尿崩癥的診治進展

尿崩癥的診治進展第1頁/共34頁尿崩癥的診治進展第2頁/共34頁定義和分類下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足:中樞性腎臟對AVP反應(yīng)缺陷:腎性

―臨床綜合征

●主要表現(xiàn):多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲透壓尿第3頁/共34頁AVP的結(jié)構(gòu)和合成精氨酸血管加壓素,9肽,分子量1084AVP-NPII:信號肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運蛋白II序列、殘基多肽(39a)第4頁/共34頁AVP的結(jié)構(gòu)和合成下丘腦視上核,室旁核↓

AVP-NPII分泌顆?！w維束通路↓垂體后葉貯存↓血漿容量,血滲透壓感受器釋放入血第5頁/共34頁AVP受體G蛋白偶聯(lián)受體,加壓素/催產(chǎn)素受體家族成員

V1aR:血管和肝臟參與調(diào)節(jié)器節(jié)血管活性和肝糖原代謝

V1bR:垂體ACTH細(xì)胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層

V2R:腎小管—調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝基因突變—致腎性尿崩癥第6頁/共34頁AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝，維持水平衡促進平滑肌收縮：周圍及內(nèi)臟小動脈

失血和失水時催產(chǎn)、排乳作用（微弱）直接促進ACTH釋放其它：增加記憶功能、促進肝糖原分解第7頁/共34頁AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝,維持水平衡

AVP→遠(yuǎn)曲小管和集合管→AVPR結(jié)合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→水孔蛋白2表達→水份重吸收第8頁/共34頁AVP分泌的調(diào)節(jié)血漿滲透壓感受器（主要）血鈉濃度？

血漿滲透壓<280mOsm,Avp停止分泌

>295mOsm,AVP分泌達最大值容量感受器（血容量劇烈變化時）化學(xué)感受器（頸動脈體）Po2↓,Pco2↑→促進AVP釋放第9頁/共34頁中樞性尿崩癥的病因和發(fā)病機理血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或異常軸突通路或垂體后葉受損原發(fā)性：占1/2～1/3：神經(jīng)元數(shù)目減少，

AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP細(xì)胞抗體繼發(fā)性：外傷(10%)、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤性疾病、自身免疫性疾病遺傳性：可能為滲透壓感受器缺陷

20號染色體上編碼AVP-NPⅡ基因突變

Wolfram綜合征垂體手術(shù)后:半數(shù)出現(xiàn)尿崩,多一過性,3-7天恢復(fù)第10頁/共34頁腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機理腎臟對AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害

AVP受體缺陷(基因突變)

酶或細(xì)胞膜鈉泵的抑制腺苷環(huán)化酶活性降低靶細(xì)胞數(shù)目減少鈣在腎沉積遺傳性：X連鎖隱性遺傳:編碼腎AVP受體基因突變(90%)

常染色體隱性遺傳:編碼水孔蛋白2基因突變(10%)繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，藥物，電解質(zhì)紊亂第11頁/共34頁妊娠期尿崩癥妊娠中期開始,分娩后終止可能原因腎小管對AVP敏感性下降腎臟產(chǎn)生PG增加,拮抗AVP

胎盤產(chǎn)生AVP酶,AVP代謝廓清增加未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥第12頁/共34頁臨床表現(xiàn)多尿：2.5～20L/24h煩渴，多飲：飲水量5～20L/24h部份病人失水征，高鈉血癥部份病人水中毒原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20y前發(fā)病多伴生長發(fā)育遲緩,不同程度垂體前葉功能↓第13頁/共34頁輔助檢查尿比重：多〈1.005，部份達1.010血滲透壓正?；蛟龈吣驖B透壓降低:〈300mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗:

3%鹽水0.1ml/kg/min滴注第14頁/共34頁輔助檢查禁水加壓素試驗

原理:

正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量減少,尿滲透壓↑,血滲透壓無改變

中樞性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,

血滲透壓可升高→對加壓素有反應(yīng)第15頁/共34頁輔助檢查禁水加壓素試驗?zāi)I性尿崩癥:禁水→血容量↓→對AVP反應(yīng)不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,

血滲透壓可升高→對加壓素?zé)o反應(yīng)第16頁/共34頁輔助檢查禁水加壓素試驗

方法:①先測3天尿量以估計禁水時間②禁水前測:體重,血壓,尿比重,血尿滲透壓③每1～2h檢測體重,血壓,尿比重,尿滲透壓

1次,最長維持18h④至:血壓明顯↓,或體重↓〉3%,或有明顯精神癥狀,或至“平臺期”⑤檢測所有指標(biāo)后,加壓素5U皮下注射,1h后再測所有指標(biāo)第17頁/共34頁輔助檢查禁水加壓素試驗

