婦產(chǎn)科-羊水過(guò)多

羊水過(guò)多Polyhydramnios定義妊娠晚期羊水量超過(guò)2000ml為羊水過(guò)多妊娠各期羊水量不同妊早期開(kāi)始羊水量逐漸增多妊中期以后逐漸減少2定義38W以后羊水量減至平均800ml慢性羊水過(guò)多－少數(shù)患者妊娠中晚期羊水量超過(guò)2000ml

大多數(shù)緩慢逐漸增多急性羊水過(guò)多－數(shù)日內(nèi)急劇增多子宮明顯膨脹

3羊水的來(lái)源早期妊娠：主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的滲透液胎兒血循環(huán)形成通過(guò)未角化胎兒皮膚是羊水的另一來(lái)源4羊水的來(lái)源中期妊娠：胎兒尿排入羊膜腔羊水滲透壓逐漸降低尿酸肌酐量逐漸升高胎兒通過(guò)吞咽調(diào)節(jié)量的平衡胎兒皮膚逐漸角化不再是羊水的來(lái)源5羊水的來(lái)源晚期妊娠：羊水運(yùn)轉(zhuǎn)胎兒尿液排出胎兒吞咽羊水胎肺是產(chǎn)生和吸收的重要途徑6羊水的來(lái)源胎盤(pán)胎兒面的羊膜是水和小分子溶質(zhì)的交換場(chǎng)所羊水量及成分母體、羊水、胎兒進(jìn)行雙向性交換保持動(dòng)態(tài)平衡7羊水的來(lái)源羊水的形成受多種因素影響妊娠不同時(shí)期羊水的來(lái)源不同8羊水過(guò)多發(fā)生率

妊娠期準(zhǔn)確測(cè)量羊水困難產(chǎn)前診斷靠B超看羊水指數(shù)（AFI）大多數(shù)診斷靠產(chǎn)后診斷發(fā)生率由于觀察方法與觀察者不同發(fā)生率報(bào)道不同在0.5％－1.5％9病因胎兒畸形：約18－40％羊水過(guò)多1、神經(jīng)管缺陷性疾病多見(jiàn)占50％無(wú)腦兒、脊柱裂所導(dǎo)致腦脊膜膨出多見(jiàn)腦脊膜裸露羊膜腔內(nèi)液體滲出中樞吞咽功能差、抗利尿激素缺乏腦－脊髓中樞無(wú)覆蓋受刺激－排尿過(guò)多10病因2、消化道畸形約占25％食道閉鎖十二指腸閉鎖十二指腸狹窄吞咽通道梗阻羊水吸收障礙發(fā)生羊水過(guò)多11病因3、腹壁缺損：胎兒發(fā)育中腹壁未完全合攏、裂隙臍膨出－腹膜與羊膜層直接相貼腹腔臟器突出在極薄組織形成的囊腔內(nèi)因?yàn)楦骨坏穆懵丁⒛仪谎艿囊后w滲入羊膜腔內(nèi)導(dǎo)致羊水過(guò)多發(fā)生率為1/400012病因4、膈疝先天性甲狀腺囊腫巨大淋巴囊腫引起頸部中隔受壓影響羊水吞咽與吸收發(fā)生羊水過(guò)多13病因5、遺傳性假性低醛固酮癥：是一種遺傳性低鈉綜合征胎兒腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)遲鈍導(dǎo)致：低鈉血癥、高鉀血癥脫水、生長(zhǎng)差胎尿增多－羊水過(guò)多14病因6.染色體異常：部分羊水過(guò)多伴染色體異常Zahn1993報(bào)告45例羊水過(guò)多38％胎兒結(jié)構(gòu)畸形22％染色體核型異常（羊膜腔穿刺）15病因Barnhard等1995報(bào)告2730例妊娠羊水過(guò)多49例新生兒染色體異常4.1％非羊水過(guò)多0.12％胎兒結(jié)構(gòu)異常1.8％16病因7.多胎妊娠：占10％雙卵雙胎占4％單卵雙胎占16％單卵單絨毛膜雙胎多見(jiàn)17病因8、TTTS雙胎羊水過(guò)多與胎盤(pán)血管吻合有關(guān)單卵單絨毛膜雙胎血管吻合85％以上吻合方式三種：A-A、V-V、A-V有病理意義：胎盤(pán)組織深部A-V吻合血管內(nèi)壓力導(dǎo)致血循環(huán)間不平衡受血兒高血容量、多尿發(fā)生羊水過(guò)多18病因9、無(wú)心畸形：雙胎之一為無(wú)心畸形幾乎100％羊水過(guò)多19病因10.妊娠期糖尿?。℅DM）占10－25％糖尿病者血糖增高胎兒血糖亦高高滲性利尿－羊水過(guò)多20病因Yasuhi等1994用B超連續(xù)觀察GDM孕婦胎兒在孕婦禁食與早餐后胎兒膀胱大小早餐后2小時(shí)尿量比禁食明顯增加禁食期GDM胎兒尿量>非糖尿病胎兒Yasuhi認(rèn)為GDM可能是發(fā)生羊水過(guò)多的原因之一21病因11.胎兒RH及ABO血型不合：胎兒貧血、水腫、尿量增多胎盤(pán)增大、水腫造成羊水過(guò)多22胎盤(pán)因素1、胎盤(pán)增大：胎盤(pán)催乳素（HPL)是調(diào)節(jié)羊水因素之一HPL在羊水與母體血清隨孕周逐漸升高絨毛小葉亦出現(xiàn)HPL受體Healy等發(fā)現(xiàn)特發(fā)性羊水過(guò)多HPL受體減少HPL受體減少是造成羊水過(guò)多原因23胎盤(pán)因素2、胎盤(pán)絨毛血管瘤：是胎盤(pán)常見(jiàn)的良性腫瘤直徑5cm以上罕見(jiàn)Naik等1993報(bào)告3例巨大直徑>5cm胎盤(pán)絨毛血管瘤2例伴有羊水過(guò)多24臨床表現(xiàn)1、急性羊水過(guò)多：多發(fā)生在20－24周數(shù)日內(nèi)子宮體積急劇增大腹腔臟器向上推移、橫膈上舉呼吸困難、皮膚張力大疼痛皮膚薄見(jiàn)皮下靜脈25臨床表現(xiàn)急性羊水過(guò)多：子宮壓迫雙測(cè)輸尿管體內(nèi)液體大量匯向羊膜腔－孕婦尿少子宮壓迫下腔靜脈下肢及外陰血液回流受阻－水腫明顯孕婦不能平臥、僅能端坐腹部檢查捫不到胎兒、聽(tīng)不到胎心26臨床表現(xiàn)2、慢性羊水過(guò)多：常發(fā)生在28－32周以后逐漸增多壓迫癥狀較輕、孕婦大多無(wú)感覺(jué)檢查發(fā)現(xiàn)體重增加快子宮大于孕周胎位不清。胎心遙遠(yuǎn)腹部張力大、有震顫感27診斷1、臨床癥狀相符2、B超檢查AFI>18－24cm3、羊水AFV>8cm4、國(guó)內(nèi)應(yīng)用AFI>AFV5、B超辨認(rèn)各種不同胎兒畸形唇腭裂、腦積水、無(wú)腦兒脊柱裂等找出羊水過(guò)多的原因28診斷6、X線檢查：B超替代應(yīng)用較少用于診斷消化道畸形造影劑、放射線對(duì)胎兒損害慎用29診斷7、甲胎蛋白檢查（AFP)

