廣泛性焦慮障礙的臨床表現(xiàn)及其治療

廣泛性焦慮障礙的

臨床表現(xiàn)及治療1內(nèi)容什么是廣泛性焦慮障礙？臨床表現(xiàn)和診斷/和抑郁共病情況病因治療治療方法/治療療程2前言焦慮(Anxiety)：

是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于對(duì)付的不愉快情緒。

焦慮也是一種保護(hù)性反應(yīng)，適度的焦慮可以激發(fā)人的進(jìn)取精神，然而過(guò)分強(qiáng)烈，持續(xù)存在焦慮，特別是與外界環(huán)境不相稱或無(wú)原因引發(fā)的焦慮是為異常，可以稱為焦慮癥狀或焦慮障礙。3焦慮障礙分類4定義

廣泛性焦慮障礙（GAD)一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。5GAD的臨床表現(xiàn)精神性焦慮易激惹注意力不集中記憶力減退….

軀體性焦慮自主神經(jīng)功能障礙口干、潮紅、出汗、心慌、尿頻尿急、頭痛頭暈、耳鳴…….運(yùn)動(dòng)性不安

煩躁不安、肌肉震顫、發(fā)抖、坐立不安…睡眠障礙核心癥狀精神上的過(guò)度擔(dān)心對(duì)象不明確程度不相稱6各種軀體癥狀在GAD的發(fā)生率很高江開(kāi)達(dá)等，首發(fā)廣泛性焦慮障礙臨床特征分析，上海精神醫(yī)學(xué)，2007，19：133-1357有助于篩查出GAD病人的提問(wèn)

——加拿大指南的推薦您在擔(dān)憂些什么事情？您對(duì)于您的工作、健康、家庭、財(cái)務(wù)方面是不是過(guò)于擔(dān)憂了？您的愛(ài)人或者朋友有沒(méi)有說(shuō)過(guò)您太過(guò)于擔(dān)憂了？您的擔(dān)憂有沒(méi)有影響到您的睡眠，或者導(dǎo)致您出現(xiàn)頭痛、胃腸道不適、疲勞等癥狀？您覺(jué)得您能控制您的擔(dān)憂嗎？8GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)-CCMD-3【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)： ①經(jīng)常或持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽②伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)不安【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】

社會(huì)功能受損、病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦【病程標(biāo)準(zhǔn)】

至少6月病程【排除標(biāo)準(zhǔn)】無(wú)器質(zhì)性基礎(chǔ)軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等；興奮藥物過(guò)量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。9GAD案例女性，34歲。人事部經(jīng)理——半年前我被提拔升位公司的人事部經(jīng)理，但任職以來(lái)一直覺(jué)得壓力很重。我上任后，正逢人員分流，員工調(diào)整，都是棘手的問(wèn)題，得罪人，吃力不討好。我的責(zé)任感很強(qiáng)，希望把事情做得十分完美。但實(shí)際上難以辦到。——我晚上睡不著，白天工作心思重重，情緒緊張，壓力很重，思想難以集中，坐立不安。我感到疲勞，全身不適，頭痛，心悸，出汗，心神不寧，好像有災(zāi)難降臨的感覺(jué)。——我現(xiàn)在怕上班，不想到公司。有幾次我還借故不去上班。10焦慮癥狀抑郁癥狀過(guò)度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境無(wú)價(jià)值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退焦慮和抑郁的臨床癥狀重疊1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–1311焦慮障礙與抑郁障礙共病較常見(jiàn)*LifetimeprevalenceofMDDamongindividualswithlifetimediagnosesofeachanxietydisorder.1. WittchenHU,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.2. MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.3. Roy-ByrnePP,etal.BrJPsychiatry.2000;176:229-235.4. KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-1060.5. WeissmanMM,etal.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):5-10.27%

