小兒急性支氣管炎的護(hù)理查房

小兒急性支氣管炎的護(hù)理查房第1頁(yè)/共35頁(yè)1支氣管肺炎的基本知識(shí)2支氣管肺炎的病史及鑒別診斷3支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)4支氣管肺炎的治療原則主查內(nèi)容5支氣管肺炎的護(hù)理問題及措施第2頁(yè)/共35頁(yè)小兒急性支氣管肺炎是指各種不同病原體及其他因素（如吸入羊水、動(dòng),植物油及過敏反應(yīng)等）所引起支氣管粘膜急性炎癥。是兒童時(shí)期最常見的肺炎，以2歲兒童最多見，冬春寒冷季節(jié)多見。特點(diǎn)：臨床上以發(fā)熱，咳嗽，氣促，呼吸困難和肺部固定濕啰音為表現(xiàn)。第3頁(yè)/共35頁(yè)病因1、病毒：以呼吸道合胞病毒最多見。發(fā)達(dá)國(guó)家兒童肺炎以病毒感染為主。2、細(xì)菌：以肺炎鏈球菌最多見。發(fā)展中國(guó)家兒童肺炎以細(xì)菌為主。3、其他：支原體、衣原體、流感嗜血桿菌肺炎。病原體第4頁(yè)/共35頁(yè)病理生理肺通氣sao2↓消化系統(tǒng)胃腸道粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等致粘膜屏障功能破壞，胃功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重可中毒性腸麻痹、上消化道出血病原體毒素pao2↓酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時(shí)體內(nèi)需氧代謝障礙、酸性產(chǎn)物增加致代謝性酸中毒，co2豬流致呼吸性酸中毒病原體侵入肺部后，引起支氣管粘膜水腫，官腔狹窄，肺泡壁充血、水腫，肺泡腔內(nèi)充滿炎性滲出物，從而影響肺通氣和肺換氣肺換氣paco2↑誘發(fā)心力衰竭中毒性心肌炎引起肺小動(dòng)脈反射性收縮，使肺循環(huán)阻力增高，形成肺動(dòng)脈高壓病毒支原體、衣原體、流感嗜血菌細(xì)菌低氧血癥循環(huán)系統(tǒng)腦毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流減慢，血管壁的通透性增加而致腦水腫，嚴(yán)重缺氧，ATP↓Na+_k+_ATP↓細(xì)胞水鈉豬流致細(xì)胞水腫缺氧神經(jīng)系統(tǒng)第5頁(yè)/共35頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)

支氣管炎臨床表現(xiàn)第6頁(yè)/共35頁(yè)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定濕羅音。1.發(fā)熱：熱型不一，多數(shù)為不規(guī)則熱2.咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，極期咳嗽略減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒僅表現(xiàn)為口吐白沫。3.氣促：多在發(fā)熱、咳嗽之后出現(xiàn)4.體征：典型病例肺部可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音，以背部?jī)煞蜗路郊怪暂^多，吸氣末更為明顯。此外，患兒常有精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。臨床表現(xiàn)第7頁(yè)/共35頁(yè)臨床表現(xiàn)

循環(huán)系統(tǒng)癥狀：輕者心率稍增快，重癥者可出現(xiàn)不同程度的心力衰竭或心肌炎。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常表現(xiàn)為精神萎靡，煩躁不安或嗜睡；腦水腫時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，前夕膨隆，腦膜刺激征，呼吸不規(guī)則，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失。第8頁(yè)/共35頁(yè)臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為可出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。常發(fā)生中毒性腸麻痹，出現(xiàn)明顯腹脹，以致膈肌升高進(jìn)一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便血或柏油樣便。