胎兒神經(jīng)管畸形消化道畸形母血及羊水中升高羊水多、AFP升高可輔助診斷胎兒畸形30羊水過(guò)多處理胎兒有無(wú)畸形、孕周、嚴(yán)重程度羊水過(guò)多合并畸形胎兒：及時(shí)終止妊娠方法根據(jù)情況選擇嚴(yán)重羊水過(guò)多－高位破膜法管狀破膜器放在頸管與胎膜之間上15cm羊水緩慢流出、宮內(nèi)壓逐漸降低500ml/h31羊水過(guò)多處理破膜后無(wú)宮縮催產(chǎn)素引產(chǎn)各種前列腺制劑引產(chǎn)24－48小時(shí)分娩12小時(shí)無(wú)宮縮抗菌素預(yù)防感染破膜避免胎盤(pán)早剝防止腹壓驟降壓沙袋32羊水過(guò)多處理羊水過(guò)多合并正常胎兒：觀察：羊水過(guò)多無(wú)明顯癥狀、增加胎齡藥物治療：消炎痛－前列腺合成抑制劑作用機(jī)制－減少胎兒尿液生成劑量－2.2－3mg/kg/d33羊水過(guò)多處理消炎痛治療效果肯定：Mamopouloas消炎痛治療15名羊水過(guò)多孕周在25－32W、劑量22.2mg/kg/d羊水深度>8cm、治療后為5.9cm孕齡延長(zhǎng)2－11W15名胎兒存活34羊水過(guò)多處理消炎痛副反應(yīng)動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉Moise1993年觀察100mg/d動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄發(fā)生32W以后50％消炎痛治療應(yīng)在32W以前雙胎因個(gè)體差異根據(jù)B超監(jiān)測(cè)35羊水過(guò)多處理羊膜腔穿刺：解