2013年一月案例分析

誤服甲醇事故案例分析（2013.1.1）某化驗(yàn)室在2005年5月收到一用礦泉水瓶裝的甲醇樣品，并且沒有做任何標(biāo)記，只是口頭傳達(dá)，也沒有立即送到分析室，而是放在辦公室的窗臺(tái)上。一會(huì)兒，另一名化驗(yàn)員進(jìn)入辦公室，誤將樣品當(dāng)作水喝了一口并咽下，發(fā)現(xiàn)不對(duì)勁緊急送醫(yī)院進(jìn)行洗胃處理。

事故原因：化驗(yàn)員未按照要求給甲醇樣品做標(biāo)記，且樣品處置不當(dāng)。防范措施及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：化驗(yàn)員應(yīng)按照要求給甲醇樣品做標(biāo)記，且樣品處置要得當(dāng)。央視大樓火災(zāi)事故案例分析（2013.1.7）事件簡(jiǎn)要經(jīng)過：2009年2月9日晚20時(shí)27分，北京市朝陽區(qū)東三環(huán)中央電視臺(tái)新址園區(qū)在建的附屬文化中心大樓工地由于燃燒煙花爆竹導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)，熊熊大火在三個(gè)半小時(shí)之后得到有效控制，在救援過程中造成1名消防隊(duì)員犧牲，6名消防隊(duì)員和2名施工人員受傷。建筑物過火、過煙面積21333平方米，其中過火面積8490平方米，樓內(nèi)十幾層的中庭已經(jīng)坍塌，位于樓內(nèi)南側(cè)演播大廳的數(shù)字機(jī)房被燒毀。造成直接經(jīng)濟(jì)損失16383萬元。事故原因分析：建設(shè)單位違反煙花爆竹安全管理相關(guān)規(guī)定，組織大型禮花焰火燃放活動(dòng)；有關(guān)施工單位大量使用不合格保溫板，配合建設(shè)單位違法燃放煙花爆竹；監(jiān)理單位對(duì)違法燃放煙花爆竹和違規(guī)采購、使用不合格保溫板的問題監(jiān)理不力；有關(guān)政府職能部門對(duì)非法銷售、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和燃放煙花爆竹，以及工程中使用不合格保溫板問題監(jiān)管不力。事故調(diào)查處理：2009年2月9日在建的中央電視臺(tái)新臺(tái)址園區(qū)文化中心發(fā)生特別重大火災(zāi)事故。71名事故責(zé)任人受到責(zé)任追究。其中，中央電視臺(tái)副總工程師、央視新址辦主任徐威，央視新址辦副主任王世榮，央視國金公司副總經(jīng)理兼總工程師高宏等44名事故責(zé)任人已被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；27名事故責(zé)任人受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分，給予時(shí)任國家廣電總局黨組成員、中央電視臺(tái)臺(tái)長(zhǎng)、分黨組書記、中央電視臺(tái)新臺(tái)址建設(shè)工程業(yè)主委員會(huì)主任趙化勇行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，給予中央電視臺(tái)副臺(tái)長(zhǎng)、中央電視臺(tái)新臺(tái)址建設(shè)工程業(yè)主委員會(huì)常務(wù)副主任李曉明行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。依法對(duì)中央電視臺(tái)新臺(tái)址建設(shè)工程辦公室罰款300萬元。事故教訓(xùn)及防范措施：元宵之夜的央視新址大火，過火場(chǎng)面觸目驚心，不僅讓一位盡職盡責(zé)的消防戰(zhàn)士付出了年輕的生命，還給國家財(cái)產(chǎn)帶來了巨大損失。本次事故被認(rèn)定為是一起責(zé)任事故。希望所有擔(dān)負(fù)著安全生產(chǎn)職責(zé)的人們，都能從這起事故中汲取教訓(xùn)，在思想上高度重視，在行動(dòng)上責(zé)任明確，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，將確保安全生產(chǎn)的各項(xiàng)措施制度化、長(zhǎng)期化、細(xì)致化，防患于未然，全力避免任何一起可能給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來損害的事故發(fā)生。加強(qiáng)火災(zāi)事故的防范措施：（一）按有關(guān)規(guī)定建設(shè)完善消防設(shè)施。硫酸灼傷事故（2013.1.21）事故經(jīng)過：2008年3月19上午8：55左右，生產(chǎn)技術(shù)科中心化驗(yàn)室副組長(zhǎng)朱某在溶液室配制氨性氯化亞銅溶液(1體積氯化亞銅，加入2體積25%的濃氨水)時(shí)，在量取200ml氯化亞銅溶液放入500ml平底燒瓶中后，需加入400ml的氨水。朱某從溶液室臨時(shí)擺放柜里拿了自認(rèn)為是兩個(gè)500ml的瓶裝氨水試劑(每瓶約200ml，其中一瓶實(shí)際為98%的濃硫酸，濃硫酸瓶和氨水瓶的顏色較為相似)，將第一瓶氨水試劑倒入一只500ml燒杯中，后拿起第二瓶，在沒有仔細(xì)查看瓶子標(biāo)簽的情況下，誤將約200ml，實(shí)為98%的濃硫酸倒入燒杯中，燒杯中溶液立即發(fā)生劇烈反應(yīng)，燒杯被炸裂，溶液濺到朱曉娟臉上和手上，當(dāng)時(shí)化驗(yàn)員沈某正好去溶液室拿水瓶經(jīng)過，臉上也被噴濺出的溶液粘上，造成兩人臉部及朱某手部局部化學(xué)灼傷。