彌散性血管內(nèi)凝血：重癥患兒可出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈細(xì)數(shù)，皮膚、粘膜及胃腸道出血。若病原體致病力強(qiáng)可引起膿胸、膿氣胸及肺大皰等并發(fā)癥。第9頁(yè)/共35頁(yè)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)①心率突然加快，嬰兒＞180次/分；幼兒>160次/分（除外發(fā)熱，哭鬧等）②呼吸突然加快，超過60次/分;③肝大＞3cm或短時(shí)間內(nèi)迅速增大＞1.5cm④心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張;⑤突然煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白⑥尿少或無(wú)尿，顏面，眼瞼或下肢水腫第10頁(yè)/共35頁(yè)病史匯報(bào)一般資料：患者金果果，女，6個(gè)月，浙江金華人。主訴：咳嗽伴發(fā)熱6天，喘鳴2天。家族史：母親有“乙肝大三陽(yáng)”，家中有一姐姐，6歲，有反復(fù)咳喘史。既往史：嬰兒期有濕疹史，否認(rèn)傳染性及遺傳性疾病。第11頁(yè)/共35頁(yè)患兒于家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，喉頭痰鳴，晨起較多，同時(shí)伴發(fā)熱最高至38℃，熱型不規(guī)則?；颊叱霈F(xiàn)喘鳴，氣促不明顯，于我院門診予“頭孢曲松、阿奇霉素治療后體溫下降，但咳喘無(wú)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)復(fù)診，門診擬“支氣管炎“收入院。6天前2天前入院時(shí)現(xiàn)病史第12頁(yè)/共35頁(yè)患者神志清，精神軟，面色紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，咽充血，頸軟，雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音和呼氣相哮鳴音。體溫：38℃脈搏:152次/分呼吸:46次/分血壓：83/46mmHg入院查體第13頁(yè)/共35頁(yè)輔助檢查血常規(guī)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.210E9/1↑淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：5.810E9/1↑白細(xì)胞計(jì)數(shù):11.610E9/1↑血小板計(jì)數(shù)：52010E9/1↑單核細(xì)胞百分比：10.7%↑嗜中性粒細(xì)胞百分比：38%↓淋巴細(xì)胞百分比：50.5%↑小兒胸正位兩肺紋理增濃增多，紋周模糊，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。第14頁(yè)/共35頁(yè)初步診斷急性支氣管炎第15頁(yè)/共35頁(yè)1、支氣管哮喘：患兒有咳嗽、氣喘，首次發(fā)作，幼兒期有濕疹史，需動(dòng)態(tài)觀察2、支氣管異物：患兒有咳嗽，但家屬否認(rèn)誤吸嗆咳，查體兩肺呼吸音對(duì)稱，無(wú)呼吸減低，依據(jù)不足。3、3、毛細(xì)支氣管炎：多見于6個(gè)月以下嬰兒，有明顯的急性發(fā)作小兒支氣管炎性喘憋及呼吸困難。體溫不高，喘憋發(fā)作時(shí)肺部羅音不明顯，緩解后可聽到細(xì)濕羅音。4、肺結(jié)核：患兒咳嗽，發(fā)熱，但無(wú)長(zhǎng)期低熱，盜汗等結(jié)核中毒貌，無(wú)密切結(jié)核病接觸史，胸片未見溯粒性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征。鑒別診斷第16頁(yè)/共35頁(yè)病程記錄12月11日：患兒體溫波動(dòng)在37.1℃~39.1℃，有煩躁不安，哭吵較多，有咳嗽不暢，喘鳴明顯，尿量減少，睡眠欠安。查體：神志清，精神軟，頸軟，咽充血，氣促60次/分，可見吸凹，兩肺呼吸音粗糙，聞及痰鳴音心率158次/分。12月12日：患者咳嗽加劇，喘鳴明顯，煩躁不安，心率140次/分，聞及較多哮鳴音，今予阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合頭孢噻鈉抗感染，患兒氣促，予鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，多巴胺、多巴酚丁胺應(yīng)用改善微循環(huán)，鹽酸氨溴索布地奈德混懸液霧化平喘，予氫化可的松平喘抗炎治療。速尿5mg靜脈推注減輕心臟負(fù)荷，注意觀察心肺功能。第17頁(yè)/共35頁(yè)12月14日：患兒體溫仍不穩(wěn)定，晨測(cè)體溫37.8℃，咳嗽呈陣發(fā)性，喉頭痰鳴，氣喘較前減輕，伴少量流清涕，于扣背吸痰一次，吸出少量白色粘痰。咽充血，兩肺聞及粗濕羅音及呼氣相哮鳴音，病情好轉(zhuǎn)，今繼續(xù)氫化可的松平喘抗炎，保持呼吸道通暢。12月20日：患者目前有低熱，體溫37.5℃，無(wú)咳嗽，無(wú)氣喘，睡眠安穩(wěn)，咽無(wú)紅腫，兩肺未聞及明顯干濕羅音，患兒目前感染征象不明顯，今予出院，囑注意體溫變化，如有不適及時(shí)就診。第18頁(yè)/共35頁(yè)

