小兒靜脈麻醉方才

小兒靜脈麻醉方才第1頁(yè)/共51頁(yè)概述小兒：出生～12歲新生兒：1個(gè)月以內(nèi)嬰兒：1個(gè)月～l歲幼兒：2～3歲兒童：4～12歲年齡越小，各項(xiàng)生理功能生理與成人的差別越大，至學(xué)齡兒童差別減小。必須熟悉小兒生理、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，使小兒在麻醉期間能處于生理內(nèi)環(huán)境恒定的狀態(tài)。第2頁(yè)/共51頁(yè)應(yīng)激反應(yīng)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：小兒患者較能忍受疼痛，無(wú)需使用鎮(zhèn)痛藥物。所以在成年人出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)在小兒均可見到。傷害通路和存在于腦干的心血管及神經(jīng)內(nèi)分泌控制中樞之間的聯(lián)系，甚至在早產(chǎn)兒就已發(fā)育完好。嬰兒手術(shù)時(shí)對(duì)疼痛和刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)要比成人強(qiáng)3～5倍。兒茶酚胺可增加400%，應(yīng)激可導(dǎo)致高代謝、氧耗增加、免疫抑制第3頁(yè)/共51頁(yè)神

經(jīng)

系

統(tǒng)

新生兒應(yīng)和成人一樣，手術(shù)時(shí)要采取完善的麻醉鎮(zhèn)痛措施。

麻醉性鎮(zhèn)痛易于抑制呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性。小兒對(duì)出血的交感反應(yīng)低。

神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟,對(duì)非去極化肌松劑敏感。

概述第4頁(yè)/共51頁(yè)肝

腎

功

能新生兒肝功能尚未完全發(fā)育成熟，大多數(shù)代謝藥物的酶系統(tǒng)未被誘導(dǎo)，對(duì)藥物的代謝主要靠水解和氧化進(jìn)行。

新生兒白蛋白水平低，對(duì)藥物的結(jié)合能力差，降解反應(yīng)減少，清除半衰期延長(zhǎng)。

隨年齡的增長(zhǎng)，肝血流增加，酶系統(tǒng)發(fā)育且被誘導(dǎo)，代謝藥物的能力逐漸增強(qiáng)。新生兒腎功能功能發(fā)育不全,通過(guò)腎臟排泄的藥物的半衰期可能延長(zhǎng)。小兒的藥代學(xué)特點(diǎn)第5頁(yè)/共51頁(yè)發(fā)育藥理學(xué)嬰幼兒尤其是新生兒對(duì)藥物的反應(yīng)受很多因素影響，如身體組成，蛋白結(jié)合，體溫，心排出量的分布，心臟功能的發(fā)育程度，血腦屏障的成熟情況，肝腎功能以及有無(wú)先天性畸形等。身體的組成（脂肪、肌肉、水）隨年齡變化而變化。第6頁(yè)/共51頁(yè)水溶性藥物的分布容積大，通常需要給予更大的首劑才能達(dá)到理想的血藥濃度（如琥珀酰膽堿）由于新生兒脂肪少，因此依賴脂肪再分布來(lái)消除的藥物的藥效將延長(zhǎng)（如硫噴妥鈉）在肌肉中再分布的藥物藥效延長(zhǎng)（如芬太尼）蛋白結(jié)合率低，藥物的代謝發(fā)生改變。較大的小兒傾向于成熟的肝腎功能和接近于成人的蛋白、脂肪和肌肉含量。年長(zhǎng)兒肝腎的相對(duì)重量、供給的血流較成人大，大多數(shù)藥物的半衰期短。第7頁(yè)/共51頁(yè)小兒的藥理學(xué)特點(diǎn)

（1）

小兒藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)受多種因素影響。

（2）新生兒使用靜脈麻醉藥所需的量要高于成人25～40%。

（3）新生兒藥物血漿半衰期較長(zhǎng)

（4）嬰幼兒及兒童藥物血漿半衰期較短。第8頁(yè)/共51頁(yè)小兒的藥理學(xué)特點(diǎn)（5）小兒易出現(xiàn)用藥過(guò)量及毒性反應(yīng)。（6）小兒腦、心、腎等器官血液比成人豐富，藥物進(jìn)入體內(nèi)迅速到達(dá)靶器官。（7）新生兒及嬰兒脂肪及肌肉相對(duì)較少，應(yīng)用依賴再分布而終止其作用的藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。第9頁(yè)/共51頁(yè)TIVAorInhalationAnesthesia?吸入麻醉有安全性高、易于控制、調(diào)節(jié)精確的特點(diǎn)，可有效抑制患者記憶，不產(chǎn)生幻覺。而且沒有認(rèn)知功能方面的影響，是小兒麻醉的主要麻醉方式之一。近年來(lái)各種新型靜脈麻醉藥（丙泊酚、瑞米芬太尼等）在臨床上廣泛使用，隨著對(duì)短效靜脈麻醉藥藥理學(xué)、藥效學(xué)的認(rèn)識(shí)及對(duì)現(xiàn)代注射模式的探索，全憑靜脈麻醉（TIVA）已經(jīng)成為小兒全身麻醉的研究熱點(diǎn)。第10頁(yè)/共51頁(yè)吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：吸入麻醉藥基本上是由肺清除，可以不受早產(chǎn)兒和新生兒其他器官發(fā)育不成熟的影響。存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)：(1)幾乎所有的揮發(fā)性吸入氣體都可誘發(fā)惡性高熱。(2)可能造成肝臟損害。(3)有可能刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，從而引起心律失常。七氟醚是較為理想的小兒吸入誘導(dǎo)藥物：血/氣分配系數(shù)很低，誘導(dǎo)、蘇醒均很迅速。缺點(diǎn)：術(shù)后兒童躁動(dòng)不安的發(fā)生率較高。第11頁(yè)/共51頁(yè)TIVA的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)（短效靜脈麻醉藥）：起效快，作用時(shí)間短、易于控制清醒快、復(fù)蘇過(guò)程安靜、平緩。術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率低。丙泊酚減少腦代謝和腦血流量，因此可用于降低顱內(nèi)壓和腦保護(hù)?？捎糜趷盒愿邿岚l(fā)生率較高的患兒。不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染。缺點(diǎn)：小兒的丙泊酚用量較大，與成人相比，連續(xù)輸注丙泊酚輕度延長(zhǎng)患兒的半衰期。丙泊酚輸注綜合癥。小兒各器官功能尚不完善,體內(nèi)藥物清除的不完全和反跳現(xiàn)象也將延長(zhǎng)小兒術(shù)后蘇醒的時(shí)間。第12頁(yè)/共51頁(yè)咪達(dá)唑侖（Midazolam）目前最常用的鎮(zhèn)靜抗焦慮藥。起效快、作用短?？诜竽芎芸煳?，患兒常保持清醒但很安靜，不影響術(shù)后蘇醒時(shí)間。其為水溶性，靜脈給藥無(wú)痛。緩慢注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg然后按照0.1mg/kg/h的速率泵注能夠維持基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，但常需要調(diào)整維持速率和間斷給藥。注意：在新生兒、嬰兒和重癥患者常引起低血壓和鎮(zhèn)靜深度變化較大；新生兒的半衰期較長(zhǎng)，同時(shí)容易出現(xiàn)低體溫。第13頁(yè)/共51頁(yè)肌肉注射0.1~0.15mg/kg，最大劑量7.5mg口服0.25~1.0mg/kg，最大劑量20mg直腸給藥0.75~1.0mg/kg，最大劑量20mg經(jīng)鼻0.2mg/kg舌下0.2mg/kg經(jīng)鼻的耐受性較差，口服和舌下有異味，可添加糖漿。第14頁(yè)/共51頁(yè)依托咪酯

（Etomidate）優(yōu)點(diǎn)1.對(duì)心血管功能影響小。2.預(yù)防腦缺血。3.降低顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓。4.組胺釋放很少。缺點(diǎn)1.抑制腎上腺皮質(zhì)功能。2.靜脈注射痛。3.抑制氣管插管反應(yīng)較差。主要用于循環(huán)不穩(wěn)定的患兒第15頁(yè)/共51頁(yè)氯胺酮（Ketamine）分離麻醉。在小兒麻醉中占有獨(dú)特的地位。是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥。具有保持自主呼吸和氣道反射等特點(diǎn)。對(duì)各器官毒性作用小。目前臨床所用的氯胺酮是右旋氯胺酮和左旋氯胺

酮兩種對(duì)映異構(gòu)體的消旋體。第16頁(yè)/共51頁(yè)氯胺酮：用法術(shù)前鎮(zhèn)靜，麻醉誘導(dǎo)、維持，術(shù)后鎮(zhèn)痛。給藥途徑，直腸（10mg/kg），咪唑安定(0.5～0.6mg/kg)與氯胺酮(Ket3～6mg/kg)混合滴鼻，Ket6～10mg/kg口服大劑量氯胺酮（8～10mg/kg）口服，鎮(zhèn)靜效果好，但嘔吐發(fā)生率增高。在兒童麻醉中，氯胺酮的高清除率及在2h內(nèi)應(yīng)用的短即時(shí)輸注半衰期（CSHT）使氯胺酮成為短時(shí)間用于兒童鎮(zhèn)靜的理想選擇。第17頁(yè)/共51頁(yè)氯胺酮：適應(yīng)癥靜注劑量1～2mg/kg時(shí)具有支氣管擴(kuò)張作用，故適用于哮喘和/或不需氣管插管的患兒氯胺酮具有興奮交感神經(jīng)，可用于心肌失功或低血容量導(dǎo)致低心排病人的麻醉。適用于大多數(shù)紫紺型和/或伴有肺動(dòng)脈高壓的先心患兒。術(shù)前小劑量應(yīng)用可達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的。第18頁(yè)/共51頁(yè)氯胺酮：不良反應(yīng)呼吸道分泌物增加，應(yīng)用氯胺酮時(shí)宜合用阿托品（0.02mg/kg）。惡心、嘔吐的發(fā)生率較高(33％～44％)。飽食病兒禁用。靜脈注射后可產(chǎn)生呼吸抑制，尤其是不足6足月的病兒，更易致呼吸抑制。較大兒童，亦應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。休克及低心排量小兒使用氯胺酮，表現(xiàn)負(fù)性心肌肌力作用，可導(dǎo)致血壓下降，甚至心跳驟停。青少年或成人采用氯胺酮麻醉后常發(fā)生幻覺、惡夢(mèng)等不愉快經(jīng)歷。小兒氯胺酮麻醉后精神癥狀相對(duì)少見，但在清醒過(guò)程中，容易發(fā)生躁動(dòng)、不安，術(shù)后可能發(fā)生幻覺、惡夢(mèng)等精神癥狀。尤其較大兒童，容易出現(xiàn)。同時(shí)使用苯二氮卓類有預(yù)防或減輕這類并發(fā)癥的發(fā)生。增高顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓，神經(jīng)外科手術(shù)特別是顱內(nèi)高壓的病人慎用。氯胺酮一般不用作麻醉維持，反復(fù)多次注射（或單次大劑量）后常導(dǎo)致蘇醒延遲氯胺酮無(wú)肌松作用，也不抑制內(nèi)臟反射，硬膜外阻滯不全，腹部手術(shù)時(shí)最好不用氯胺酮輔助麻醉。第19頁(yè)/共51頁(yè)右旋氯胺酮右旋氯胺酮對(duì)NMDA受體、阿片受體、M膽堿受體的親和力比左旋氯胺酮的高3~4倍、2~4倍和2倍。麻醉鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度是消旋體氯胺酮的2倍,使用劑量是后者的一半。等劑量右旋氯胺酮血藥濃度較消旋體氯胺酮低2~3倍,同時(shí)人體對(duì)右旋氯胺酮清除率顯著高于消旋體氯胺酮,故蘇醒快而舒適。二者對(duì)循環(huán)的影響無(wú)顯著差別。右旋氯胺酮具有一定腦保護(hù)作用右旋氯胺酮優(yōu)點(diǎn)是藥效更強(qiáng),精神運(yùn)動(dòng)的副反應(yīng)少,分泌物少,蘇醒時(shí)間快。不含防腐劑，適用于硬膜外注射。第20頁(yè)/共51頁(yè)右旋美托咪啶右美托咪啶是α-受體激動(dòng)劑，對(duì)α2受體有高選擇性，與α2受體的親和力為可樂定的8倍。具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。1999年右美托咪啶被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于ICU鎮(zhèn)靜，2008年批準(zhǔn)用于操作鎮(zhèn)靜。手術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶（靜注0.5μg/kg，經(jīng)鼻0.5,1μg/kg）能夠顯著減少手術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。從而減少了手術(shù)后的芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。減少了手術(shù)后呼吸抑制發(fā)生的可能性，保障了患兒手術(shù)后的安全。與咪唑安定的作用相當(dāng)。中國(guó)醫(yī)藥指南2010,8(10):15-16ANESTHESIA&ANALGESIA2008,106:1715-1722第21頁(yè)/共51頁(yè)阿片類鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈注射致胸壁僵硬。中樞性呼吸抑制：6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒特別敏感。6個(gè)月之后的兒童使用阿片類藥物并不增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥能抑制疼痛刺激所致的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，可以減少術(shù)后患病率和死亡率。第22頁(yè)/共51頁(yè)嗎啡（Morphine）Morphine新生兒小兒成人血漿半衰期（h）2.72.1～2.40.9～4.3新生兒對(duì)嗎啡尤為敏感，容易透過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致較高的腦內(nèi)濃度。嗎啡的作用時(shí)間較長(zhǎng)，被用于小兒麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。常用劑量為100～