注意事項:①與病人充分溝通,取得病人配合②試驗過程密切觀察病人③不禁食④檢測尿比重時,注意進行室溫校正⑤明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用第18頁/共34頁輔助檢查禁水加壓素試驗

結(jié)果分析:

①正常人:禁水后尿量漸少,尿滲透壓漸高,血滲透壓不變,可耐受18h,注射加壓素后尿滲透壓不變

長期精神性煩渴患者可呈現(xiàn)不正常反應(yīng)②完全性中樞性尿崩癥:

血滲透壓〉300mOsm/kgH2o

尿滲透壓〈血滲透壓注射加壓素后尿滲透壓↑〉50%

第19頁/共34頁輔助檢查禁水加壓素試驗結(jié)果分析:

③部份性中樞性尿崩癥:

血滲透壓〈300mOsm/kgH2o

尿滲透壓/血滲透壓〉1,〈1.5

注射加壓素后尿滲透壓↑9～50%

④腎性尿崩癥:

禁水反應(yīng)與中樞性相同注射加壓素后尿滲透壓↑〈9%

第20頁/共34頁輔助檢查DDAVP治療試驗

2～4ug,皮下注射,12h一次,共2d

無煩渴和多尿,且無水中毒→9:1可能為中樞性無多尿仍煩渴,且水中毒→20:1可能精神性煩渴無反應(yīng)→腎性尿崩癥第21頁/共34頁輔助檢查血AVP檢測影像學(xué)檢查蝶鞍X光檢查垂體CT或MRI(診斷價值更高)

垂體后葉高信號消失:中樞性尿崩特征改變其它檢查:電解質(zhì)、腎功能、激素眼底檢查第22頁/共34頁鑒別診斷高滲性多尿:

糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能營養(yǎng)時)、腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性多尿:

腎功能不全、高鈣血癥、失鉀性腎病、腎性尿崩癥、精神性煩渴第23頁/共34頁診斷思路

多尿↓尿比重

高滲性多尿

低滲性多尿↓↓糖尿病等測尿量、禁水加壓素試驗↓正常、中樞性、腎性↓影像學(xué)檢查(病因鑒別)第24頁/共34頁治療中樞性尿崩癥

病因治療替代治療

①垂體后葉素水劑:皮下，5-10U/次，

bid或tid，適用于暫時性②長效尿崩停(鞣酸加壓素油劑):5U/ml

從每次0.1ml起，深部肌注，約維持1

周

過量、感染第25頁/共34頁治療③1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP)

人工合成加壓素類似物N端半胱氨酸脫氨基→抗氨基肽酶分解→半衰期↑3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加壓作用↓↓

抗利尿作用↑，幾乎無加壓作用第26頁/共34頁治療目前治療中樞性尿崩癥首選口服劑型(彌凝):0.1～0.4mg/d

鼻噴霧劑:10～20Ug/bid

肌注或靜注:1～4Ug/bid

注意:監(jiān)測出入量,每天有約2h稀釋尿第27頁/共34頁治療口服藥物:用于部份性中樞性尿崩癥

氫氯噻嗪:利鈉>利水，血容量↓刺激AVP分泌，腎小球濾過率減少

25～50mg，bid

限制鈉鹽攝入、補鉀、忌咖啡和可可類

氯磺丙脲:增加遠(yuǎn)曲小管cAMP形成，促AVP釋放對腎性尿崩癥無效

0.125～0.25g、qd～bid

低血糖、白細(xì)胞減少、肝損害、水中毒第28頁/共34頁治療

安妥明:刺激AVP釋放，或延緩降解

0.5～0.75，tid

肝損害、肌炎、胃腸反應(yīng)

卡馬西平:刺激AVP釋放

0.1mg，tid

頭痛、胃腸道反應(yīng)、肝損害、白細(xì)胞減少第29頁/共34頁治療腎性尿崩癥

去除原因:停藥，糾正電解質(zhì)紊亂

藥物:噻嗪類消炎痛:減少腎血流量和近端小管對水和電解質(zhì)的重吸收，抑制PG合成酶

25～50mg，tid

阿米托利:腎濃縮功能增強，減少尿量

10～20mg/d，分次服第30頁/共34頁治療腎性尿崩癥

吲噠帕胺:類似HCT2.5～5mg，qd～bid

監(jiān)測血鉀

鋰鹽所致腎性尿崩癥: