骨筋膜室綜合癥課件

骨筋膜室綜合癥課件1第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、定義骨筋膜室綜合癥（psteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。2第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、病因

由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉3第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日

骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊嚴(yán)重的局部壓迫骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運(yùn)動(dòng)出血4第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、病理缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)5第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細(xì)血管壓上升滲出增加水腫動(dòng)脈痙攣休克抬高患肢小動(dòng)脈壓下降小動(dòng)脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少小動(dòng)脈關(guān)閉（早期大動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在）毛細(xì)血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進(jìn)行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒高鉀血癥心律不齊7第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮(早期)缺血性肌攣縮壞疽8第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日瀕臨缺血性肌攣縮

嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。9第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日缺血性肌攣縮

較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足10第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日壞疽

廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，無法修復(fù)，如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。常需

截肢。11第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日早起血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細(xì)血管，可發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠(yuǎn)側(cè)腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴(yán)重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。（擠壓綜合征）既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。12第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日缺血時(shí)間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動(dòng)無力被動(dòng)疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失13第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細(xì)胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。14第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日疼痛為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇

是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。至晚期缺血嚴(yán)重可無疼痛15第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)?；际冶砻嫫つw略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。16第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。

肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)17第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P

征Painless

疼痛轉(zhuǎn)為無痛Pallor

蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia

感覺異常Paralysis

肌肉癱瘓Pulselessness

無脈18第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日五、診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）19第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日Whitesides測(cè)定組織壓力的方法20第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日ICP測(cè)量的評(píng)估絕對(duì)ICP：明確筋膜室流通的關(guān)鍵壓力非常重要。壓力差：造成肌肉組織缺血性損傷的ICP水平與灌注壓相關(guān)。時(shí)間因素：孤立測(cè)量壓力是否高于筋膜切開界限并不能完全診斷骨筋膜室綜合征。21第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日六、治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。22第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日筋膜切開減壓指征血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過30mmHg，組織受壓迫時(shí)間不清楚或推測(cè)超過8小時(shí)的病人；不合作或昏迷病人。筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人?？偟脑瓌t是，如果有懷疑，就應(yīng)該開放筋膜間室。如果事后證明筋膜切開術(shù)是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應(yīng)該行筋膜切開術(shù)而未施行時(shí)，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。23第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日筋膜腔切口部位上臂前側(cè)肱二頭肌腋前皺襞至肱骨后側(cè)肱三頭肌內(nèi)上髁切口可同時(shí)減壓前后側(cè)筋膜腔前臂屈側(cè)屈肌腹隆起伸側(cè)肱橈肌或橈側(cè)伸腕肌大腿前側(cè)髂前上棘至髕骨外上角連線后側(cè)股二頭肌

小腿前側(cè)脛前肌腓骨前2cm處切開外側(cè)腓骨長(zhǎng)、短肌可同時(shí)減壓前側(cè)和外側(cè)筋膜腔后淺腓腸肌后深脛骨內(nèi)側(cè)后緣筋膜腔切開常用部位24第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開始，斜行跨過肘橫紋，向遠(yuǎn)側(cè)直達(dá)手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。

25第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日小腿骨筋室切開減壓術(shù)

外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各1cm切開筋膜，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。26第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日減少敷料交換、嚴(yán)格無菌原則4日后延期縫合7－8日二期縫合、植皮10-12日可重復(fù)一次中期：傷后3－4周肌肉康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)松解晚期：傷后6個(gè)月矯正畸形恢復(fù)肌肉動(dòng)力恢復(fù)神經(jīng)功能27第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。甘露醇的應(yīng)用問題28第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題:①早期使用，最多不超過10h;②明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;③密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;④與654-2合用有協(xié)同作用;⑤對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。29第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。罌粟堿能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。30第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)觀察疼痛特點(diǎn)觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力31第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對(duì)肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識(shí)，在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對(duì)無氧代謝產(chǎn)物的吸收。32第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日對(duì)施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時(shí)最長(zhǎng)時(shí)限不應(yīng)超過1.5小時(shí)，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5-10分鐘。33第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而引起本征。34第三十四頁，共三十六頁，2022年，8