200μg/kg靜脈注射或肌肉注射不同年齡組小兒對(duì)嗎啡的消除半衰期不同，長(zhǎng)時(shí)間輸注仍可能造成蓄積，引起呼吸抑制等不良反應(yīng)。第23頁(yè)/共51頁(yè)嗎啡：不良反應(yīng)可引起組織胺釋放，對(duì)有哮喘或過(guò)敏體質(zhì)者謹(jǐn)慎使用。擴(kuò)張血管，使血容量過(guò)低的患者發(fā)生低血壓。副作用較多：過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、瘙癢、尿潴留、惡心和嘔吐。大劑量(如0.1mg/kg)可引起新生兒肌陣攣與驚厥。第24頁(yè)/共51頁(yè)芬太尼（Fentanil）

鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的50～100倍，靜注后迅速作用于效應(yīng)部位。小兒常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，麻醉劑量時(shí)對(duì)心血管抑制輕。術(shù)后鎮(zhèn)痛：一次性給藥或持續(xù)靜脈輸入。靜脈注射負(fù)荷量0.5～1.0μg/kg，持續(xù)靜脈給藥10μg.kg-1.d-1主要副作用為呼吸抑制和減慢心率。芬太尼導(dǎo)致胸壁僵硬以小兒及老年人多見。第25頁(yè)/共51頁(yè)不插管的小兒靜脈麻醉中，芬太尼用量一般2.0μg/kg左右；2~10ug/kg的芬太尼不影響術(shù)后的蘇醒及呼吸恢復(fù)心臟手術(shù)則需要較高的劑量。第26頁(yè)/共51頁(yè)瑞米芬太尼(Remifentanil)純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，臨床上其效價(jià)與芬太尼相似。是作用最迅速、代謝最快的阿片類鎮(zhèn)痛藥:

(1)血腦平衡時(shí)間（50%）：1±1min

(2)長(zhǎng)期輸注后半衰期：3～6min

(3)術(shù)后5～10min患者恢復(fù)分子結(jié)構(gòu)中設(shè)計(jì)性地引入了一個(gè)酯鍵，易被血漿和組織中非特異性酯酶水解，與肝腎功能無(wú)關(guān)，與輸注時(shí)間亦無(wú)關(guān)。即使長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注或反復(fù)用藥，其代謝速度無(wú)變化，體內(nèi)無(wú)蓄積。麻醉深度可根據(jù)手術(shù)的需要進(jìn)行快速調(diào)整。年齡：2～12歲兒童藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與成人相似。腎、肝功能衰竭病人瑞芬的藥效學(xué)與常人無(wú)差異可被納洛酮完全拮抗。第27頁(yè)/共51頁(yè)與大多數(shù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)不同，新生兒清除瑞芬太尼的速度比年長(zhǎng)患者快；與其他阿片類藥物相比，不同患者之間瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異極小；特別適用于肝腎功能不全的小兒；第28頁(yè)/共51頁(yè)瑞米芬太尼(Remifentanil)異丙酚與瑞芬聯(lián)合用于小兒麻醉平穩(wěn)、蘇醒快。不引起組胺釋放。對(duì)肝腎功能無(wú)損害作用。不引起眼內(nèi)壓改變。

瑞芬具有起效迅速，作用時(shí)間短，消除迅速，連續(xù)輸注無(wú)蓄積作用，停藥后5-10分鐘病人意識(shí)完全恢復(fù)等藥理特點(diǎn)，被認(rèn)為是第一個(gè)真正意義上的超短效阿片類藥物，被譽(yù)為21世紀(jì)阿片類藥物。第29頁(yè)/共51頁(yè)瑞米芬太尼(Remifentanil)適用于：①麻醉誘導(dǎo)及維持。

②全憑靜脈麻醉。

③TCI。

④小兒心臟手術(shù)麻醉。

⑤小兒ICU鎮(zhèn)靜和術(shù)后鎮(zhèn)痛。第30頁(yè)/共51頁(yè)瑞米芬太尼：不良反應(yīng)呼吸系統(tǒng)：有劑量依賴性抑制作用（減慢頻率、降低潮氣量），停止輸注后3～5分鐘恢復(fù)自主呼吸。循環(huán)系統(tǒng)：劑量依賴性地降低心率、血壓、心輸出量?？梢饜盒?、嘔吐和肌僵硬，發(fā)生率較低。小兒脊柱側(cè)凸手術(shù)中發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼（超短作用阿片類藥物）快速耐受性。必須采用持續(xù)輸注的方式給藥。第31頁(yè)/共51頁(yè)舒芬太尼（Sufentanil）選擇性的μ受體拮抗藥，具有高脂溶性、起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。（1）鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，為芬太尼的5～10倍，治療指數(shù)高達(dá)25000，臨床應(yīng)用更加安全。（2）鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是芬太尼的2倍，但呼吸抑制副作用持續(xù)時(shí)間更短更弱，術(shù)后蘇醒更快。（3）血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，適用于心臟手術(shù)麻醉。非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)0.5～0.8μg/kgiv。心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)0.7～1.0μg/kg；麻醉維持0.1～0.2μg/kg/h。術(shù)后鎮(zhèn)痛：2.0μg/kg用生理鹽水配制，總量100ml術(shù)畢開始輸入。PCIA設(shè)置模式：持續(xù)給藥量為2ml/h，單次追加量0.5ml/次,鎖定時(shí)間20min?？梢饑?yán)重心動(dòng)過(guò)緩和無(wú)節(jié)律。有患兒出現(xiàn)清醒但無(wú)自主呼吸現(xiàn)象。

第32頁(yè)/共51頁(yè)丙泊酚(propofol)目前用于小兒靜脈誘導(dǎo)和維持最廣泛的藥物。是一種快速短效靜脈全麻藥。按體重計(jì)算小兒丙泊酚的誘導(dǎo)劑量較大,維持期的輸注速率也較成人高,才能達(dá)到合適的麻醉深度。1～6個(gè)月嬰兒可達(dá)到5mg/kg，新生兒、兒童通常為2.5～3mg/kg；麻醉維持劑量：50～150ug/kg/min。惡心嘔吐發(fā)生率低降低顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓第33頁(yè)/共51頁(yè)丙泊酚(Propofol)無(wú)鎮(zhèn)痛作用。注射痛發(fā)生率較高（33％~50％）。直接抑制心肌。常伴有低血壓發(fā)生。呼吸抑制作用?？芍委焽?yán)重驚厥，但仍有可能誘發(fā)驚厥。有癲癇史的兒童慎用。第34頁(yè)/共51頁(yè)

