗(yàn)室值班人員又毛病地把“O”型血患者的血標(biāo)本與“B”型血的血標(biāo)本做交叉配血試驗(yàn),當(dāng)配制的血液取回科室準(zhǔn)備給患者輸注時,該護(hù)士發(fā)現(xiàn)了自己的毛病,立刻陳說醫(yī)生,及時停止輸血，因C2床患者為“B”型血于是抽C2床的血標(biāo)本重新做交叉配血試驗(yàn).此次事件未造成嚴(yán)重的護(hù)理毛病事故,也未對病人造成經(jīng)濟(jì)損失.原因分析1、護(hù)士憑印象行事,沒認(rèn)真核實(shí)化驗(yàn)單,違反三查七對制度.2、違反輸血把持規(guī)程.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的平安意識.2、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，須經(jīng)第二人核對無誤后，方可執(zhí)行.3、組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)核對制度輸血把持規(guī)程.4、要求每個護(hù)士熟悉所負(fù)責(zé)病人的病情.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日案例十藥物錯輸某年2月2日上午10時,當(dāng)班護(hù)士XXX為患者XXX加藥時,毛病地把阿托品5mg看成地塞米松5mg加入補(bǔ)液中靜滴，招致患者呈現(xiàn)阿托品化狀態(tài),幸好發(fā)現(xiàn)及時,處置及時,未造成嚴(yán)重后果.原因分析1、當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏平安意識.2、違反把持規(guī)程.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)理平安意識.2、按期組織學(xué)習(xí)考核護(hù)理核心制度.3、在護(hù)士長例會上通報,全院護(hù)士分科室討論學(xué)習(xí)，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥平安，請認(rèn)真四查七對”警示牌，以時時提醒護(hù)士,不竭強(qiáng)化平安護(hù)理工作無小事觀念.案例十^一霧化吸入某年2月15日下午3時,當(dāng)班護(hù)士XXX為1床患者XXX進(jìn)行霧化吸入治療后,護(hù)士為了節(jié)約時間,便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器,因而遭受抵家屬的投訴,家屬認(rèn)為病人住院家屬有出錢的義務(wù),護(hù)理病人是護(hù)士的全部工作,病人及家屬無義務(wù)協(xié)助做護(hù)理過程中的相關(guān)工作.原因分析1、護(hù)理監(jiān)督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日

創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日2、主動服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)認(rèn)識不夠，行動流于形式.3、基礎(chǔ)護(hù)理工作不夠扎實(shí).吸取教訓(xùn)及整改辦法1、護(hù)士長、責(zé)任組長加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度.2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士主動服務(wù)意識.3、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理.4、組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理制度.5、全院通報，吸取教訓(xùn)，引以為戒.案例十二加藥毛病某年7月10日，護(hù)士XXX在轉(zhuǎn)抄12床患者臨時醫(yī)囑：5%GNS500ml+肌昔0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注,把12床毛病地寫成10床,另一名護(hù)士XXX在核對時,只核對該瓶補(bǔ)液,無對床號、姓名，而第三個護(hù)士XXX在接瓶時,只對床號,沒有對姓名，招致這瓶12床的補(bǔ)液接到10床,該護(hù)士那時發(fā)現(xiàn)接錯補(bǔ)液,給予及時停止輸入,沒有對患者造成嚴(yán)重的后果.原因分析1、三個護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏平安意識.2、違反把持規(guī)程，無嚴(yán)格執(zhí)行四查七對.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、當(dāng)事人每人寫一份書面檢討，上交護(hù)理部.2、組織全科護(hù)士分享該毛病,分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn).3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的平安意識.