小兒急性呼吸窘迫綜合征ARDS指南專(zhuān)家共識(shí)解讀

小兒急性呼吸窘迫綜合征ARDS指南專(zhuān)家共識(shí)解讀第1頁(yè)/共59頁(yè)

2015國(guó)際小兒急性呼吸窘迫綜合征專(zhuān)家共識(shí)解讀第2頁(yè)/共59頁(yè)

概述ARDS是由各種內(nèi)源性及外源性損傷因素導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損，產(chǎn)生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫，并在肺泡表面形成透明膜，進(jìn)展為肺纖維化。這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質(zhì)的區(qū)別。產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、進(jìn)行性低氧血癥等。最佳的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是能夠確認(rèn)其具備肺泡-毛細(xì)血管屏障的破壞及透明膜的形成，但在臨床上無(wú)法做到這點(diǎn).第3頁(yè)/共59頁(yè)ARDS介紹1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無(wú)緩解。有些病人在應(yīng)用PEEP后有改善。尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤(rùn)，水腫，透明膜形成1994年美歐聯(lián)席會(huì)議（AECC）提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤200mmHg），與PEEP水平無(wú)關(guān)胸片后前位示雙肺的浸潤(rùn)病變肺動(dòng)脈嵌楔壓≤18mmHg，沒(méi)有左房高壓的表現(xiàn)ALI：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤300mmHg），與PEEP水平無(wú)關(guān)第4頁(yè)/共59頁(yè)AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭-時(shí)限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為84%按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)病變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDS有待完善第5頁(yè)/共59頁(yè)AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑

氧合指數(shù)胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解

可能不一致PAWP典型的ARDS患者可因胸膜

壓高或快速的

液體

復(fù)蘇而使PAWP增加第6頁(yè)/共59頁(yè)2012年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。會(huì)議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。文章發(fā)表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582第7頁(yè)/共59頁(yè)柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則該診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿(mǎn)足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可行性：指急診醫(yī)師能依靠常規(guī)的診斷性檢查和/或臨床資料在盡可能最短的時(shí)間內(nèi)作出診斷可信性：醫(yī)師之間對(duì)定義標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)可準(zhǔn)確性：建立診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性的方法是需要有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，ARDS沒(méi)有用于參考的金標(biāo)準(zhǔn)，只能靠一些間接的方法進(jìn)行評(píng)估第8頁(yè)/共59頁(yè)柏林ARDS的概念A(yù)RDS是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）第9頁(yè)/共59頁(yè)引起ARDS的危險(xiǎn)因素AECC—ARDS直接損傷的危險(xiǎn)因素1、吸入2、彌漫性的肺感染3、溺水4、毒性氣體的吸入5、肺挫裂傷間接損傷的危險(xiǎn)因素1、毒血癥綜合征2、重癥的胸部外的創(chuàng)傷3、大量的輸液4、體外循環(huán)柏林-ARDS危險(xiǎn)因素肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引起的損傷嚴(yán)重?zé)齻切脑葱孕菘怂幬镞^(guò)量大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷肺血管炎溺水第10頁(yè)/共59頁(yè)柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限發(fā)病一周以?xún)?nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a

雙肺透光度減弱-不能完全用肺內(nèi)液體漏出，大葉/肺不

張，或結(jié)節(jié)病變解釋的肺水腫原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過(guò)多解釋的；

在沒(méi)有危險(xiǎn)因素存在的情況下，需要做客觀的檢查（如：

心臟超聲）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b輕度

中度重度200PaO2/FiO2≤300with

100PaO2/FiO2≤200withPaO2/FiO2100withPEEPorCPAP

5cmH20c

PEEP5cmH20PEEP5cmH20

a胸片或CTb如海拔高高超過(guò)1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760）c輕型病人可考慮無(wú)創(chuàng)通氣第11頁(yè)/共59頁(yè)第12頁(yè)/共59頁(yè)有研究認(rèn)為SpO2/FIO2

