小兒休克的初步診治新

小兒休克的初步診治新第1頁/共72頁內(nèi)容休克定義氧運(yùn)輸心血管功能復(fù)習(xí)體格檢查注意事項(xiàng)休克分類休克的初步治療第2頁/共72頁休克的定義休克（Shock)系因循環(huán)功能不全或衰竭導(dǎo)致組織灌注不良，腦及全身重要器官缺氧。氧、葡萄糖運(yùn)送至組織不足注意：血壓未列入定義中第3頁/共72頁心輸出量×動(dòng)脈氧含量

CODO2氧運(yùn)輸氧運(yùn)輸指每分鐘心臟向外周組織輸送的氧量OxygendiliveryDO2第4頁/共72頁心輸出量心輸出量（CO）每搏量×心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力

（容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷）

用舒張末壓表示常以血壓表示第5頁/共72頁動(dòng)脈氧含量（CaO2)Hgb(g/dl)×SaO2×1.39(mlO2/gHgb)＋PaO2(mmHg)×0.0031(mlO2/mmHg/dl)第6頁/共72頁1歲小兒動(dòng)脈氧含量Hgb

=12gm/dl

SaO2

=

100%

PaO2=100mmHg12gm/dlx1.00x1.39mlO2/gmHgb

=16mLO2/dL+

（98.2%）

100mmHgx0.003mLO2/mmHg/dL

=0.3

mLO2/dL(1.2%)

CaO2

=16.3

mLO2/dL第7頁/共72頁DO2=CO×CaO2×10=

CO×[(SaO2×Hb×1.39)+(PaO2×0.0031)]×10正常范圍

700~1400ml/min氧運(yùn)輸?shù)?頁/共72頁病例一1歲男孩昏迷、其祖父不知何時(shí)最后一次喂奶心率188/分呼吸60次/分血壓60/40mmHg

診斷？第9頁/共72頁心血管參數(shù)之間的關(guān)系血壓全身血管阻力心輸出量心搏量心率前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷不足代償心率↑外周血管阻力↑可能增加搏出量第10頁/共72頁心率最大代償年齡正常(次/分)最大代償(次/分)0~3個(gè)月140（85~205）2203月~2歲130（100~190）2102~10歲80（60~140）200>10歲75（60~100）180第11頁/共72頁心率過快的不良后果舒張期短回心血量減少冠狀動(dòng)脈灌注減少心肌收縮力下降第12頁/共72頁Frank-Starling曲線第13頁/共72頁前負(fù)荷儲(chǔ)備第14頁/共72頁心肌收縮力儲(chǔ)備第15頁/共72頁心輸出量?jī)?chǔ)備第16頁/共72頁病例二女孩，8月，腹瀉5天。心率80次/分血壓50/30mmHg

嗜睡，中度脫水瞳孔小，呼吸稍乏力用藥5分鐘后生命體征正常

診斷？第17頁/共72頁體格檢查注意事項(xiàng)心血管直接體征

心率

脈搏

血壓終末器官灌注

腦

皮膚

腎第18頁/共72頁心血管系統(tǒng)心率:脈搏:

中心、末梢同時(shí)檢查血壓：

年齡

收縮壓(第5百分位) 0~1月60 1月~1歲70 >1歲~10歲 70+(2×年齡)體格檢查注意事項(xiàng)第19頁/共72頁中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸體格檢查注意事項(xiàng)第20頁/共72頁終末器官灌注:腦腦:意識(shí)水平

A—

Awake（神智清醒）

V

—

Responsiveto

voice（對(duì)聲音有反應(yīng)）

P

—Responsivetopain（對(duì)疼痛有反應(yīng)）

U

—Unresponsive（無反應(yīng)）體格檢查注意事項(xiàng)第21頁/共72頁終末器官灌注：皮膚皮膚顏色：粉紅

蒼白

紫紺

皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間體格檢查注意事項(xiàng)第22頁/共72頁毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間:溫暖環(huán)境下＜2秒檢查部位應(yīng)高于心臟水平體格檢查注意事項(xiàng)第23頁/共72頁終末器官灌注：腎尿量正常1~2ml/（kg.h）膀胱原來所存尿量不計(jì)在內(nèi)反映腎小球?yàn)V過率腎血流量重要臟器灌注體格檢查注意事項(xiàng)第24頁/共72頁一般評(píng)估程序望

觀察意識(shí)狀態(tài)觸

心搏、脈搏是否有力

皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間聽

血壓測(cè)尿量體格檢查注意事項(xiàng)第25頁/共72頁病例三3個(gè)月，很警覺的男孩

12小時(shí)來喂養(yǎng)困難、蒼白

體溫37℃

心率300次/分

血壓70/50mmHg

呼吸50次/分

末梢灌注不良

診斷？第26頁/共72頁診斷？室上性心動(dòng)過速第27頁/共72頁診斷？預(yù)激綜合征第28頁/共72頁休克分類根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類低血容量休克心內(nèi)梗阻性休克心外心源性休克分布性休克（如感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源休克）HishawandCox(1972)第29頁/共72頁此分類法的優(yōu)點(diǎn)幫助醫(yī)師了解病因和血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系據(jù)此明確治療原則，采取相應(yīng)措施

