小兒急性呼吸窘迫綜合征ARDS指南專家共識解讀

小兒急性呼吸窘迫綜合征ARDS指南專家共識解讀第1頁/共59頁

2015國際小兒急性呼吸窘迫綜合征專家共識解讀第2頁/共59頁

概述ARDS是由各種內(nèi)源性及外源性損傷因素導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損，產(chǎn)生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫，并在肺泡表面形成透明膜，進(jìn)展為肺纖維化。這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質(zhì)的區(qū)別。產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、進(jìn)行性低氧血癥等。最佳的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是能夠確認(rèn)其具備肺泡-毛細(xì)血管屏障的破壞及透明膜的形成，但在臨床上無法做到這點(diǎn).第3頁/共59頁ARDS介紹1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。有些病人在應(yīng)用PEEP后有改善。尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤，水腫，透明膜形成1994年美歐聯(lián)席會議（AECC）提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤200mmHg），與PEEP水平無關(guān)胸片后前位示雙肺的浸潤病變肺動脈嵌楔壓≤18mmHg，沒有左房高壓的表現(xiàn)ALI：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤300mmHg），與PEEP水平無關(guān)第4頁/共59頁AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭-時限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為84%按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤病變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDS有待完善第5頁/共59頁AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑

氧合指數(shù)胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解

可能不一致PAWP典型的ARDS患者可因胸膜

壓高或快速的

液體

復(fù)蘇而使PAWP增加第6頁/共59頁2012年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。會議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會發(fā)起，并得到美國胸科學(xué)會和美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會認(rèn)可。文章發(fā)表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582第7頁/共59頁柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則該診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足以下三項標(biāo)準(zhǔn)可行性：指急診醫(yī)師能依靠常規(guī)的診斷性檢查和/或臨床資料在盡可能最短的時間內(nèi)作出診斷可信性：醫(yī)師之間對定義標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)可準(zhǔn)確性：建立診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性的方法是需要有一個金標(biāo)準(zhǔn)，ARDS沒有用于參考的金標(biāo)準(zhǔn)，只能靠一些間接的方法進(jìn)行評估第8頁/共59頁柏林ARDS的概念A(yù)RDS是一種與暴露于危險因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）第9頁/共59頁引起ARDS的危險因素AECC—ARDS直接損傷的危險因素1、吸入2、彌漫性的肺感染3、溺水4、毒性氣體的吸入5、肺挫裂傷間接損傷的危險因素1、毒血癥綜合征2、重癥的胸部外的創(chuàng)傷3、大量的輸液4、體外循環(huán)柏林-ARDS危險因素肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引起的損傷嚴(yán)重?zé)齻切脑葱孕菘怂幬镞^量大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷肺血管炎溺水第10頁/共59頁柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)時限發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a

雙肺透光度減弱-不能完全用肺內(nèi)液體漏出，大葉/肺不

張，或結(jié)節(jié)病變解釋的肺水腫原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的；

在沒有危險因素存在的情況下，需要做客觀的檢查（如：

心臟超聲）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b輕度

中度重度200PaO2/FiO2≤300with

100PaO2/FiO2≤200withPaO2/FiO2100withPEEPorCPAP

5cmH20c

PEEP5cmH20PEEP5cmH20

a胸片或CTb如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760）c輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣第11頁/共59頁第12頁/共59頁有研究認(rèn)為SpO2/FIO2

比值為253及212時分別相當(dāng)于急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征.氧合指數(shù)OI在5.3時相當(dāng)于急性肺損傷，而在8.1時相當(dāng)于急性呼吸窘迫綜合征。氧飽和度指數(shù)為6.5時相當(dāng)于急性肺損傷，7.8時相當(dāng)于急性呼吸窘迫綜合征不抽血能否診斷ARDSSimonErickson，etal.PCCM,2007第13頁/共59頁兒科ARDS標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正兒科ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)目前一直在沿用AECCARDS標(biāo)準(zhǔn)，事實上，從1994年美國AECCARDS標(biāo)準(zhǔn)開始，ARDS診斷已經(jīng)考慮到了兒科因素，但兒科確有自己的特征。美國小兒ALI及膿毒癥協(xié)作網(wǎng)和歐洲小兒新生兒危重癥學(xué)會所作的關(guān)于小兒ALI/ARDS的臨床多中心研究，他們對AECCALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修訂并應(yīng)用于臨床研究，該標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)為可以應(yīng)用非創(chuàng)傷手段如氧飽和度(SpO2)與FiO2比值(SpO2/FiO2)來替代pa(O2)/FiO2。