比值為253及212時(shí)分別相當(dāng)于急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征.氧合指數(shù)OI在5.3時(shí)相當(dāng)于急性肺損傷，而在8.1時(shí)相當(dāng)于急性呼吸窘迫綜合征。氧飽和度指數(shù)為6.5時(shí)相當(dāng)于急性肺損傷，7.8時(shí)相當(dāng)于急性呼吸窘迫綜合征不抽血能否診斷ARDSSimonErickson，etal.PCCM,2007第13頁(yè)/共59頁(yè)兒科ARDS標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正兒科ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)目前一直在沿用AECCARDS標(biāo)準(zhǔn)，事實(shí)上，從1994年美國(guó)AECCARDS標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始，ARDS診斷已經(jīng)考慮到了兒科因素，但兒科確有自己的特征。美國(guó)小兒ALI及膿毒癥協(xié)作網(wǎng)和歐洲小兒新生兒危重癥學(xué)會(huì)所作的關(guān)于小兒ALI/ARDS的臨床多中心研究，他們對(duì)AECCALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修訂并應(yīng)用于臨床研究，該標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)為可以應(yīng)用非創(chuàng)傷手段如氧飽和度(SpO2)與FiO2比值(SpO2/FiO2)來(lái)替代pa(O2)/FiO2。

第14頁(yè)/共59頁(yè)兒科ARDS標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正具體如下:(1)低氧血癥急性起病;(2)胸片示兩肺浸潤(rùn)影;(3)無(wú)充血性心力衰竭證據(jù);(4)持續(xù)低氧血癥，ALI:pa(O2)/FiO2300mmHg，或當(dāng)SpO2低于98%時(shí)，SpO2/FiO2315mmHg;ARDS:pa(O2)/FiO2200mmHg，或當(dāng)SpO2低于98%時(shí)，SpO2/FiO2235mmHg第15頁(yè)/共59頁(yè)兒科ARDS標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正

Thomas等通過(guò)對(duì)255例肺部疾病患兒進(jìn)行研究，

應(yīng)用公式:氧合指數(shù)（OI）=(FiO2×平均呼吸道壓×100)/pa(O2)，提出氧飽和度指數(shù)（OSI）=(FiO2×平均呼吸道壓×100)/SpO2，并應(yīng)用AECCARDS標(biāo)準(zhǔn)作參照，研究發(fā)現(xiàn)：

1、當(dāng)SpO2/FiO2＜253時(shí)，可作為ALI的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，＜212時(shí)，可作為ARDS的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn);

2、當(dāng)氧合指數(shù)（OI）

＞5.3時(shí)，可作為ALI的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，＞8.1時(shí)，可作為ARDS的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)氧飽和度指數(shù)（OSI）＞6.1時(shí)，可作為ALI的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，＞7.8時(shí)，可作為ARDS的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)/共59頁(yè)

柏林會(huì)議與AECC會(huì)議一樣仍未考慮到小兒ARDS的特殊性。當(dāng)應(yīng)用于小兒ARDS的診斷時(shí)，存在一些局限性。一個(gè)主要的問(wèn)題是必須要進(jìn)行有創(chuàng)操作以獲取動(dòng)脈氧合的情況。由于脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀的廣泛使用，兒童動(dòng)脈血?dú)獾臏y(cè)量越來(lái)越少，因此小兒ARDS的發(fā)生率可能會(huì)被低估。第二個(gè)問(wèn)題仍然是P/F比值問(wèn)題，除了需要采集動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定氧分壓以外，該比率在很大程度上受到呼吸機(jī)參數(shù)的影響。雖然柏林定義將PEEP限制在5cmH2O以上，其他呼吸機(jī)操作和圍繞PEEP管理的治療模式也可以改變P/F的比例。因此，不同治療方式的差異可能影響ARDS的診斷，特別是在PICU，呼吸機(jī)管理的差異更大。此外，無(wú)論是AECC或柏林定義，都沒(méi)有考慮成人和小兒ARDS在風(fēng)險(xiǎn)因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。第17頁(yè)/共59頁(yè)小兒ALI共識(shí)會(huì)議(PALICC)相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識(shí)會(huì)議(PALICC)。本次會(huì)議的目標(biāo)是：(1)建立小兒急性呼吸窘迫綜合征(pARDS)定義、分類(lèi)，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；(2)為pARDS的支持治療提供建議；(3)明確pARDS今后的研究重點(diǎn)，包括定義近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第18頁(yè)/共59頁(yè)小兒ALI共識(shí)會(huì)議(PALICC)PALICC專(zhuān)家包括8個(gè)國(guó)家的27名專(zhuān)家，分別來(lái)自21個(gè)學(xué)術(shù)組織。PALICC舉行了三次會(huì)議，確定了會(huì)議的九個(gè)子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實(shí)踐的異質(zhì)性，改良德?tīng)柗品椒ū贿x定為本次共識(shí)的研究方法，并采用投票方式對(duì)建議進(jìn)行表決。

