普外科直腸癌護(hù)理病例討論

病例討論的目的

認(rèn)識(shí)掌握造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。提高病人生活質(zhì)量指導(dǎo)護(hù)士對病人護(hù)理措施的落實(shí)情況及健康教育解決該病人的護(hù)理難點(diǎn)，促進(jìn)病人早日康復(fù)加強(qiáng)對直腸癌病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理的掌握第一頁，共42頁。1

直腸癌的相關(guān)知識(shí)

相關(guān)病例匯報(bào)2護(hù)理診斷相關(guān)因素及措施的討論3

造口護(hù)理及健康宣教的總結(jié)討論4第二頁，共42頁。一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)第三頁，共42頁。直腸癌第四頁，共42頁。直腸癌是發(fā)生在大腸的惡性腫瘤,在世界范圍內(nèi)屬于第三大惡性腫瘤。我國大腸癌的發(fā)病率為15.7/10萬,北京為60.45/10萬,有明顯逐漸增加的趨勢，全國每年新發(fā)大腸癌13—16萬人。07年北京最新數(shù)據(jù)：總死亡率惡性腫瘤排名第一，大腸癌位居癌癥第三位（人口1202萬/癌癥死亡66421人）與其它腫瘤相比，預(yù)后好，是早期發(fā)現(xiàn)可以治愈的腫瘤。第五頁，共42頁。好發(fā)于40—60歲，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位結(jié)腸、直腸癌第六頁，共42頁。第七頁，共42頁。

直腸的解剖◆位置：盆腔的后下部上續(xù)乙狀結(jié)腸沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連◆直腸肌層：外層縱肌和內(nèi)層環(huán)?。蹦c壺腹部內(nèi)面有直腸黏膜和環(huán)形肌構(gòu)成直腸瓣第八頁，共42頁?！舾刂焊毓莛つこ霈F(xiàn)8～10個(gè)隆起的縱行皺襞◆肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半月形相連的皺襞◆肛竇：每個(gè)肛瓣與相鄰兩肛柱之間的直腸黏膜形成開口向上的袋狀小窩◆肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起◆齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線第九頁，共42頁。直腸的生理功能：

排便功能（主要）分泌黏液以協(xié)助排便吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物第十頁，共42頁。遺傳因素飲食直腸慢性炎癥病因致癌物質(zhì)第十一頁，共42頁。（一）排便異常

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。（三）梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。臨床表現(xiàn)第十二頁，共42頁。

腫塊型（也稱菜花型）向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較好。

潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。

浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。

大體分型第十三頁，共42頁。

檢查及

診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗(yàn)是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。第十四頁，共42頁。一、手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)⑵腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

⑸姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理原則第十五頁，共42頁。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點(diǎn)是切除徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。第十六頁，共42頁。二、病史第十七頁，共42頁。

患者林進(jìn)全，男，66歲，主管醫(yī)生：李愛華門診以“直腸腫瘤”收住?；颊?016-07-0712:20門診以“直腸腫瘤”收住我科入院診斷：直腸腫瘤患者信息第十八頁，共42頁。簡要病史：患者于1月前開始出現(xiàn)血便，第一次量較多，大便與血液混合，為暗紅色，2天后自行停止，伴有腹脹，無惡心，嘔吐，腹痛等癥。同時(shí)出現(xiàn)大便干結(jié)，變細(xì)，排便不規(guī)律。再次出現(xiàn)血便，大便與血液混合，為暗紅色，亦于2天后自行停止，2016-07-06出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，伴有上腹飽脹不適，在我院行腸鏡檢查提示直腸新生物，2016-07-07來我院求治?；颊吒哐獕菏?年余，未正規(guī)治療。無糖尿病，冠心病，肝炎結(jié)核等病史。吸煙史40年，每天平均20支。