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日4、結(jié)合全臨床實(shí)際,進(jìn)行隨機(jī)的考核核對制度.5、在病人較多的時候，尤其中午及晚上增加值班人員.案例十三輸液卡簽字某年5-20日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體,在每次接瓶后必需簽上護(hù)士名字以暗示已執(zhí)行.但其中一組接瓶后當(dāng)班護(hù)士未及時簽名，由于那時病人較多,加上在交接班時未向下一班護(hù)士交待說明.待輸液完畢，患兒家屬發(fā)現(xiàn)巡視卡上有一組液體未簽名，從而質(zhì)疑護(hù)士未給患兒用此瓶藥,引起不滿而投訴.原因分析1、當(dāng)班護(hù)士違反了執(zhí)行醫(yī)囑的制度.2、當(dāng)班護(hù)士忽略了護(hù)理細(xì)節(jié)造成病人不滿.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、召開科室護(hù)士會議，通報此事.2、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)制度.3、要求護(hù)士掌握當(dāng)班輸液病人的輸注情況.4、要求護(hù)士交接班時做到“三清”，尤其是床頭交清.案例十四兒科核對毛病某年6-16日小兒輸液區(qū)當(dāng)班護(hù)士叫44號座位XX到小兒診床行頭皮穿刺,49號座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來,穿刺前護(hù)士再次問其家屬是叫楊XX這個名字嗎？患兒家屬回答說是,穿刺完畢后巡回護(hù)士帶回座位時發(fā)現(xiàn)她是49號的座位的患兒,巡回護(hù)士立刻關(guān)閉輸液管并革除.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日原因分析1、當(dāng)班護(hù)士違反了核對制度.2、欠缺護(hù)患溝通技巧.吸取教訓(xùn)及整改辦法1、要求每個護(hù)士都要加強(qiáng)“四查七對”.2、運(yùn)用科學(xué)的核對方法：做各科護(hù)理把持時，讓患者和家屬自報姓名，再行核對.以防醫(yī)護(hù)人員直接喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是"，還可防止因喊錯姓名的發(fā)音而引起患者不滿的問題.案例十五配錯藥某年5月11日上午9點(diǎn)左右,某護(hù)士接診配藥,錯把舒肝寧注射液誤注入已配了甲維B1液體中,年夜約加入5ml舒肝寧,突然發(fā)現(xiàn)加錯藥立即拔出，重新拔出貼有舒肝寧標(biāo)簽的液體中,而這一細(xì)節(jié)被病人發(fā)現(xiàn),從而引起醫(yī)療糾紛.原因分析1、護(hù)理平安意識差，工作不夠?qū)Ｐ?2、未能做到“四查七對”，抱著僥幸心理,認(rèn)為兩種藥都是護(hù)肝藥,沒有配伍禁忌.3、缺乏工作經(jīng)驗(yàn),碰到問題沒有及時匯報，按自己的主觀想法處事.吸取教訓(xùn)及整改辦法創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日1、加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心,在把持過程中,要時時緊記治療室懸掛的警示牌：“為了病人用藥平安，請認(rèn)真四查七對！”2、向患者賠禮報歉.3、賠償病人當(dāng)天的醫(yī)藥費(fèi).4、當(dāng)事人延遲時間聘用.案例十六.口服藥錯服一患者訴胸部劇烈疼痛,醫(yī)囑予硫酸嗎啡緩釋片20mg口服prn,共開4片.藥房發(fā)藥時錯將30mg的嗎啡緩釋片當(dāng)做10mg的嗎啡緩釋片發(fā)給病房，護(hù)士只核對嗎啡數(shù)量無誤,指導(dǎo)病人疼痛時口服2片.第二天早上,藥房發(fā)現(xiàn)發(fā)藥毛病通知病房,此時病人已經(jīng)口服過嗎啡60mg.案例17.肌注一患者李某,醫(yī)囑輸少漿血1.5u,鹽酸異丙嗪25mg輸血前15分鐘肌肉注射，當(dāng)日床位護(hù)士與辦公班護(hù)士雙人核對少漿血無誤后,床位護(hù)士從搶救車慣例放置鹽酸異丙嗪位置取出一支藥物,核對好患者姓名后,予肌肉注射1ml,注射藥物后10分鐘，床位護(hù)士輸入生理鹽水沖管后準(zhǔn)備輸血,在把持過程中，患者訴心悸不適,秦護(hù)士懷疑是輸血反應(yīng),那時科護(hù)士長正在檢查輸血護(hù)理質(zhì)量,因看到血液尚在輸血皮條內(nèi)未進(jìn)入入體內(nèi)，遂懷疑是用藥毛病,讓護(hù)士核對剛才注射后的空藥安甑,發(fā)現(xiàn)剛才肌肉注射的藥物不是鹽酸異丙嗪,而是鹽酸異丙腎上腺素,接上床邊心創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動過速,心率135次/分,通知床位醫(yī)生,醫(yī)囑予以倍他樂克5mg靜脈注射,撫慰患者情緒,吸氧,嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，患者心率逐漸回落,心悸癥狀消失.案例183--術(shù)前用藥（