通過(guò)RAND/UCLA評(píng)分(分值范圍從1到9)來(lái)進(jìn)行判斷。當(dāng)所有專(zhuān)家的評(píng)分均不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為"強(qiáng)烈推薦"。當(dāng)至少有一個(gè)專(zhuān)家的評(píng)分低于7分且評(píng)分中位數(shù)不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為"一般推薦"。對(duì)于那些"一般推薦"的建議，則根據(jù)專(zhuān)家的建議進(jìn)行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進(jìn)行下一輪電子評(píng)分。經(jīng)過(guò)第二次電子評(píng)分，一些改寫(xiě)后的建議獲得了"強(qiáng)烈推薦"，對(duì)于第二輪后，仍為"一般推薦"的建議，計(jì)算出每個(gè)"一般推薦"建議中，評(píng)分不小于7分的專(zhuān)家的人數(shù)。如果利用這種計(jì)算方法，那么"強(qiáng)烈推薦"就相當(dāng)于95%以上的專(zhuān)家同意率。第19頁(yè)/共59頁(yè)

1定義(診斷)

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1.1年齡

pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷(例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒癥)，或其他先天異常(例如先天性膈疝或肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良)(強(qiáng)烈推薦)。第21頁(yè)/共59頁(yè)

1.2

pARDS發(fā)病時(shí)間和誘因

導(dǎo)致pARDS明確病因引起的低氧血癥癥狀和X線改變的時(shí)間必須在7d以?xún)?nèi)(強(qiáng)烈推薦)。第22頁(yè)/共59頁(yè)

1.3左心功能不全患兒pARDS的定義

左心功能不全的患兒，在滿(mǎn)足所有其他pARDS標(biāo)準(zhǔn)的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學(xué)改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負(fù)荷來(lái)解釋時(shí)，可以診斷pARDS(強(qiáng)烈推薦)。第23頁(yè)/共59頁(yè)

1.4影像學(xué)檢查

胸部影像學(xué)上出現(xiàn)與急性肺實(shí)質(zhì)病變一致的新的浸潤(rùn)影，是診斷pARDS的必要條件(強(qiáng)烈推薦)第24頁(yè)/共59頁(yè)1.5監(jiān)測(cè)氧合的方法(低氧血癥的確定)

對(duì)于進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)(OI)([FiO2×平均氣道壓(Paw)×100]/PaO2)作為肺疾病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，優(yōu)于P/F的比值。對(duì)于接受有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣的患者，當(dāng)OI指數(shù)無(wú)法獲得時(shí)，應(yīng)用血氧飽和度指數(shù)(OSI)([FiO2×Paw×100]/SpO2)評(píng)估兒童低氧血癥來(lái)對(duì)患者pARDS的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分層。對(duì)于接受無(wú)創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值應(yīng)該用于診斷pARDS。對(duì)于接受無(wú)創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者，當(dāng)P/F比值無(wú)法獲取時(shí)，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)。第25頁(yè)/共59頁(yè)此次pARDS共識(shí)與2011年柏林會(huì)議的一個(gè)顯著差異在于使用OI或OSI取代P/F比值來(lái)評(píng)價(jià)低氧血癥并對(duì)ARDS分級(jí)，這樣可以更客觀地評(píng)價(jià)機(jī)械通氣壓力對(duì)氧合的影響。此外對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無(wú)ARDS給予了明確的定義，對(duì)ARDS的高危患兒也給予了界定（表2），便于早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)。第26頁(yè)/共59頁(yè)