第14頁/共59頁兒科ARDS標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正具體如下:(1)低氧血癥急性起病;(2)胸片示兩肺浸潤影;(3)無充血性心力衰竭證據(jù);(4)持續(xù)低氧血癥，ALI:pa(O2)/FiO2300mmHg，或當(dāng)SpO2低于98%時，SpO2/FiO2315mmHg;ARDS:pa(O2)/FiO2200mmHg，或當(dāng)SpO2低于98%時，SpO2/FiO2235mmHg第15頁/共59頁兒科ARDS標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正

Thomas等通過對255例肺部疾病患兒進(jìn)行研究，

應(yīng)用公式:氧合指數(shù)（OI）=(FiO2×平均呼吸道壓×100)/pa(O2)，提出氧飽和度指數(shù)（OSI）=(FiO2×平均呼吸道壓×100)/SpO2，并應(yīng)用AECCARDS標(biāo)準(zhǔn)作參照，研究發(fā)現(xiàn)：

1、當(dāng)SpO2/FiO2＜253時，可作為ALI的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，＜212時，可作為ARDS的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn);

2、當(dāng)氧合指數(shù)（OI）

＞5.3時，可作為ALI的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，＞8.1時，可作為ARDS的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)氧飽和度指數(shù)（OSI）＞6.1時，可作為ALI的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，＞7.8時，可作為ARDS的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁/共59頁

柏林會議與AECC會議一樣仍未考慮到小兒ARDS的特殊性。當(dāng)應(yīng)用于小兒ARDS的診斷時，存在一些局限性。一個主要的問題是必須要進(jìn)行有創(chuàng)操作以獲取動脈氧合的情況。由于脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀的廣泛使用，兒童動脈血?dú)獾臏y量越來越少，因此小兒ARDS的發(fā)生率可能會被低估。第二個問題仍然是P/F比值問題，除了需要采集動脈血?dú)鉁y定氧分壓以外，該比率在很大程度上受到呼吸機(jī)參數(shù)的影響。雖然柏林定義將PEEP限制在5cmH2O以上，其他呼吸機(jī)操作和圍繞PEEP管理的治療模式也可以改變P/F的比例。因此，不同治療方式的差異可能影響ARDS的診斷，特別是在PICU，呼吸機(jī)管理的差異更大。此外，無論是AECC或柏林定義，都沒有考慮成人和小兒ARDS在風(fēng)險因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。第17頁/共59頁小兒ALI共識會議(PALICC)相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識會議(PALICC)。本次會議的目標(biāo)是：(1)建立小兒急性呼吸窘迫綜合征(pARDS)定義、分類，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；(2)為pARDS的支持治療提供建議；(3)明確pARDS今后的研究重點(diǎn)，包括定義近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第18頁/共59頁小兒ALI共識會議(PALICC)PALICC專家包括8個國家的27名專家，分別來自21個學(xué)術(shù)組織。PALICC舉行了三次會議，確定了會議的九個子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實踐的異質(zhì)性，改良德爾菲方法被選定為本次共識的研究方法，并采用投票方式對建議進(jìn)行表決。

通過RAND/UCLA評分(分值范圍從1到9)來進(jìn)行判斷。當(dāng)所有專家的評分均不小于7分時，這項建議為"強(qiáng)烈推薦"。當(dāng)至少有一個專家的評分低于7分且評分中位數(shù)不小于7分時，這項建議為"一般推薦"。對于那些"一般推薦"的建議，則根據(jù)專家的建議進(jìn)行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進(jìn)行下一輪電子評分。經(jīng)過第二次電子評分，一些改寫后的建議獲得了"強(qiáng)烈推薦"，對于第二輪后，仍為"一般推薦"的建議，計算出每個"一般推薦"建議中，評分不小于7分的專家的人數(shù)。如果利用這種計算方法，那么"強(qiáng)烈推薦"就相當(dāng)于95%以上的專家同意率。第19頁/共59頁

1定義(診斷)