不同病因可具有相同的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

某一類型休克在不同時(shí)期可兼有其他休克

成分、特點(diǎn)

第30頁/共72頁低血容量休克的特點(diǎn)循環(huán)血容量減少失血、失液血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)運(yùn)（如創(chuàng)傷）心室舒張期充盈壓降低、容積減少以上導(dǎo)致心輸出量下降、組織灌注不足，細(xì)胞底物供需失衡，引起廣泛缺氧和器官功能損害。第31頁/共72頁低血容量性休克代償期復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)

——交感腎上腺素能反應(yīng)（頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓壓力感受器）動(dòng)、靜脈收縮增加心肌收縮力心動(dòng)過速

——腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

↑Ⅱ↑

抗利尿激素分泌增加第32頁/共72頁低血容量休克血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)代償性休克失代償性休克第33頁/共72頁出血的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)第34頁/共72頁梗阻性休克（心外）心輸出量降低并非心肌功能欠佳引起原因氣胸、心包填塞、肺栓塞特點(diǎn)血流通道受阻舒張期充盈壓增高后負(fù)荷過度增加第35頁/共72頁心源性休克特點(diǎn)（1）原因心泵或心節(jié)律問題任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點(diǎn)心肌收縮力降低心臟功能衰竭心室舒張期充盈壓與容積均升高但心輸出量仍不足代償反應(yīng)可能是有害的第36頁/共72頁心源性休克特點(diǎn)（2）代償反應(yīng)的有害性心率增快，耗氧增加，心肌負(fù)擔(dān)加重循環(huán)阻力增高，后負(fù)荷增加→左室舒張末壓↑→左房壓↑→肺毛細(xì)血管楔壓↑→肺淤血第37頁/共72頁分布性休克特點(diǎn)周圍血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失小動(dòng)、靜脈過度舒張周圍血管阻力輕度下降不同器官、同一器官不同區(qū)域改變不一致，導(dǎo)致血流分布不均心輸出量明顯增加時(shí)仍可有低血壓、組織有效灌注不足第38頁/共72頁感染性休克表現(xiàn)有差異心搏出量正常乃至增加低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對(duì)低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)

發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快

不明原因的酸中毒第39頁/共72頁感染性休克治療困難的原因

感染引起細(xì)菌毒素釋放，激活免疫系統(tǒng)，引起中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)，引起心血管改變小動(dòng)靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加，使有效循環(huán)血量減少NO和MDF的負(fù)性肌力作用，使心肌收縮力減弱血管擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)下降第40頁/共72頁休克的分類和常見病因第41頁/共72頁復(fù)蘇后心肌功能不全第42頁/共72頁中心靜脈壓（CVP）CVP反映右室舒張壓或充盈壓是右室舒張功能、血管內(nèi)容量、

回心血量、全身靜脈容積的綜合反應(yīng)。CVP可助鑒別血容量不足或心功能障礙臨床表現(xiàn)為低中心靜脈壓休克和高中心

靜脈壓休克。第43頁/共72頁低中心靜脈壓休克（LowCVP)肝臟不大X線檢查心影小病因低血容量相對(duì)低血容量第44頁/共72頁高中心靜脈壓休克（HighCVP)肝大X線檢查心臟大或有氣胸病因：心源性或梗阻性第45頁/共72頁高CVP休克的治療應(yīng)盡快確定診斷泵衰竭心律紊亂其它梗阻原因第46頁/共72頁最初的處理保證氣道通暢及呼吸功能完備給氧建立血管通路：考慮骨髓通路擴(kuò)容：NS20ml/kg

在給液40~60ml/kg后，測(cè)CVP必要時(shí)給血管活性藥物經(jīng)常反復(fù)評(píng)估病情（氧合、心率、尿量）第47頁/共72頁休克治療進(jìn)展血管通路：IO液體復(fù)蘇感染性休克第1小時(shí)給液若>40ml/kg

存活率↑CarcilloJAMA1991心肌功能衰竭的治療兒茶酚胺類藥物取代洋地黃藥物第48頁/共72頁骨髓輸液首次19世紀(jì)20年代歐洲19世紀(jì)30年代北美19世紀(jì)40年代80年代重新重視1988年美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）主張<6歲使用現(xiàn)在>6歲乃至成人均可用2000年AHA規(guī)定90”3次靜脈穿刺失敗即作骨髓輸液第49頁/共72頁Lomalinda2001年1月~2003年3月院前轉(zhuǎn)運(yùn)47/1782例作骨髓輸液58次年齡3周~14歲（平均2.2歲）<1歲23例，<6月15例體重2.1~60kg平均維持時(shí)間5.2h(10’~36h)多<12h首次成功率78%,8例作二次以上(6個(gè)<1歲)

平均1.2次/人(1~4次)僅1例未成功95%是標(biāo)準(zhǔn)位置,5%股骨7/58(12%合并局部水腫、浸潤(rùn)第50頁/共72頁第51頁/共72頁第52頁/共72頁液體復(fù)蘇（1）目的：擴(kuò)容改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量輸送藥物液體選擇：等滲晶體液（NS、林格氏液）膠體液（血漿、右旋糖酐）碳酸氫鈉（pH值<7.25）血（Hct<30%)

糖第53頁/共72頁液體復(fù)蘇（2）右旋糖酐（40）的副作用皮疹、肺水腫、腎衰、過敏性休克藥物不良反應(yīng)報(bào)道，過敏性休克53例，死亡10例多為首次使用數(shù)滴或數(shù)毫升即發(fā)生過敏性休克第54頁/共72頁羥乙基淀粉（HES）

分子量13～45萬單位；有多個(gè)分子結(jié)構(gòu)，是不易漏出的膠體液＊保存時(shí)久，擴(kuò)容效果好＊可調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活，阻止中性粒細(xì)胞黏附于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上＊有利氧運(yùn)輸，能使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的缺氧改善，內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)功能得到恢復(fù)第55頁/共72頁液體復(fù)蘇（3）輸入含糖液的危害5％葡萄糖的含糖量100ml含5g20ml含1g20ml/kg=1g/kg高糖致高滲血癥休克患兒多有應(yīng)激性高血糖腦滲透性利尿低血糖者給糖0.5g/kg另外途徑給與第56頁/共72頁液體復(fù)蘇（4）量：需多少給多少強(qiáng)調(diào)穩(wěn)妥擴(kuò)容

充分?jǐn)U容≠超量擴(kuò)容

理由毛細(xì)血管通透性增加血管擴(kuò)張、血液重新分布

入量減少，丟失增加速度：20～60ml/(kg.h)分批給量與速度均取決于心功能及休克不同階段，否則易致肺水腫。應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP第57頁/共72頁

感染性休克液體復(fù)蘇療效不如成人好，副作用多。成人擴(kuò)容后，多轉(zhuǎn)為高排低阻狀態(tài)

CO↑外周阻力↓小兒擴(kuò)容后，20%為高排低阻

80%為低排，阻力可↑或↓液體復(fù)蘇（5）第58頁/共72頁又稱炎癥性心肌病（Septicmyocardialdisfunction，SMD）

左右心室

收縮期舒張期

這種心功能異常與前后負(fù)荷無關(guān)

輸液或用β受體興奮劑不易好轉(zhuǎn)

死亡者較存活者心室射血分?jǐn)?shù)下降

右心舒張末容積上升休克初24小時(shí)即可發(fā)生，病程7～10天可恢復(fù)休克時(shí)心肌收縮減弱，應(yīng)解除心肌抑制均可受累感染性休克均有不同程度心功能降低第59頁/共72頁低血壓、心肌缺血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心肌水腫炎癥介質(zhì)作用

TAF激活NO合成酶產(chǎn)生NO,抑制心肌收縮力降低心肌腺苷環(huán)化酶對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)，使cAMP生成減少抑制L-型鈣通道，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子，使心肌收縮力減弱

IL-I負(fù)性肌力效應(yīng)

可能誘導(dǎo)心肌凋亡，直接損害心肌細(xì)胞β受體敏感性下降（數(shù)目↓功能↓）心功能降低的原因第60頁/共72頁血管活性藥物根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)正確選擇藥物低血壓：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素

血管加壓素血壓正常：多巴酚丁胺擴(kuò)容后效果好注意給藥途徑、快速輸送用量個(gè)體化如何稀釋以利快速計(jì)算第61頁/共72頁用藥時(shí)機(jī)血容量恢復(fù)正?；蚧菊Ｓ盟帟r(shí)機(jī)：

1.充分?jǐn)U容后CVP8~12cm

PCWP15mg

MAP<正常

2.積極擴(kuò)容，血容量難以迅速恢復(fù)

MAP<正常

3.血壓雖正常，仍有內(nèi)臟器官缺血、缺氧第62頁/共72頁兒茶酚胺藥物藥代動(dòng)力學(xué)㈠半衰期：數(shù)分鐘血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)：15~20分鐘一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)模式

給二倍劑量=藥物血漿濃度增加2倍第63頁/共72頁清除率3~5倍不同3μg/（kg.min）和15μg/（kg.min）劑量在不同病人血漿濃度可能一樣50%的清除率變異因藥物磺基化差異所致腎功能衰竭時(shí)清除率下降

BergCCM1993BergCCM1997兒茶