1.6慢性心肺疾病患兒pARDS的定義

對(duì)于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣或者氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)的急性表現(xiàn)(急性起病、損害病因明確、影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)的肺實(shí)質(zhì)改變)，氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可以考慮存在pARDS。對(duì)于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋?zhuān)瑒t可以考慮存在pARDS。接受機(jī)械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時(shí)滿(mǎn)足pARDS標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)依據(jù)OI或OSI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。未來(lái)的研究應(yīng)明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進(jìn)行pARDS的風(fēng)險(xiǎn)分層(強(qiáng)烈推薦)。

無(wú)論是AECC還是柏林標(biāo)準(zhǔn)都沒(méi)有對(duì)有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識(shí)對(duì)這些特殊情況給予了定義，是一個(gè)顯著變化。第27頁(yè)/共59頁(yè)

2通氣支持

2.1常頻通氣模式目前尚無(wú)關(guān)于常頻機(jī)械通氣模式(控制或輔助模式)對(duì)pARDS預(yù)后影響的研究報(bào)道。因此，關(guān)于pARDS患兒的通氣模式，尚無(wú)推薦建議(強(qiáng)烈推薦)。第28頁(yè)/共59頁(yè)

2通氣支持

2.2潮氣量/平臺(tái)壓力的限制2.2.1對(duì)于任何機(jī)械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)(5～8ml/預(yù)計(jì)公斤體重)，控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下(一般推薦)。

2.2.2根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個(gè)體化。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為3～6ml/預(yù)測(cè)公斤體重。對(duì)于肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍(5～8ml/預(yù)測(cè)公斤體重)(一般推薦)。

2.2.3在沒(méi)有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺(tái)壓力不超過(guò)28cmH2O。胸壁彈性增加(即胸壁順應(yīng)性減小)的患者可以允許吸氣平臺(tái)壓稍高一點(diǎn)(29～32cmH2O)(一般推薦）第29頁(yè)/共59頁(yè)

2通氣支持

2.3

PEEP/肺復(fù)張2.3.1對(duì)于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些(10～15cmH2O)(一般推薦)。

2.3.2對(duì)于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺(tái)壓(強(qiáng)烈推薦)。

2.3.3當(dāng)PEEP值上調(diào)時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患兒的氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等(強(qiáng)烈推薦)。

2.3.4通過(guò)謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對(duì)pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張(一般推薦)。

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2通氣支持

2.3

PEEP/肺復(fù)張2.3.1對(duì)于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些(10～15cmH2O)(一般推薦)。

2.3.2對(duì)于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺(tái)壓(強(qiáng)烈推薦)。

2.3.3當(dāng)PEEP值上調(diào)時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患兒的氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等(強(qiáng)烈推薦)。

2.3.4通過(guò)謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對(duì)pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張(一般推薦)。

第31頁(yè)/共59頁(yè)FiO2/PEEP調(diào)節(jié)FiO2和/或PEEP每隔5-15分鐘調(diào)節(jié)一次，直到與右表中相符。當(dāng)PEEP抬高時(shí)，須重新測(cè)定平臺(tái)壓Pplat以觀察Vt否低于6ml/kg。當(dāng)FiO2為100%，PEEP=24cmH2O,PaO2<55mmHg或SpO2<88%時(shí)，將I:E升到1:1，PEEP以2cmH2O的增幅遞增直到34cmH2O,或者直到PaO2>55mmHg或SpO2>88%。如果如此調(diào)節(jié)，4小時(shí)內(nèi)仍無(wú)改善，將PEEP下調(diào)到24cmH2O。

0.3 50.4 50.4 80.5 80.5 100.6 100.7 100.7 120.7 140.8 140.9 140.9 160.9 181.0 181.0 20-24NIHARDSnetFiO2PEEP第32頁(yè)/共59頁(yè)方案目標(biāo)范圍PaO255-80mmHg，SpO2<88%注意：當(dāng)達(dá)到FiO2及PEEP的高限時(shí)，寧愿存在輕度低氧血癥，也不要高水平的吸入氧濃度及PEEP。第33頁(yè)/共59頁(yè)