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1.1年齡

pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷(例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒癥)，或其他先天異常(例如先天性膈疝或肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良)(強(qiáng)烈推薦)。第21頁/共59頁

1.2

pARDS發(fā)病時間和誘因

導(dǎo)致pARDS明確病因引起的低氧血癥癥狀和X線改變的時間必須在7d以內(nèi)(強(qiáng)烈推薦)。第22頁/共59頁

1.3左心功能不全患兒pARDS的定義

左心功能不全的患兒，在滿足所有其他pARDS標(biāo)準(zhǔn)的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學(xué)改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負(fù)荷來解釋時，可以診斷pARDS(強(qiáng)烈推薦)。第23頁/共59頁

1.4影像學(xué)檢查

胸部影像學(xué)上出現(xiàn)與急性肺實質(zhì)病變一致的新的浸潤影，是診斷pARDS的必要條件(強(qiáng)烈推薦)第24頁/共59頁1.5監(jiān)測氧合的方法(低氧血癥的確定)

對于進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)(OI)([FiO2×平均氣道壓(Paw)×100]/PaO2)作為肺疾病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，優(yōu)于P/F的比值。對于接受有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣的患者，當(dāng)OI指數(shù)無法獲得時，應(yīng)用血氧飽和度指數(shù)(OSI)([FiO2×Paw×100]/SpO2)評估兒童低氧血癥來對患者pARDS的風(fēng)險程度進(jìn)行分層。對于接受無創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值應(yīng)該用于診斷pARDS。對于接受無創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者，當(dāng)P/F比值無法獲取時，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)。第25頁/共59頁此次pARDS共識與2011年柏林會議的一個顯著差異在于使用OI或OSI取代P/F比值來評價低氧血癥并對ARDS分級，這樣可以更客觀地評價機(jī)械通氣壓力對氧合的影響。此外對無創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無ARDS給予了明確的定義，對ARDS的高?；純阂步o予了界定（表2），便于早期發(fā)現(xiàn)及時干預(yù)。第26頁/共59頁

1.6慢性心肺疾病患兒pARDS的定義

對于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無創(chuàng)通氣或者氣管切開術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)的急性表現(xiàn)(急性起病、損害病因明確、影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)的肺實質(zhì)改變)，氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可以考慮存在pARDS。對于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋，則可以考慮存在pARDS。接受機(jī)械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時滿足pARDS標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)依據(jù)OI或OSI進(jìn)行風(fēng)險分層。未來的研究應(yīng)明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進(jìn)行pARDS的風(fēng)險分層(強(qiáng)烈推薦)。

無論是AECC還是柏林標(biāo)準(zhǔn)都沒有對有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識對這些特殊情況給予了定義，是一個顯著變化。第27頁/共59頁

2通氣支持

2.1常頻通氣模式目前尚無關(guān)于常頻機(jī)械通氣模式(控制或輔助模式)對pARDS預(yù)后影響的研究報道。因此，關(guān)于pARDS患兒的通氣模式，尚無推薦建議(強(qiáng)烈推薦)。第28頁/共59頁

2通氣支持

2.2潮氣量/平臺壓力的限制2.2.1對于任何機(jī)械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)(5～8ml/預(yù)計公斤體重)，控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下(一般推薦)。

2.2.2根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個體化。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為3～6ml/預(yù)測公斤體重。對于肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍(5～8ml/預(yù)測公斤體重)(一般推薦)。

2.2.3在沒有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺壓力不超過28cmH2O。胸壁彈性增加(即胸壁順應(yīng)性減小)的患者可以允許吸氣平臺壓稍高一點(diǎn)(29～32cmH2O)(一般推薦）第29頁/共59頁

2通氣支持

2.3

PEEP/肺復(fù)張2.3.1對于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些(10～15cmH2O)(一般推薦)。

2.3.2對于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺壓(強(qiáng)烈推薦)。

2.3.3當(dāng)PEEP值上調(diào)時，需要密切監(jiān)測患兒的氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動力學(xué)指標(biāo)等(強(qiáng)烈推薦)。

2.3.4通過謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張(一般推薦)。

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2通氣支持

2.3

PEEP/肺復(fù)張2.3.1對于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些(10～15cmH2O)(一般推薦)。

