寬QRS波群心動過速的鑒別診斷

寬QRS波群心動過速的鑒別診斷第1頁/共24頁

概念指體表心電圖QRS波群時限≥0.12s，心室率>100次/分（bpm）的心動過速

發(fā)生機制分類1、室上性心動過速并束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)2、室上性心動過速并旁路前傳3、室性心動過速4、起搏器介導(dǎo)性心動過速（PMT）第2頁/共24頁寬QRS波心動過速的臨床鑒別要點1、有無器質(zhì)性心臟病室速多有器質(zhì)性心臟病，少數(shù)無室上速多數(shù)無器質(zhì)性心臟病2、發(fā)作時血流動力學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀室上速多數(shù)無血流動力學(xué)改變;室速多數(shù)有血流動力學(xué)變化3、心動過速終止方式刺激迷走神經(jīng)、腺苷及維拉帕米能終止的多為室上速，但部分室速也能經(jīng)上述方法終止第3頁/共24頁寬QRS波心動過速的心電圖鑒別要點第4頁/共24頁RR間期絕對規(guī)則，相差小于10ms：室上速RR間期基本規(guī)則，相差小于40ms：室速RR間期絕對不等，相差大于40ms：預(yù)激伴房顫1.RR間期規(guī)則性第5頁/共24頁Akhtar提出具體診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)：

右束支阻滯：QRS>140ms

左束支阻滯：QRS>160msQRS波時限大于200ms，絕大多數(shù)為VT

特發(fā)性室速Q(mào)RS波時限：120～140ms2.QRS波時限第6頁/共24頁

--無人區(qū)電軸的意義竇性心律:95％屬于病理性改變

5％屬于生理性變異（又稱SⅠSⅡSⅢ綜合征）

寬QRS波心動過速:10％的室速具有無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸診斷VT的特異性100%

3.額面電軸第7頁/共24頁4、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)（1）RS波的有無：胸前導(dǎo)聯(lián)無RS波，室速的特異性100%，但敏感性21%胸前導(dǎo)聯(lián)有RS波，任一導(dǎo)聯(lián)的RS間期（R波起點到S波的最低點）>100ms–室速（2）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性負(fù)向同向性—室速正向同向性—室速;A型預(yù)激旁路前傳第8頁/共24頁V1的“標(biāo)準(zhǔn)”形態(tài)RBBB：左束支下傳，室間隔先除極，初始向量正常，右室緩慢除極致終末向量指向右前LBBB:右束支下傳，近心尖部先除極，初始向量為右前，左前，左后的綜合，指向左前或左后，左室緩慢除極終末向量更向左（3）V1和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)特征第9頁/共24頁LBBB型寬QRS心動過速提示VT的ECG特征LBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.16sb.V1導(dǎo)聯(lián)R波>30msc.V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何Q波d.QRS波起點至S波低部>60mse.V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡f.電軸右偏BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659第10頁/共24頁對于LBBB型的寬QRS心動過速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形態(tài)診斷VT的敏感性為87％，特異性為100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-2208寬QRS心動過速鑒別第11頁/共24頁RBBB型寬QRS心動過速提示VT的ECG特征RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.14s;b.V1導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙峰波，伴R>R’或電軸左偏及V6R/S<1。BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659第12頁/共24頁+V6呈QS型或R/S<1或qR型對于RBBB型的寬QRS心動過速:－V1呈左兔耳征或雙向波對于VT診斷具有極高的特異性－單向波V1＋特征性V6VT寬QRS心動過速鑒別第13頁/共24頁重點是尋找室房分離（VT時占60％～75％）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）的ECG（“風(fēng)吹草低見牛羊”）逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián)5.室房分離和心室奪獲第14頁/共24頁室房分離室速發(fā)作時，室上性激動與室性激動在房室交界區(qū)發(fā)生絕對干擾，形成房室分離，室率>房率，P波與QRS波無關(guān)。特異性強而敏感性差，僅50%左右的室速存在房室分離現(xiàn)象，而體表ECG可識別者僅是其中之一半（25%）第15頁/共24頁ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第16頁/共24頁VT時的心室奪獲和室性融合波室速發(fā)作時，室上性激動仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期>0.12s。VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC第17頁/共24頁心室奪獲

竇性心律的心電圖心動過速的心電圖第18頁/共24頁6.aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機制

主要基于室速時QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳不同正常時aVR導(dǎo)聯(lián)在額面右上方，表現(xiàn)為單一的負(fù)向波QS型室上速伴束支阻滯時起始的快速問隔激動及隨后心室主要激動的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波室上性心動過速伴有差異性傳導(dǎo)時，傳導(dǎo)延緩在QRS波的終末部分，而起始速度快，在aVR導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為下降支陡直，而上升支頓挫、緩慢或Vi／Vt>1第19頁/共24頁aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機制

室性心動過速時，最早激動不是右上方的房室結(jié)，而是從心室的一個點緩慢地向心室的其他部位擴布，體表心電圖在各導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為起始部有一個明顯的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)在體表心電圖上表現(xiàn)的波形最為單一，最容易分析如果在aVR出現(xiàn)了一個大的正向R波如R型或RS型，心室除極方向變?yōu)樽笙轮赶蛴疑?，進入無人區(qū)電軸，具有極強的陽性價值，特別是在左室室速中有著相當(dāng)強的診斷價值。由于起始的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)上也可表現(xiàn)為以下幾種情況：①起始部q波或r波的增寬；②QS波下降支有頓挫或下降緩慢；③Vi／Vt≤l第20頁/共24頁avR法則寬QRS波心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)上的最常見典型實例，“切跡”，“緩慢”和“快速”是指QRS波從起始到波谷的下行起始段類型第21頁/共24頁Vi/Vt測量方法aVR導(dǎo)聯(lián)上起始和終末40ms呈正負(fù)雙向波，它們的絕對值總和用作vi和vt值aVR導(dǎo)聯(lián)上垂直線與QRS波輪廓的交叉點為QRS波的起點和終點QRS波起點和終點及40ms處交叉點用交叉標(biāo)記QRS波起始和終末40ms內(nèi)波形極性轉(zhuǎn)換處用箭頭標(biāo)記在QRS波起始40ms內(nèi)，從起點到箭頭標(biāo)記的谷底，波幅為0.825mV，從谷底到第二個交叉標(biāo)記，即QRS波起點后40ms處，波幅為1.025mV，這樣，vi=0.825+1.025=1.85mV。從QRS波終點到另一箭頭標(biāo)記的極性轉(zhuǎn)折點，波幅為0.325mV，從轉(zhuǎn)折點到第三個交叉標(biāo)記的QRS波終點前40ms處的波幅為0.125mV，這樣，vt=0.325+0.125=0.45mV，結(jié)果是vi/