2通氣支持

2.4高頻通氣2.4.1對(duì)于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒(méi)有胸壁順應(yīng)性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺(tái)壓大于28cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩通氣(HFOV)作為機(jī)械通氣模式的一種替代方案。HFOV可以考慮用于中重度pARDS患兒(一般推薦)。

2.4.2在進(jìn)行HFOV時(shí)，在連續(xù)監(jiān)測(cè)氧合、CO2水平及血流動(dòng)力學(xué)變化情況下，通過(guò)逐步升高或者降低氣道平均壓力來(lái)確定最適宜的肺容積(強(qiáng)烈推薦)。

2.4.3不建議對(duì)pARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣(HFJV)。嚴(yán)重氣漏綜合征的患者除可使用HFOV外，還可以考慮應(yīng)用HFJV(一般推薦)。

2.4.4高頻沖擊通氣(HFPV)，不推薦作為pARDS常規(guī)通氣模式(強(qiáng)烈推薦)。

2.4.5對(duì)于pARDS患兒以及分泌物誘發(fā)的肺萎陷(例如吸入性損傷)，當(dāng)常規(guī)臨床治療無(wú)效時(shí)，可以考慮進(jìn)行HFPV(一般推薦)。第34頁(yè)/共59頁(yè)

2通氣支持

2.5液體通氣不推薦液體通氣作為pARDS的臨床治療手段(強(qiáng)烈推薦)。

2.6氣管插管對(duì)pARDS患兒進(jìn)行常頻通氣時(shí)，推薦使用帶套囊氣管內(nèi)插管。在HFOV期間，如果平均氣道壓可以維持，那么可以允許氣管內(nèi)插管漏氣，以增加通氣(強(qiáng)烈推薦)。第35頁(yè)/共59頁(yè)

2通氣支持

2.7氧合目標(biāo)氧合以及通氣的理想目標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)機(jī)械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行滴定評(píng)估(強(qiáng)烈推薦)。對(duì)于輕型pARDS，當(dāng)PEEP低于10cmH2O時(shí)，血氧飽和度一般應(yīng)保持在92%～97%(一般推薦)。對(duì)于PEEP不低于10cmH2O的pARDS患兒，當(dāng)PEEP達(dá)到最優(yōu)時(shí)，血氧飽和度水平可以適當(dāng)維持在低值(88%～92%)(強(qiáng)烈推薦)。沒(méi)有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持設(shè)定一個(gè)較低的SpO2下限(強(qiáng)烈推薦)。當(dāng)血氧飽和度低于92%，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)。第36頁(yè)/共59頁(yè)

2通氣支持

2.7氧合目標(biāo)對(duì)于中度至重度pARDS患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(強(qiáng)烈推薦)。如以前肺保護(hù)性策略指南所述，肺保護(hù)通氣策略允許pH值維持在7.15～7.30之間。沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持pH值可以維持在更低的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)壓增高，重度肺動(dòng)脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全(一般推薦，92%同意率)。不推薦常規(guī)補(bǔ)充碳酸氫鹽(強(qiáng)烈推薦)。第37頁(yè)/共59頁(yè)常頻機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置Vt ≤6ml/kgPIP ≤35cmH2OPEEP 5-20cmH2ORR比正常高20-30%FiO2盡快調(diào)低到小于60%血?dú)夥秶鶳aO255-70mmHgPaCO235-60mmHgSaO288-95%第38頁(yè)/共59頁(yè)高頻震蕩通氣早期使用參數(shù)設(shè)置頻率 6-12Hz平均氣道壓 16-24cmH2O振幅 30-40cmH2O

第39頁(yè)/共59頁(yè)

3非機(jī)械通氣輔助治療

3.1

NO吸入不建議pARDS患兒常規(guī)使用吸入NO。然而，當(dāng)患兒存在明確的肺動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重右心功能不全時(shí)，可以考慮使用吸入NO。此外，吸入NO可以作為重癥pARDS患兒的一種挽救性措施或作為體外生命支持的一種過(guò)渡。在使用時(shí)，必須及時(shí)系統(tǒng)的對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估，以盡量減少毒性損害，避免沒(méi)有效果的情況下繼續(xù)使用吸入NO(強(qiáng)烈推薦)。第40頁(yè)/共59頁(yè)

