小腦出血患者的護

小腦出血患者的護第1頁/共31頁小腦出血與高血壓病有直接關系，是由小腦齒狀核動脈破裂所致。吸煙、酗酒、食鹽過多、體力和腦力勞動過度，都會發(fā)生小腦出血。小腦出血多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。第2頁/共31頁小腦的位置、結構、特點、功能。

小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側的隆起為小腦半球。中間比較狹窄為小腦蚓區(qū)。第3頁/共31頁小腦的位置、結構、特點、功能。

小腦的功能主要表現(xiàn)在3個方面：維持身體平衡、維持和調(diào)節(jié)肌肉的張力、維持肌肉間運動的協(xié)調(diào)。第4頁/共31頁小腦出血的臨床1、發(fā)病率：小腦出血約占腦出血的10%，好發(fā)于一側小腦半球齒狀核部位2、病因：高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。第5頁/共31頁小腦出血的臨床3、臨床表現(xiàn)：小腦出血起病過程亦較突然，但癥狀惡化過程大多持續(xù)數(shù)小時。由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上，因而高顱壓征象突出，且出現(xiàn)較早。起病時頭痛、嘔吐較常見。眩暈、共濟失調(diào)較為突出。頭痛常位于枕部，但亦可出現(xiàn)或放射至其他部位，有時疼痛較劇烈，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血。第6頁/共31頁小腦出血量不大時，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟失調(diào)、水平眼震、吟詩樣言語、構音障礙?？赡艽嬖陬i部抵抗。當出血量增大時，可相繼出現(xiàn)腦橋受壓體征如外展神經(jīng)癱瘓、側視麻痹、強迫性、分離性凝視、分離性斜視、周圍性面癱、角膜反射減弱或霍納綜合征，同側或雙側病理反射、輕度偏癱。意識水平開始下降。由于第四腦室與導水管受壓，可出現(xiàn)意識模糊、智能改變。當出現(xiàn)大量小腦出血，尤其蚓部出血時，患者表現(xiàn)類似腦橋出血，如昏迷、針尖樣瞳孔、共濟失調(diào)樣呼吸和去大腦強直。第7頁/共31頁根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將小腦出血分為早期、中期與晚期。早期僅出現(xiàn)小腦癥狀與體征，中期出現(xiàn)局灶性腦干癥狀、腦神經(jīng)征與意識水平下降，晚期則出現(xiàn)四肢癱與昏迷。根據(jù)血腫體積變化情況及血腫對腦室系統(tǒng)的影響，患者癥狀可穩(wěn)定不變或快速進展。癥狀惡化者常在數(shù)小時至兩天內(nèi)出現(xiàn)終末期表現(xiàn)。小腦出血患者中約有1/5病情呈迅速進行性加重，并可在48小時內(nèi)陷入昏迷而死亡；大多數(shù)患者病情較急，呈進行性加重；少數(shù)患者為慢性進行性，類似小腦占位病變。第8頁/共31頁小腦出血的臨床4、預后：直徑3cm以下的小血腫通常不須手術處理且預后良好，3.5cm以下的血腫約1/3伴腦積水，而大血腫伴腦積水者可達90%以上。CT顯示四疊體池消失為出現(xiàn)腦積水的強烈指征。無四疊體池受壓者，42%存在腦積水，部分受壓者75%有腦積水，而全部受壓消失者，均有腦積水。以上情況下，患者恢復的可能性分別為88%、69%、0%第9頁/共31頁小腦出血的治療手術治療：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。非手術治療：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。第10頁/共31頁治療1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側，給氧氣吸入，痰多不易吸出時立即氣管切開2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓5～12cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。第11頁/共31頁3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48h達高峰，3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白第12頁/共31頁4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。

5.手術治療。第13頁/共31頁1基礎護理：絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣流通；對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。保持床鋪平整、清潔，按時翻身、干燥、拍背，一般每2小時1次，必要時每1小時1次，預防壓瘡和肺部感染。第14頁/共31頁保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護理、口腔護理及生活護理，并保持大便通暢，預防并發(fā)癥。體溫過高（＞38.5℃）應給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。第15頁/共31頁1引流裝置的安放嚴防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側腦室平面10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當調(diào)整高引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當患者變換體位時，需要相應調(diào)整引流袋的高度）。第16頁/共31頁2嚴密觀察引流管是否通暢當引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水5mL沖洗，動作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解，并做好記錄；或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無菌紗布及引流袋應每天更換1次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在末端用絡合碘或75%酒精消毒后再接引流袋引流管結合部用無菌紗布包裹，更換時應嚴格無菌操作，防止細菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。第17頁/共31頁2嚴密觀察生命體征變化：因腦室再出血一般發(fā)生在術后1-2d，故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識狀態(tài)。意識，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識障礙加重說明顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時持續(xù)監(jiān)測血壓脈搏，呼吸定時測量血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做好搶救準備。第18頁/共31頁3詳細觀察引流液的量、顏色及引流速度正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每24小時測量一次并準確詳細記錄于病歷中行對比，發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術后，腦脊液可呈血性但此顏色應逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。第19頁/共31頁4腦室持續(xù)引流中的故障處理：防止引流管曲折，應隨時檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均應仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應及時糾正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。第20頁/共31頁防止引流管脫出是腦室引流成功的關鍵，對于清醒者應向其解釋與指導取得合作，對于意識障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜，過緊會影響引流，過松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉動時引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。第21頁/共31頁術后并發(fā)癥的觀察與護理1.顱內(nèi)感染側腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴格或腦室持續(xù)引流過久引起。醫(yī)護人員在操作時應戴手套帽子及口罩，洗手，必要時戴無菌手套。嚴密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液。如有滲出及時更換，保持引流管通暢，嚴防逆行感染，搬動病人時或者外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺點，每日1次，保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗頭部感染，引流時間最多不超過7d。第22頁/共31頁2.頭痛顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。引流時間過長致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無惡心嘔吐，有無強迫體位，如異常及時通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位置，防止腦脊液過度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥6h，防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時應避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動。解釋疼痛原因，制定減輕疼痛的措施，并教會患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸，保持病室安靜。第23頁/共31頁3.尿路感染腦室出血患者小便大多不能自理，需留置導尿，而導尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導致尿路感染，所以在腦室引流病人中，盡量縮短留置導尿管的時間。導尿操作過程嚴格執(zhí)行無菌技術，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護理。第24頁/共31頁4.呼吸系統(tǒng)感染吸痰感染（最常見）吸入污染的空氣鼻腔內(nèi)細菌交叉感染

第25頁/共31頁5.壓瘡壓瘡是由于局部組織受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力性潰瘍。一旦形成不僅給患者帶來痛苦，而且加重病情，嚴重時可繼發(fā)感染危及生命。為了預防壓瘡的發(fā)生，床墊應松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時翻身、拍背，給予背部護理1次/d，促進局部血循環(huán)。除此之外，還可用氣墊床，對預防壓瘡效果良好。第26頁/共31頁第27頁/共31頁第28頁/共31頁第29頁/共31頁護理1、使用心電監(jiān)護，監(jiān)測患者生命體征，意識障礙昏迷患者行留置導流，監(jiān)測24h尿量，不能進食者行鼻飼；2、絕