治療原則AB1.控制感染、改善通氣。2對(duì)癥治療：止咳、平喘、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、改善缺氧血癥。3防止和治療并發(fā)癥：如心力衰竭等。

治療藥物1、阿莫西林顆克拉維酸鉀、頭孢噻2、鹽酸氨溴索3、布地奈德混懸液（普米克）4、多巴胺、多巴酚丁胺5、氫化可的松琥珀酸鈉6、呋塞米7、酮替芬分散片愈酚甲麻那敏顆粒第19頁(yè)/共35頁(yè)鹽酸氨溴索藥理作用:粘液排除促進(jìn)作用及溶解分泌物的特性，它可促進(jìn)呼吸道內(nèi)部粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，因而顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況。不良反應(yīng)：通常能耐受，少數(shù)有胃部灼熱、消化不良和偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐。過敏反應(yīng)極少出現(xiàn)，主要為皮疹。第20頁(yè)/共35頁(yè)布地奈德混懸液（普米克）藥理作用：布地奈德具有抗過敏抗炎擴(kuò)張支氣管平喘的作用，能緩解對(duì)即刻及遲發(fā)過敏反應(yīng)所引起的支氣管阻塞。不良反應(yīng)：引起輕度喉部刺激、咳嗽、聲音、嘶啞、咽部、念珠菌感染。

第21頁(yè)/共35頁(yè)多巴胺、多巴酚丁胺藥理作用：1.對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對(duì)β2及α受體作用相對(duì)較小。2.能直接激動(dòng)心臟β1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加。3.可降低外周血管阻力不良反應(yīng)：1、少數(shù)病人可能心率加快、血壓升高，可以滴速減慢處理。2、其它不良反應(yīng)有頭痛、惡心、嘔吐、心悸、胸痛、氣促與心絞痛，但不常見。嚴(yán)重的可有心律失常。第22頁(yè)/共35頁(yè)初步診斷氫化可的松琥珀酸鈉藥理作用：腎上腺皮質(zhì)激素類藥。具有抗炎、抗過敏、抗休克和抑制免疫等多種藥理作用。不良反應(yīng)：⑴醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能過高癥⑵醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（停藥過程中）⑶誘發(fā)或加重感染⑷誘發(fā)消化道潰瘍、出血、穿孔：常見惡心、嘔吐、噯氣、反酸、腹脹、腹上區(qū)不適、腹痛等⑸可出現(xiàn)精神癥狀：欣快感、激動(dòng)、失眠等。癥狀兒童大劑量時(shí)可引起驚厥。第23頁(yè)/共35頁(yè)呋塞米呋塞米對(duì)治療心衰的原理：能擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，右心室舒張末期壓力降低，有助于急性右心衰竭的治療。第24頁(yè)/共35頁(yè)酮替芬分散片藥理作用：本品兼有組胺H1受體拮抗作用和抑制過敏反應(yīng)介質(zhì)釋放作用，不僅抗過敏作用較強(qiáng)，且藥效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故對(duì)預(yù)防各種支氣管哮喘發(fā)作及外源性哮喘的療效比對(duì)內(nèi)源性哮喘更佳。不良反應(yīng)：1、常見有嗜睡、倦怠、口干、惡心等胃腸道反應(yīng)。2、偶見頭痛、頭暈、遲鈍以及體重增加。愈酚甲麻那敏顆粒適應(yīng)癥：用于因感冒、支氣管炎等引起的支氣管充血性咳嗽、咯痰第25頁(yè)/共35頁(yè)1.氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)2.體溫過高：與肺部感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)失衡有關(guān)3.