主要用于3歲以上小兒的麻醉誘導(dǎo)和維持。2歲以下的兒童（2.9mg/kg）比年長(zhǎng)兒童（6~12歲2.2mg/kg）的誘導(dǎo)劑量大。長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)應(yīng)用有導(dǎo)致丙泊酚輸注綜合癥（PropofolInfusionSydrome,PIS）風(fēng)險(xiǎn)。大劑量、長(zhǎng)時(shí)間（>48h，>4mg.kg-1.h-1）輸注后可能引起代謝性酸中毒、高脂血癥、肝臟脂肪浸潤(rùn)和肌肉損傷、難治性的心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。丙泊酚輸注綜合癥第35頁(yè)/共51頁(yè)小兒TCITCI是按照時(shí)間相關(guān)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)模式計(jì)算輸注首劑量和輸注速率，以維持預(yù)定的血漿靶濃度或者效應(yīng)室濃度。TCI是按照年齡相關(guān)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)通過(guò)微型處理器控制輸注泵實(shí)現(xiàn)上述要求的。靶控輸注能維持效應(yīng)室或血漿的麻醉藥物濃度在有效范圍內(nèi),避免了有效濃度的波動(dòng)而帶來(lái)的術(shù)中知曉、循環(huán)抑制、呼吸抑制等并發(fā)癥。對(duì)于患病兒童、年齡較小的兒童、嬰兒、新生兒等，其藥物代謝動(dòng)力學(xué)存在較大差異，因此在TCI輸注時(shí)，麻醉醫(yī)生仍需根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)、心率、血壓等指標(biāo)自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)給藥速率,有效預(yù)防術(shù)中知曉、疼痛及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。提高小兒麻醉的安全性。第36頁(yè)/共51頁(yè)小兒TCI鑒于TCI的給藥模式，采用T1/2keo（恒速給藥時(shí)效應(yīng)室藥物濃度達(dá)到血漿濃度50%所需的時(shí)間）和T1/2cs（維持某恒定血藥濃度一定時(shí)間停止輸注后，作用部位藥物濃度下降50%所需的時(shí)間）較短的藥物才能達(dá)到誘導(dǎo)、恢復(fù)都十分迅速的目的，又利于在麻醉過(guò)程中根據(jù)需要迅速調(diào)節(jié)麻醉深度，真正體現(xiàn)出TCI的特點(diǎn)。目前臨床使用的麻醉藥物中，快速短效靜脈全麻藥丙泊酚和短效阿片類藥物瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)特性最為適合。其他藥物如咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、芬太尼也可以用于TCI，但是其效果不如前兩種藥物。盡管現(xiàn)在臨床應(yīng)用的通用型TCI泵可以進(jìn)行小兒TCI，因其多選用成人藥代動(dòng)力學(xué)模型，其準(zhǔn)確性也受到質(zhì)疑。

第37頁(yè)/共51頁(yè)通用型TCI泵提供多種藥代動(dòng)力學(xué)模型可選用，允許使用多種藥廠生產(chǎn)的丙泊酚藥物，有STANPUMP、RUGLOOP和國(guó)產(chǎn)的思路高。專用型泵有DIPFUSOR，是丙泊酚預(yù)充注射器的專用型TCI泵。盡管現(xiàn)臨床應(yīng)用的通用型TCI泵可以進(jìn)行小兒靶控輸注，因其多選用成人藥代動(dòng)力學(xué)模型，其準(zhǔn)確性也受到質(zhì)疑。