事故原因：朱某配制溶液過程中，注意力不集中、操作責(zé)任心不強(qiáng)，負(fù)主要責(zé)任。溶液配制員魏某，在前一天配制溶液結(jié)束后，沒有將剩下的98%濃硫酸按規(guī)定進(jìn)行收藏，存在習(xí)慣性違章，負(fù)主要責(zé)任。中心化驗(yàn)室組長(zhǎng)尚某，對(duì)零散的酸、堿試劑長(zhǎng)期混放這一違章現(xiàn)象的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足任其存在，管理不到位，負(fù)主要管理責(zé)任。生產(chǎn)技術(shù)科分管中心化驗(yàn)室副科長(zhǎng)任某，平時(shí)管理不力、要求不嚴(yán)，負(fù)管理責(zé)任。生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)韓某負(fù)管理責(zé)任。原因分析：朱某在配制溶液過程中，沒有仔細(xì)查看試劑瓶標(biāo)簽的情況下，錯(cuò)把98%濃硫酸當(dāng)作是氨水，注意力不集中、操作責(zé)任心不強(qiáng)。中心化驗(yàn)室的零散試劑管理不到位，酸、堿試劑長(zhǎng)期混放，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。在配制有刺激性試劑時(shí)，沒有按照規(guī)定在通風(fēng)櫥中操作，執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不到位。自我防范意識(shí)差，未按規(guī)定佩戴防護(hù)用品。從這件事故案例中我們應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和應(yīng)采取的防范措施是：強(qiáng)調(diào)儀器設(shè)備、藥品安全等管理制度的執(zhí)行力度，要求一切化驗(yàn)工作必須按標(biāo)準(zhǔn)制度和操作流程執(zhí)行，確保萬無一失。要培養(yǎng)每個(gè)人工作責(zé)任心，按照“團(tuán)隊(duì)、規(guī)范、認(rèn)真、用心”的要求去做好身邊的每一件事，按照崗位操作標(biāo)準(zhǔn)流程去做每件事，不能疏忽每一個(gè)細(xì)節(jié)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，普及危險(xiǎn)化學(xué)品、電器設(shè)備等安全知識(shí)，不斷提高業(yè)務(wù)知識(shí)與操作技能。立即徹底檢查安全隱患，發(fā)動(dòng)各崗位對(duì)照崗位制度標(biāo)準(zhǔn)，自查自糾，消除安全隱患。把此次事故當(dāng)作資源進(jìn)行深層次開發(fā)，讓公司所有化驗(yàn)人員增強(qiáng)防范意識(shí)，確實(shí)做到三不傷害，杜絕類似事故的再次發(fā)生。某化工廠急性硫化氫中毒事故（2013.1.28）事故經(jīng)過：2004年8月10日下午2點(diǎn)40分，山西省一個(gè)民營(yíng)化工廠的碳酸鋇車間的三名工人對(duì)脫硫罐進(jìn)行清洗，在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，一名工人先下罐清洗，一下去就昏倒了，上面兩名工人看見后，立即下去救人，下去后也昏倒。此時(shí)，車間主任趕到，戴上防毒面具后下去，救出三名中毒工人，立即撥打120，下午3點(diǎn)30分左右送到醫(yī)院治療。事故原因分析：從這起中毒案件中可以看到，該企業(yè)在幾個(gè)方面存在著嚴(yán)重的職業(yè)衛(wèi)生安全問題；工人職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)薄弱是導(dǎo)致這起職業(yè)中毒事件發(fā)生的主要原因；沒有嚴(yán)格遵守職業(yè)衛(wèi)生安全操作規(guī)程，工人盲目作業(yè)。管理者安全監(jiān)管不到位。責(zé)任事故：這是一起違章操作。事故責(zé)任劃分：幾名工人思想疏忽、沒有嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，違章操作，沒有按規(guī)定帶好安全防護(hù)用品，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。車間主任安全監(jiān)管力度不夠，對(duì)事故負(fù)有間接責(zé)任。事故體會(huì)和感想：加強(qiáng)宣傳教育，使用人單位自覺履行《職業(yè)病防治》中賦予用人單位的義務(wù)和責(zé)任；用人單位要加強(qiáng)安全管理，用人單位要有職業(yè)衛(wèi)生管理的組織機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生工作。現(xiàn)在很多企業(yè)，尤其是民營(yíng)企業(yè)，只看眼前的經(jīng)濟(jì)效益，不重視工人的身體健康及相關(guān)的權(quán)益，在管理機(jī)構(gòu)中沒有任何機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生工作，因此沒有相應(yīng)的職業(yè)衛(wèi)生安全操作規(guī)程。在這種化工企業(yè)應(yīng)當(dāng)有較完