(OCD+Depression5)37%

(SAD+Depression2)62%

(GAD+Depression1)56%(PD+Depression3)48%

(PTSD+Depression4)42%(Simplephobia+Depression2)廣泛性焦慮障礙驚恐障礙特殊恐怖癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交恐怖強(qiáng)迫癥抑郁癥12共病的特點(diǎn)和危害表現(xiàn)更加復(fù)雜，診斷更困難；臨床癥狀更為嚴(yán)重、病程更長(zhǎng)；主訴較多，軀體癥狀尤為突出、對(duì)社會(huì)功能影響更大；需要更多的藥物和心理治療；不少患者長(zhǎng)期服用多種抗焦慮藥物，常存在對(duì)藥物的耐受和依耐性；治療效果和預(yù)后結(jié)局更差；自殺觀念及自殺率更高；13焦慮的病因?qū)W研究－環(huán)境和遺傳相互作用生物學(xué)病因遺傳易感性:5-HTTLPR(LL,LS,SS)

遺傳因素決定了個(gè)體的焦慮相關(guān)人格特質(zhì)神經(jīng)生化異常:5-HT、NE神經(jīng)遞質(zhì)功能異常受體學(xué)說(shuō)：如GABA/BZ受體、5-HT受體、β-腎上腺素能受體神經(jīng)內(nèi)分泌：HPA軸功能異常14FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219-245.StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.5-HT和NE缺乏

是抑郁、焦慮的生化基礎(chǔ)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）通路介導(dǎo)包括情緒、睡眠、食欲及痛覺(jué)

1,2在內(nèi)的多種大腦和脊髓的功能中縫背核中縫核尾端側(cè)蓋核NA細(xì)胞系統(tǒng)藍(lán)斑NE抑郁/焦慮的情緒自殺觀念睡眠紊亂食欲的改變/快感的缺失關(guān)節(jié)、四肢、背部及腹部等的隱痛.頭痛胃腸道主訴對(duì)疼痛的調(diào)節(jié)效應(yīng)5-HT–15認(rèn)知療法過(guò)高估計(jì)可能性過(guò)分戲劇化或?yàn)?zāi)難化想象支持療法行為療法放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等GAD的治療-心理治療16

GAD的治療-藥物治療17GAD的治療流程急性期：首選SNRI和SSRI單一使用，早期可以短期內(nèi)合并BDZ治療伴隨的失眠和方止服藥初期發(fā)生的激越或者自殺行為。優(yōu)化劑量、足療程：劑量宜從較小劑量開(kāi)始，2-4周內(nèi)達(dá)到合適治療劑量，并繼續(xù)此劑量治療3個(gè)月。急性期3個(gè)月療效不滿意患者可以采用換藥或者合并藥物治療如果無(wú)效或不能耐受，轉(zhuǎn)換另一種一線藥物；如果部分有效，可以加增效劑（例如丁螺環(huán)酮）；仍然無(wú)效，考慮合并治療，轉(zhuǎn)換二線、三線藥物。18GAD的治療流程（續(xù)）長(zhǎng)期治療的必要20-40%的患者停藥后6-12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)文拉法辛XR、艾司西酞普蘭、帕羅西汀有長(zhǎng)期治療（6個(gè)月）的療效證據(jù)19GAD長(zhǎng)期治療療程：N個(gè)月NICE：6個(gè)月Canada：至少繼續(xù)治療12個(gè)月IPAP：至少治療1年南非：6-12個(gè)月20ICGDA對(duì)于長(zhǎng)期治療療程的建議DevaneCL,ChiaoE,FranklinM,KruepEJ.AnxietyDisordersinthe21stCentury:Status,Challenges,Opportunities,andComorbidityWithDepression.AmJManagCare.2005Oct;11(12Suppl):S344-53

ICGDA：抑郁焦慮國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織，AACAP：美國(guó)兒童青少年精神病學(xué)學(xué)會(huì)21總結(jié)廣泛性焦慮障礙（GAD)是臨床上常見(jiàn)的慢性焦慮