2.3.2對于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺壓(強(qiáng)烈推薦)。

2.3.3當(dāng)PEEP值上調(diào)時，需要密切監(jiān)測患兒的氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動力學(xué)指標(biāo)等(強(qiáng)烈推薦)。

2.3.4通過謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張(一般推薦)。

第31頁/共59頁FiO2/PEEP調(diào)節(jié)FiO2和/或PEEP每隔5-15分鐘調(diào)節(jié)一次，直到與右表中相符。當(dāng)PEEP抬高時，須重新測定平臺壓Pplat以觀察Vt否低于6ml/kg。當(dāng)FiO2為100%，PEEP=24cmH2O,PaO2<55mmHg或SpO2<88%時，將I:E升到1:1，PEEP以2cmH2O的增幅遞增直到34cmH2O,或者直到PaO2>55mmHg或SpO2>88%。如果如此調(diào)節(jié)，4小時內(nèi)仍無改善，將PEEP下調(diào)到24cmH2O。

0.3 50.4 50.4 80.5 80.5 100.6 100.7 100.7 120.7 140.8 140.9 140.9 160.9 181.0 181.0 20-24NIHARDSnetFiO2PEEP第32頁/共59頁方案目標(biāo)范圍PaO255-80mmHg，SpO2<88%注意：當(dāng)達(dá)到FiO2及PEEP的高限時，寧愿存在輕度低氧血癥，也不要高水平的吸入氧濃度及PEEP。第33頁/共59頁

2通氣支持

2.4高頻通氣2.4.1對于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒有胸壁順應(yīng)性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺壓大于28cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩通氣(HFOV)作為機(jī)械通氣模式的一種替代方案。HFOV可以考慮用于中重度pARDS患兒(一般推薦)。

2.4.2在進(jìn)行HFOV時，在連續(xù)監(jiān)測氧合、CO2水平及血流動力學(xué)變化情況下，通過逐步升高或者降低氣道平均壓力來確定最適宜的肺容積(強(qiáng)烈推薦)。

2.4.3不建議對pARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣(HFJV)。嚴(yán)重氣漏綜合征的患者除可使用HFOV外，還可以考慮應(yīng)用HFJV(一般推薦)。

2.4.4高頻沖擊通氣(HFPV)，不推薦作為pARDS常規(guī)通氣模式(強(qiáng)烈推薦)。

2.4.5對于pARDS患兒以及分泌物誘發(fā)的肺萎陷(例如吸入性損傷)，當(dāng)常規(guī)臨床治療無效時，可以考慮進(jìn)行HFPV(一般推薦)。第34頁/共59頁

2通氣支持

2.5液體通氣不推薦液體通氣作為pARDS的臨床治療手段(強(qiáng)烈推薦)。

2.6氣管插管對pARDS患兒進(jìn)行常頻通氣時，推薦使用帶套囊氣管內(nèi)插管。在HFOV期間，如果平均氣道壓可以維持，那么可以允許氣管內(nèi)插管漏氣，以增加通氣(強(qiáng)烈推薦)。第35頁/共59頁

2通氣支持

2.7氧合目標(biāo)氧合以及通氣的理想目標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)機(jī)械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風(fēng)險來進(jìn)行滴定評估(強(qiáng)烈推薦)。對于輕型pARDS，當(dāng)PEEP低于10cmH2O時，血氧飽和度一般應(yīng)保持在92%～97%(一般推薦)。對于PEEP不低于10cmH2O的pARDS患兒，當(dāng)PEEP達(dá)到最優(yōu)時，血氧飽和度水平可以適當(dāng)維持在低值(88%～92%)(強(qiáng)烈推薦)。沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持設(shè)定一個較低的SpO2下限(強(qiáng)烈推薦)。當(dāng)血氧飽和度低于92%，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)。第36頁/共59頁

2通氣支持

2.7氧合目標(biāo)對于中度至重度pARDS患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(強(qiáng)烈推薦)。如以前肺保護(hù)性策略指南所述，肺保護(hù)通氣策略允許pH值維持在7.15～7.30之間。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持pH值可以維持在更低的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)壓增高，重度肺動脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全(一般推薦，92%同意率)。不推薦常規(guī)補(bǔ)充碳酸氫鹽(強(qiáng)烈推薦)。第37頁/共59頁常頻機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置Vt ≤6ml/kgPIP ≤35cmH2OPEEP 5-20cmH2ORR比正常高20-30%FiO2盡快調(diào)低到小于60%血?dú)夥秶鶳aO255-70mmHgPaCO235-60mmHgSaO288-95%第38頁/共59頁高頻震蕩通氣早期使用參數(shù)設(shè)置頻率 6-12Hz平均氣道壓 16-24cmH2O振幅 30-40cmH2O