3非機(jī)械通氣輔助治療

3.2外源性表面活性物質(zhì)目前，外源性表面活性物質(zhì)不推薦作為pARDS常規(guī)治療(強(qiáng)烈推薦)。

3.3俯臥位俯臥位不推薦作為pARDS常規(guī)治療手段。但可以作為治療嚴(yán)重pARDS的一個(gè)選擇方案(一般推薦，92%同意率)。第41頁(yè)/共59頁(yè)

3非機(jī)械通氣輔助治療

3.4吸痰保持氣道通暢對(duì)于pARDS患兒來(lái)說(shuō)是必不可少的。然而，吸痰必須謹(jǐn)慎進(jìn)行，以盡量減少肺萎陷的風(fēng)險(xiǎn)。沒(méi)有足夠的證據(jù)證明開(kāi)放或封閉吸痰系統(tǒng)哪一種更適合pARDS患兒。然而，對(duì)于嚴(yán)重的pARDS患兒，應(yīng)注意小心吸痰，以減少肺萎陷的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦在吸痰前進(jìn)行等滲鹽水的常規(guī)滴注。然而，當(dāng)需要將較多的黏稠的分泌物灌洗出來(lái)時(shí)，需要先進(jìn)行等滲鹽水灌注，再進(jìn)行吸痰(強(qiáng)烈推薦)。第42頁(yè)/共59頁(yè)

3非機(jī)械通氣輔助治療

3.5胸部物理治療沒(méi)有足夠證據(jù)支持物理療法作為pARDS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法(強(qiáng)烈推薦)。

3.6激素目前，激素暫時(shí)不能作為pARDS的常規(guī)治療方案(強(qiáng)烈推薦)。

第43頁(yè)/共59頁(yè)

3非機(jī)械通氣輔助治療

3.7其他輔助療法以下輔助療法不推薦作為pARDS治療方案：

氦氧混合氣，吸入或者靜脈輸注前列腺素，纖溶酶原激活物，纖溶劑或者其他抗凝劑，吸入β腎上腺素能受體激動(dòng)劑或異丙托溴銨，靜脈輸注乙酰半胱氨酸抗氧化或者氣管內(nèi)給乙酰半胱氨酸促進(jìn)分泌物排出，非囊性纖維化患兒應(yīng)用阿法鏈道酶，以及輔助咳痰設(shè)備。

干細(xì)胞療法不建議作為pARDS的治療方案。目前僅考慮將其作為試驗(yàn)性的治療方案(強(qiáng)烈推薦)。第44頁(yè)/共59頁(yè)

4肺外治療

共識(shí)中建議為使患兒可以更好的耐受機(jī)械輔助通氣，優(yōu)化氧轉(zhuǎn)運(yùn)，降低耗氧量，減少呼吸做功消耗，可適當(dāng)應(yīng)用程序化鎮(zhèn)靜策略。當(dāng)單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法滿(mǎn)足有效的機(jī)械輔助通氣時(shí)，可以考慮應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)鎮(zhèn)靜等需要監(jiān)控及評(píng)估，適時(shí)撤退，以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。如果應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑后已經(jīng)達(dá)到了完全癱瘓的水平，可以考慮每天停用神經(jīng)肌肉阻滯劑一段時(shí)間，從而對(duì)患兒神經(jīng)肌肉阻滯程度以及鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行周期性評(píng)估(強(qiáng)烈推薦)。另外共識(shí)還強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)和液體管理的重要性，應(yīng)制定合理的營(yíng)養(yǎng)及液體計(jì)劃。監(jiān)測(cè)液體出入平衡，并調(diào)整液體量，在防止入液量大于出液量的同時(shí)保證足夠的血容量(強(qiáng)烈推薦)。指出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于臨床癥狀較為穩(wěn)定的pARDS患兒，如果有充足的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，建議當(dāng)血紅蛋白濃度低于7.0g/dl時(shí)，考慮予患兒進(jìn)行紅細(xì)胞輸注(除外紫紺型心臟病、出血性疾病以及嚴(yán)重低氧血癥)(強(qiáng)烈推薦)。第45頁(yè)/共59頁(yè)