第十九頁，共42頁。體格檢查：T：37.0℃P：86bpmR：20bpmBp：137/90mmHg神志清楚、精神差，鞏膜及全身皮膚無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，無突眼，氣管居中，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率：90次/分，心界無擴(kuò)大，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。?？企w征：腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，臍周及左上腹部深壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，腸鳴音可，移動(dòng)性濁音陰性，直腸指診：胸腹位，未觸及異常，無出血。雙腎區(qū)無叩痛。第二十頁，共42頁。入院時(shí)T:37.0℃P:76bpmR:20bpmBp:137/90mmHg給予一級(jí)護(hù)理，流食，抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)液治療。完善術(shù)前檢查（阿托品試驗(yàn)陽性）、術(shù)前腸道準(zhǔn)備（口服腸道抑菌藥、潘瀉葉、清潔灌腸）。第二十一頁，共42頁。07-07查血結(jié)果基本正常，術(shù)后低白蛋白，予白蛋白靜脈滴注。07-07電子腸鏡提示:直腸新生物07-07病理診斷：直腸活檢結(jié)果是低分化惡性腫瘤07-07腹部CT示：直腸上段與乙狀結(jié)腸與交界區(qū)腸壁不規(guī)則增厚，伴周圍淋巴結(jié)腫大，考慮多為腫瘤性病變07-08全腹部CT增強(qiáng)結(jié)果與其一致07-11結(jié)腸氣鋇造影提示：直腸腫瘤性病變第二十二頁，共42頁。術(shù)前診斷：直腸癌于07-1314：30在全麻下行腹腔鏡下直腸前切術(shù)18：40術(shù)畢返回病房，帶回右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管、胃腸減壓管、腹腔引流管一根、肛周引流管一根、留置尿管及鎮(zhèn)痛泵。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8.5分。術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液、抗感染、抑酸、止血等支持治療。術(shù)后診斷：07-14停用心電監(jiān)護(hù)，停吸氧。07-15患者肛門排氣。07-16停用鎮(zhèn)痛泵，霧化吸入bid，行靜脈高營養(yǎng)支持治療。第二十三頁，共42頁。07-18患者自行排大便，拔除胃腸減壓管，管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6.5分。07-19拔除肛周引流管，管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.5分。07-21拔除尿管，自行排尿，停用抗生素組。07-22拔除腹腔引流管。07-23改進(jìn)流質(zhì)飲食。停生長抑素組。07-24停靜脈高壓營養(yǎng)支持治療。第二十四頁，共42頁。主要用藥：頭孢西丁2.0bid

奧硝唑

100mlbid泮托拉唑80mgbid生長抑素3mgbid靜脈高營養(yǎng)液(三升袋)20%人血白蛋白

10g

術(shù)后病檢示：第二十五頁，共42頁。2016-07-25

現(xiàn)患者生命體征正常，管道全部拔除，切口敷料干燥，大小便正常，予一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食。

第二十六頁，共42頁。三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施第二十七頁，共42頁。護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題1)焦慮2)知識(shí)缺乏2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營養(yǎng)失調(diào)5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血第二十八頁，共42頁。術(shù)前護(hù)理診斷/問題第二十九頁，共42頁。術(shù)后護(hù)理診斷/問題第三十頁，共42頁。術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護(hù)理措施：

1、術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入。

2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥?/p>

3、觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無發(fā)紺。

4、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。

5、評(píng)估疼痛的程度,觀察連接管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。

效果評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。

護(hù)理措施：

1、術(shù)后去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。

3、術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。

4、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

5、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

第三十一頁，共42頁。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后患者訴惡心、嘔吐予胃復(fù)安肌注后緩解，術(shù)后患者訴切口疼痛，予曲馬多肌注后切口疼痛緩解。三.體液失衡

與體液大量流失、胃腸減壓、腹腔引流有關(guān)四.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝護(hù)理措施：

1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。

2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢。

4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、高維生素、低渣飲食。效果評(píng)價(jià)：禁食期間患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常。術(shù)后查總蛋白、白蛋白偏低，予白蛋白靜脈滴注后，復(fù)查恢復(fù)正常。第三十二頁，共42頁。術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、麻醉有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

護(hù)理措施：

1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。

2、每周二、五更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

3、保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。

效果評(píng)價(jià)：術(shù)后2日留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無不適。第三十三頁，共42頁。潛在并發(fā)癥：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩至今無皮膚受損的發(fā)生2、有切口感染的危險(xiǎn)：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療；至今無切口感染的發(fā)生3、下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩至今無下肢靜脈血栓的形成4、墜積性肺炎：協(xié)助翻身拍背，必要時(shí)霧化吸入，鼓勵(lì)咳嗽至今無墜積性肺炎的發(fā)生4、口腔炎：做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)勤漱口至今沒有口腔炎的發(fā)生5、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流情況至今沒有吻合口瘺的發(fā)生第三十四頁，共42頁。四、健康教育第三十五頁，共42頁。排便節(jié)制功能的訓(xùn)練，提肛運(yùn)動(dòng)，排便反射訓(xùn)練病人出院后維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如洋蔥豆類等鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢出院后每隔2～3個(gè)月復(fù)查一次堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。健康教育第三十六頁，共42頁。直腸癌手術(shù)應(yīng)用的新進(jìn)展隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有徹底解決，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