第39頁/共59頁

3非機(jī)械通氣輔助治療

3.1

NO吸入不建議pARDS患兒常規(guī)使用吸入NO。然而，當(dāng)患兒存在明確的肺動脈高壓或嚴(yán)重右心功能不全時，可以考慮使用吸入NO。此外，吸入NO可以作為重癥pARDS患兒的一種挽救性措施或作為體外生命支持的一種過渡。在使用時，必須及時系統(tǒng)的對效果進(jìn)行評估，以盡量減少毒性損害，避免沒有效果的情況下繼續(xù)使用吸入NO(強(qiáng)烈推薦)。第40頁/共59頁

3非機(jī)械通氣輔助治療

3.2外源性表面活性物質(zhì)目前，外源性表面活性物質(zhì)不推薦作為pARDS常規(guī)治療(強(qiáng)烈推薦)。

3.3俯臥位俯臥位不推薦作為pARDS常規(guī)治療手段。但可以作為治療嚴(yán)重pARDS的一個選擇方案(一般推薦，92%同意率)。第41頁/共59頁

3非機(jī)械通氣輔助治療

3.4吸痰保持氣道通暢對于pARDS患兒來說是必不可少的。然而，吸痰必須謹(jǐn)慎進(jìn)行，以盡量減少肺萎陷的風(fēng)險。沒有足夠的證據(jù)證明開放或封閉吸痰系統(tǒng)哪一種更適合pARDS患兒。然而，對于嚴(yán)重的pARDS患兒，應(yīng)注意小心吸痰，以減少肺萎陷的風(fēng)險。不推薦在吸痰前進(jìn)行等滲鹽水的常規(guī)滴注。然而，當(dāng)需要將較多的黏稠的分泌物灌洗出來時，需要先進(jìn)行等滲鹽水灌注，再進(jìn)行吸痰(強(qiáng)烈推薦)。第42頁/共59頁

3非機(jī)械通氣輔助治療

3.5胸部物理治療沒有足夠證據(jù)支持物理療法作為pARDS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法(強(qiáng)烈推薦)。

3.6激素目前，激素暫時不能作為pARDS的常規(guī)治療方案(強(qiáng)烈推薦)。

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3非機(jī)械通氣輔助治療

3.7其他輔助療法以下輔助療法不推薦作為pARDS治療方案：

氦氧混合氣，吸入或者靜脈輸注前列腺素，纖溶酶原激活物，纖溶劑或者其他抗凝劑，吸入β腎上腺素能受體激動劑或異丙托溴銨，靜脈輸注乙酰半胱氨酸抗氧化或者氣管內(nèi)給乙酰半胱氨酸促進(jìn)分泌物排出，非囊性纖維化患兒應(yīng)用阿法鏈道酶，以及輔助咳痰設(shè)備。

干細(xì)胞療法不建議作為pARDS的治療方案。目前僅考慮將其作為試驗性的治療方案(強(qiáng)烈推薦)。第44頁/共59頁

4肺外治療

共識中建議為使患兒可以更好的耐受機(jī)械輔助通氣，優(yōu)化氧轉(zhuǎn)運(yùn)，降低耗氧量，減少呼吸做功消耗，可適當(dāng)應(yīng)用程序化鎮(zhèn)靜策略。當(dāng)單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜劑無法滿足有效的機(jī)械輔助通氣時，可以考慮應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。同時強(qiáng)調(diào)對鎮(zhèn)靜等需要監(jiān)控及評估，適時撤退，以縮短呼吸機(jī)使用時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。如果應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑后已經(jīng)達(dá)到了完全癱瘓的水平，可以考慮每天停用神經(jīng)肌肉阻滯劑一段時間，從而對患兒神經(jīng)肌肉阻滯程度以及鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行周期性評估(強(qiáng)烈推薦)。另外共識還強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)和液體管理的重要性，應(yīng)制定合理的營養(yǎng)及液體計劃。監(jiān)測液體出入平衡，并調(diào)整液體量，在防止入液量大于出液量的同時保證足夠的血容量(強(qiáng)烈推薦)。指出腸內(nèi)營養(yǎng)要優(yōu)于腸外營養(yǎng)。對于臨床癥狀較為穩(wěn)定的pARDS患兒，如果有充足的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，建議當(dāng)血紅蛋白濃度低于7.0g/dl時，考慮予患兒進(jìn)行紅細(xì)胞輸注(除外紫紺型心臟病、出血性疾病以及嚴(yán)重低氧血癥)(強(qiáng)烈推薦)。第45頁/共59頁