商用TCI泵可分為通用型和專用型第38頁(yè)/共51頁(yè)小兒TCI10-8-6用藥法：Robert等提出的丙泊酚簡(jiǎn)便模式,能夠有效的維持成人血漿在3ug/ml。具體操作為：負(fù)荷量為1mg/kg靜注，然后依次按照10mg/kg/h速度靜注10min，改為8mg/kg/h速度靜注10min，最后6mg/kg/h速度持續(xù)靜注即可。把上述方法用于兒童時(shí)，治療后測(cè)定丙泊酚血漿濃度較低。Kataria數(shù)據(jù)模式最小適用年齡為3歲，最低體重限制為15kg?？捎糜?~6歲兒童的丙泊酚輸注，使血漿靶濃度達(dá)到3ug/ml。具體操作為：麻醉誘導(dǎo)時(shí)注入2.5mg/kg丙泊酚，然后根據(jù)麻醉維持需持續(xù)的時(shí)間，依次按照15mg/kg/h和13mg/kg/h各靜注15min、11mg/kg/h靜注30~60min、10mg/kg/h靜注1~2h、9mg/kg/h靜注2~4h。這種方法可達(dá)到設(shè)定的恒定濃度3ug/ml。第39頁(yè)/共51頁(yè)小兒TCIPaedfusor一款采用小兒藥代學(xué)模型，適合小兒丙泊酚TCI輸注的商用靶控泵。與成人丙泊酚藥代學(xué)模型不同的是，Paedfusor依據(jù)患兒年齡分比例擴(kuò)大中央室容量。Absalom等報(bào)道29例年齡1－15歲擇期心臟手術(shù)和心導(dǎo)管檢查患兒應(yīng)用Paedfusor的結(jié)果臨床效果滿意。對(duì)此系統(tǒng)是否適合除心臟外科所有患兒尚有待于進(jìn)一步證實(shí)。應(yīng)用Paedfusor數(shù)據(jù)模式的最小年齡為1歲，最低體重限制為5kg。

Paedfusor模型計(jì)算，將小兒丙泊酚血漿濃度達(dá)到3ug/ml，需要大約成人兩倍的劑量（大約需要按照19-15-12輸注）。第40頁(yè)/共51頁(yè)小兒TCI藥物臨床操作Ce丙泊酚鎮(zhèn)靜2-3ug/ml麻醉4-6ug/ml瑞芬太尼喉鏡檢查2-3ng/ml淺表手術(shù)鎮(zhèn)痛3-4ug/ml腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛6-8ng/ml心臟手術(shù)鎮(zhèn)痛10-12ng/ml各種臨床操作需要藥物的效應(yīng)室濃度

與成年人不同，兒童需要更高的靶血漿濃度和效應(yīng)點(diǎn)濃度進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間達(dá)到峰效應(yīng)?？赡苁且?yàn)閮和休^大的分布容積。第41頁(yè)/共51頁(yè)小兒TCI藥物負(fù)荷量維持量血藥濃度Cp丙泊酚2.5mg/kg15mg/kg/h15min，13mg/kg/h15min，11mg/kg/h30-60min，10mg/kg/h1-2h，9mg/kg/h2-4min.3ug/ml瑞芬太尼0.5ug/kg/min3min0.25ug/kg/min6-9ng/ml瑞芬太尼0.5-1.0ug/kg超過(guò)1min0.1-0.5ug/kg/min5-10ng/ml兒童TIVA常用藥物劑量表第42頁(yè)/共51頁(yè)麻醉藥物間的相互作用異丙酚和阿片類藥物的藥代學(xué)有相互抑制作用，當(dāng)兩類藥物復(fù)合應(yīng)用時(shí)兩類藥物的血藥濃度都增加。異丙酚和阿片類藥物之間的藥效學(xué)作用是協(xié)同作用。瑞芬太尼與異丙酚在藥代動(dòng)力學(xué)水平可能有相互作用。與瑞芬太尼合用時(shí)，丙泊酚產(chǎn)生和維持無(wú)意識(shí)狀體的效應(yīng)點(diǎn)濃度常低于理論推薦的劑量鎮(zhèn)靜催眠藥和阿片類藥物合用時(shí)，需要減少鎮(zhèn)靜藥劑量以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。芬太尼和阿芬太尼均增加丙泊酚的V1及其清除率。丙泊酚和咪達(dá)唑侖通過(guò)共同的代謝通路細(xì)胞色素P450酶亞基CYP3A4競(jìng)爭(zhēng)性抑制阿芬太尼的代謝。第43頁(yè)/共51頁(yè)肌松藥（Musclerelaxants）肌松藥對(duì)小兒的作用較為復(fù)雜：