5監(jiān)測(cè)

5.1一般監(jiān)測(cè)對(duì)所有pARDS患兒或者pARDS高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)，至少應(yīng)包括呼吸頻率、心率、連續(xù)脈搏血氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓。一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)(如潮氣量以及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性)應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重進(jìn)行評(píng)估(強(qiáng)烈推薦)。

第46頁(yè)/共59頁(yè)

5監(jiān)測(cè)

5.2呼吸系統(tǒng)力學(xué)pARDS患兒有創(chuàng)通氣時(shí)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼出潮氣量，避免損傷性肺通氣。監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣吸氣壓對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷十分重要。在壓力控制模式時(shí)，以壓力峰值為基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)吸氣壓；在容量控制模式，以平臺(tái)壓為基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)吸氣壓。對(duì)于懷疑胸壁順應(yīng)性異?；蛴凶灾骱粑幕純海瑧?yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估吸氣壓。監(jiān)測(cè)流速-時(shí)間曲線和壓力-時(shí)間曲線，從而評(píng)估呼吸時(shí)相的精準(zhǔn)度，并檢測(cè)呼氣流量受限程度或人機(jī)不同步。在嬰兒和較小的兒童，應(yīng)該在氣管插管末端監(jiān)測(cè)呼氣相潮氣量，并對(duì)呼吸通路的順應(yīng)性進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償(強(qiáng)烈推薦)。

暫時(shí)沒(méi)有足夠的證據(jù)表明，如下呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)：流速-容量環(huán)，靜態(tài)壓力-容量環(huán)，動(dòng)態(tài)壓力-容量環(huán)，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和呼吸系統(tǒng)阻力，牽張指數(shù)，內(nèi)源性PEEP，食管測(cè)壓和跨肺壓，呼吸功，標(biāo)準(zhǔn)化分鐘通氣量，功能殘氣量，死腔/潮氣量比，氣道閉合壓(P0.1)，膈肌電活動(dòng)，膈肌超聲，利用呼吸電感體積描記法對(duì)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)不同步進(jìn)行定量評(píng)估(一般推薦，92%同意率)。

第47頁(yè)/共59頁(yè)

5監(jiān)測(cè)

5.4進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的兒童建議利用呼氣末CO2-時(shí)間曲線、二氧化碳體積圖和(或)經(jīng)皮二氧化碳測(cè)量連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒CO2水平(強(qiáng)烈推薦)。

5.5脫離呼吸機(jī)注意事項(xiàng)至少每天對(duì)患兒的臨床和生理?xiàng)l件進(jìn)行評(píng)估，看其是否滿(mǎn)足脫離呼吸機(jī)的條件，從而避免不必要的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以及(或)拔管準(zhǔn)備試驗(yàn)(強(qiáng)烈推薦)。

5.6胸部影像學(xué)檢查的頻率應(yīng)該根據(jù)患兒的臨床情況決定。目前沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦系統(tǒng)地應(yīng)用胸部CT掃描、肺部超聲檢查以及電阻抗成像等影像學(xué)技術(shù)(強(qiáng)烈推薦)。第48頁(yè)/共59頁(yè)

5監(jiān)測(cè)

5.7血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)用于擴(kuò)容時(shí)，以及在評(píng)價(jià)機(jī)械通氣以及疾病對(duì)于左右心功能的影響時(shí)，或評(píng)價(jià)氧轉(zhuǎn)運(yùn)情況。對(duì)疑似伴有心功能不全的pARDS患兒，建議完善超聲心動(dòng)圖，從而對(duì)左右心室功能、前負(fù)荷狀態(tài)以及肺動(dòng)脈壓力情況進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重的pARDS患兒，應(yīng)留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管，從而連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈血?dú)夥治?。暫時(shí)沒(méi)有足夠的證據(jù)支持如下設(shè)備或技術(shù)用于pARDS患兒的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：跨肺稀釋脈搏監(jiān)測(cè)，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心輸出量的替代設(shè)備(心輸出量的超聲監(jiān)測(cè)，食管主動(dòng)脈多普勒，通過(guò)監(jiān)測(cè)短暫的重復(fù)呼吸時(shí)CO2濃度的變化無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心輸出量)，中心靜脈氧合監(jiān)測(cè)，B型利鈉肽的監(jiān)測(cè)(強(qiáng)烈推薦)。