5監(jiān)測

5.1一般監(jiān)測對所有pARDS患兒或者pARDS高危人群進(jìn)行監(jiān)測，至少應(yīng)包括呼吸頻率、心率、連續(xù)脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。一些監(jiān)測指標(biāo)(如潮氣量以及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性)應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重進(jìn)行評估(強(qiáng)烈推薦)。

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5監(jiān)測

5.2呼吸系統(tǒng)力學(xué)pARDS患兒有創(chuàng)通氣時，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測呼出潮氣量，避免損傷性肺通氣。監(jiān)測機(jī)械通氣吸氣壓對于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷十分重要。在壓力控制模式時，以壓力峰值為基礎(chǔ)監(jiān)測吸氣壓；在容量控制模式，以平臺壓為基礎(chǔ)監(jiān)測吸氣壓。對于懷疑胸壁順應(yīng)性異?；蛴凶灾骱粑幕純海瑧?yīng)謹(jǐn)慎評估吸氣壓。監(jiān)測流速-時間曲線和壓力-時間曲線，從而評估呼吸時相的精準(zhǔn)度，并檢測呼氣流量受限程度或人機(jī)不同步。在嬰兒和較小的兒童，應(yīng)該在氣管插管末端監(jiān)測呼氣相潮氣量，并對呼吸通路的順應(yīng)性進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償(強(qiáng)烈推薦)。

暫時沒有足夠的證據(jù)表明，如下呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)需要進(jìn)行監(jiān)測：流速-容量環(huán)，靜態(tài)壓力-容量環(huán)，動態(tài)壓力-容量環(huán)，動態(tài)順應(yīng)性和呼吸系統(tǒng)阻力，牽張指數(shù)，內(nèi)源性PEEP，食管測壓和跨肺壓，呼吸功，標(biāo)準(zhǔn)化分鐘通氣量，功能殘氣量，死腔/潮氣量比，氣道閉合壓(P0.1)，膈肌電活動，膈肌超聲，利用呼吸電感體積描記法對胸腹呼吸運(yùn)動不同步進(jìn)行定量評估(一般推薦，92%同意率)。

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5監(jiān)測

5.4進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的兒童建議利用呼氣末CO2-時間曲線、二氧化碳體積圖和(或)經(jīng)皮二氧化碳測量連續(xù)監(jiān)測患兒CO2水平(強(qiáng)烈推薦)。

5.5脫離呼吸機(jī)注意事項至少每天對患兒的臨床和生理條件進(jìn)行評估，看其是否滿足脫離呼吸機(jī)的條件，從而避免不必要的機(jī)械通氣時間延長。應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗以及(或)拔管準(zhǔn)備試驗(強(qiáng)烈推薦)。

5.6胸部影像學(xué)檢查的頻率應(yīng)該根據(jù)患兒的臨床情況決定。目前沒有足夠的證據(jù)推薦系統(tǒng)地應(yīng)用胸部CT掃描、肺部超聲檢查以及電阻抗成像等影像學(xué)技術(shù)(強(qiáng)烈推薦)。第48頁/共59頁