清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與攝入不足、消耗增加有關(guān)5.焦慮：與家人的關(guān)心，擔(dān)心病人的身體有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、膿胸護(hù)理問題第26頁(yè)/共35頁(yè)1.休息與環(huán)境：病室定時(shí)通風(fēng)，室溫維持在22~24℃,濕度以50%~60%為宜，囑患兒多休息，減少活動(dòng)。保持皮膚清潔。經(jīng)常更換患兒體位，拍擊背部，可采取半臥位，或抬高床頭30°-60°，以利于呼吸。2.氧療：凡缺氧癥狀，如呼吸困難，煩躁，面色蒼白等給予吸氧。一般鼻導(dǎo)管吸氧，每分鐘0.5-1L，缺氧明顯者給予面罩吸氧，氧流量2~4L/min,氧濃度不超過40%，氧氣應(yīng)濕化以免損傷氣道纖毛上皮細(xì)胞和痰液變粘稠。護(hù)理措施第27頁(yè)/共35頁(yè)3.保持呼吸道通暢（1）經(jīng)常更換患兒體位，每2小時(shí)一次；拍擊背部，促使痰液排出，方法是五指并攏、掌指關(guān)節(jié)略屈，由下向上。由外向內(nèi)，邊拍邊鼓勵(lì)咳嗽。（2）鼓勵(lì)患兒多飲水，對(duì)痰液粘稠者，可按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，以稀釋痰液利于排出，每日2次，每次20分鐘。（3）必要時(shí)給予吸痰，注意勿損傷粘膜，且次數(shù)不能過頻、動(dòng)作不能過慢。吸痰不宜在哺乳后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，以免引起嘔吐，吸痰時(shí)患兒多因刺激而咳嗽、煩躁，吸痰后宜立即吸氧。按醫(yī)囑給予解痙、祛痰等藥物，以保持呼吸道通暢。第28頁(yè)/共35頁(yè)4.維持體溫正常（1）調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度及濕度，對(duì)小嬰兒可采取松解包被予以降溫；（2）多飲水，以保持體內(nèi)液體平衡。（3）給予物理降溫，如熱水擦?。?）按醫(yī)囑給退熱劑進(jìn)行藥物降溫。30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄，同時(shí)觀察降溫效果。5.飲食護(hù)理：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分，多飲水，少量多餐，避免過飽影響呼吸。喂哺時(shí)應(yīng)耐心，可將頭部抬高或抱起，防止嗆咳。第29頁(yè)/共35頁(yè)6.加強(qiáng)病情觀察，防止并發(fā)癥（1）預(yù)防及處理心力衰竭：1）保持安靜，減少刺激，使患兒減少氧消耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行。2）控制輸液速度，滴速應(yīng)控制在每小時(shí)5ml/kg3）密切觀察病情，注意患兒呼吸、脈搏、面色及精神狀況，若出現(xiàn)心率突然加速、氣促明顯、紫紺加重、極度煩躁不安以及肝臟短時(shí)間內(nèi)迅速增大等心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（2）密切觀察中毒性腦病的表現(xiàn)：若患兒出現(xiàn)煩躁、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生共同搶救。第30頁(yè)/共35頁(yè)（3）密切觀察膿胸或膿氣胸的表現(xiàn)1）若患兒發(fā)熱持續(xù)不退或退而復(fù)升，中毒癥狀加重，呼吸困難，頻繁咳嗽，咳出大量膿性痰多提示可能并發(fā)了肺膿腫；2）若突然病情加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、脈率加快、煩躁不安、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備。第31頁(yè)/共35頁(yè)7.用藥護(hù)理：患兒用藥后，觀察有無(wú)過敏反應(yīng)的發(fā)生，使用退熱劑后應(yīng)多飲水，以免大量出汗引起虛脫。霧化后可給予少量溫水潤(rùn)喉，防止嗆咳引起誤吸。8.心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患兒，經(jīng)常懷抱，使其得到充分的撫愛和心理滿足；要主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，及時(shí)向家長(zhǎng)介紹患兒