第49頁(yè)/共59頁(yè)

6無(wú)創(chuàng)支持通氣

6.1無(wú)創(chuàng)支持通氣的適應(yīng)證在pARDS的高危患兒進(jìn)行早期無(wú)創(chuàng)正壓通氣，從而改善氣體交換、降低呼吸功，并可以避免潛在的有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥(一般推薦，88%同意率)。對(duì)于類(lèi)似免疫缺陷的患兒，若接受有創(chuàng)通氣，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于一般兒童，對(duì)于這樣的患兒，早期的無(wú)創(chuàng)支持通氣可能使其獲益(一般推薦，80%同意率)。第50頁(yè)/共59頁(yè)

6無(wú)創(chuàng)支持通氣

6.2無(wú)創(chuàng)支持通氣管理接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣患兒若臨床癥狀無(wú)明顯改善或有惡化的癥狀或表現(xiàn)，包括呼吸頻率增加，呼吸功增加，氣體交換障礙，或意識(shí)水平改變，則需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械輔助通氣(強(qiáng)烈推薦)。pARDS患兒接受無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，應(yīng)該使用口鼻或全面罩從而實(shí)現(xiàn)最有效的人機(jī)同步(一般推薦，84%同意率)。應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)潛在的并發(fā)癥，如皮膚破裂，胃腹脹滿(mǎn)，氣壓傷以及結(jié)膜炎等(強(qiáng)烈推薦)。兒童接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)強(qiáng)烈推薦進(jìn)行加溫加濕。為了減少吸氣肌做功并改善氧合，無(wú)創(chuàng)壓力支持通氣聯(lián)合PEEP應(yīng)用于pARDS患兒。單獨(dú)應(yīng)用持續(xù)正壓通氣(CPAP)適用于無(wú)法實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步的患兒或者當(dāng)使用鼻通氣時(shí)(一般推薦，92%同意率)。第51頁(yè)/共59頁(yè)

6無(wú)創(chuàng)支持通氣

6.3其他模式的無(wú)創(chuàng)支持通氣對(duì)于存在pARDS風(fēng)險(xiǎn)的患兒，高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣的臨床指征需要進(jìn)一步研究。目前，高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣尚未被證明等同于無(wú)創(chuàng)通氣。不推薦患有嚴(yán)重疾病的兒童接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣(強(qiáng)烈推薦)。第52頁(yè)/共59頁(yè)

高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣

1、概念低流量鼻導(dǎo)管吸氧常用于慢性肺疾病的嬰兒中，流量<1L/min。而對(duì)于較大的嬰兒和兒童，我們才推薦更高的流量，以免造成氣道及黏膜的損傷。從宏觀上來(lái)說(shuō)，任何鼻導(dǎo)管吸氧流量>1L/min都可以認(rèn)為是高流量。但

HFNC一般特指的是吸入混合、加熱和濕化的氧氣，這種更接近于生理狀態(tài)的方式能很好地保護(hù)鼻粘膜。

2、原理

HFNC

最突出的特點(diǎn)是吸入氣體的預(yù)處理。HFNC提前進(jìn)行了加熱和濕化，故減少了機(jī)體在此過(guò)程中消耗的能量。理論上認(rèn)為HFNC可以減少呼吸肌做功，并減少所需的氧氣量。機(jī)制為：1）減少吸氣阻力，2）減少鼻咽死腔體積，3）提供氣道擴(kuò)張正壓。在一些情況下（例如選用與鼻孔匹配程度更好的鼻導(dǎo)管、高流量和口腔關(guān)閉狀態(tài)），HFNC可以達(dá)到較高的鼻咽氣道壓力