5監(jiān)測

5.7血流動力學(xué)監(jiān)測用于擴(kuò)容時，以及在評價機(jī)械通氣以及疾病對于左右心功能的影響時，或評價氧轉(zhuǎn)運(yùn)情況。對疑似伴有心功能不全的pARDS患兒，建議完善超聲心動圖，從而對左右心室功能、前負(fù)荷狀態(tài)以及肺動脈壓力情況進(jìn)行無創(chuàng)評估。對于嚴(yán)重的pARDS患兒，應(yīng)留置外周動脈導(dǎo)管，從而連續(xù)監(jiān)測動脈血壓和動脈血?dú)夥治?。暫時沒有足夠的證據(jù)支持如下設(shè)備或技術(shù)用于pARDS患兒的血流動力學(xué)監(jiān)測：跨肺稀釋脈搏監(jiān)測，肺動脈導(dǎo)管，監(jiān)測心輸出量的替代設(shè)備(心輸出量的超聲監(jiān)測，食管主動脈多普勒，通過監(jiān)測短暫的重復(fù)呼吸時CO2濃度的變化無創(chuàng)監(jiān)測心輸出量)，中心靜脈氧合監(jiān)測，B型利鈉肽的監(jiān)測(強(qiáng)烈推薦)。

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6無創(chuàng)支持通氣

6.1無創(chuàng)支持通氣的適應(yīng)證在pARDS的高危患兒進(jìn)行早期無創(chuàng)正壓通氣，從而改善氣體交換、降低呼吸功，并可以避免潛在的有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥(一般推薦，88%同意率)。對于類似免疫缺陷的患兒，若接受有創(chuàng)通氣，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于一般兒童，對于這樣的患兒，早期的無創(chuàng)支持通氣可能使其獲益(一般推薦，80%同意率)。第50頁/共59頁

6無創(chuàng)支持通氣

6.2無創(chuàng)支持通氣管理接受無創(chuàng)正壓通氣患兒若臨床癥狀無明顯改善或有惡化的癥狀或表現(xiàn)，包括呼吸頻率增加，呼吸功增加，氣體交換障礙，或意識水平改變，則需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械輔助通氣(強(qiáng)烈推薦)。pARDS患兒接受無創(chuàng)通氣時，應(yīng)該使用口鼻或全面罩從而實現(xiàn)最有效的人機(jī)同步(一般推薦，84%同意率)。應(yīng)該密切監(jiān)測潛在的并發(fā)癥，如皮膚破裂，胃腹脹滿，氣壓傷以及結(jié)膜炎等(強(qiáng)烈推薦)。兒童接受無創(chuàng)正壓通氣時強(qiáng)烈推薦進(jìn)行加溫加濕。為了減少吸氣肌做功并改善氧合，無創(chuàng)壓力支持通氣聯(lián)合PEEP應(yīng)用于pARDS患兒。單獨(dú)應(yīng)用持續(xù)正壓通氣(CPAP)適用于無法實現(xiàn)人機(jī)同步的患兒或者當(dāng)使用鼻通氣時(一般推薦，92%同意率)。第51頁/共59頁

6無創(chuàng)支持通氣

6.3其他模式的無創(chuàng)支持通氣對于存在pARDS風(fēng)險的患兒，高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣的臨床指征需要進(jìn)一步研究。目前，高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣尚未被證明等同于無創(chuàng)通氣。不推薦患有嚴(yán)重疾病的兒童接受無創(chuàng)正壓通氣(強(qiáng)烈推薦)。第52頁/共59頁

高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣

1、概念低流量鼻導(dǎo)管吸氧常用于慢性肺疾病的嬰兒中，流量<1L/min。而對于較大的嬰兒和兒童，我們才推薦更高的流量，以免造成氣道及黏膜的損傷。從宏觀上來說，任何鼻導(dǎo)管吸氧流量>1L/min都可以認(rèn)為是高流量。但

HFNC一般特指的是吸入混合、加熱和濕化的氧氣，這種更接近于生理狀態(tài)的方式能很好地保護(hù)鼻粘膜。

2、原理

HFNC

最突出的特點(diǎn)是吸入氣體的預(yù)處理。HFNC提前進(jìn)行了加熱和濕化，故減少了機(jī)體在此過程中消耗的能量。理論上認(rèn)為HFNC可以減少呼吸肌做功，并減少所需的氧氣量。機(jī)制為：1）減少吸氣阻力，2）減少鼻咽死腔體積，3）提供氣道擴(kuò)張正壓。在一些情況下（例如選用與鼻孔匹配程度更好的鼻導(dǎo)管、高流量和口腔關(guān)閉狀態(tài)），HFNC可以達(dá)到較高的鼻咽氣道壓力