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文檔簡介
一、真菌感染的分類1.真菌感染(皮膚癬菌、酵母菌、霉菌)淺部真菌感染深部真菌病皮膚角質(zhì)層毛發(fā)甲板皮下組織內(nèi)臟血液第一頁,共26頁。(一)淺部真菌感染皮膚癬菌皮膚念珠菌糠秕孢子菌毛癬菌、小孢子菌、表皮癬菌白念珠菌、熱帶念珠菌、克柔氏念珠菌、光滑念珠菌、星形念珠菌、乳酒念珠菌馬拉色菌屬、等種第二頁,共26頁。1.皮膚癬菌皮膚癬菌表皮角質(zhì)層
甲板毛發(fā)深部組織體、股癬、手、足癬甲癬(甲真菌?。S癬、白癬、黑癬、須癬膿腫、膿癬疣狀增生、足菌腫第三頁,共26頁。2.淺在念珠菌病淺在念珠菌皮膚念珠菌病口腔念珠菌病外生殖器念珠菌病深在性念珠菌病念珠菌性擦爛紅斑念珠菌性尿布皮炎丘疹性念珠菌病嬰兒念珠菌皮炎念珠菌性甲溝炎甲念珠菌病念珠菌性毛囊炎念珠菌外陰陰道炎念珠菌性龜頭炎念珠菌肉芽腫慢性皮膚粘膜念珠菌病第四頁,共26頁。3.糠秕孢子菌病第五頁,共26頁。(二).深部真菌病感染深部真菌病感染第六頁,共26頁。皮下組織深部真菌病的臨床表現(xiàn):Ⅰ、結(jié)節(jié)或斑塊:是由深部真菌感染真皮和皮下組織引起,以細(xì)胞為主的炎性反應(yīng)。結(jié)節(jié)可以位于皮膚也可以位于皮下,自覺癥狀不明顯。有的結(jié)節(jié)相互融合成斑塊,有的可以形成腫塊,質(zhì)地較硬。如:念珠菌病、孢子絲菌病、皮膚著色真菌病、毛霉病、蛙糞霉病、馬爾菲青霉病等。Ⅱ、皮下膿腫、囊腫:表面一般無炎癥,囊腫如蠶豆大小或核桃大,日久有波動感如暗色絲孢霉病。第七頁,共26頁。皮下組織深部真菌病的臨床表現(xiàn):Ⅲ、肉芽腫:一般質(zhì)地較硬,無疼痛感。見于念珠菌、曲霉病、地霉病。多呈乳頭樣增生,上附黃痂,可擠出膿液。Ⅳ、潰瘍:真菌感染所致潰瘍初期為丘疹、水皰、膿皰、結(jié)節(jié),破潰后形成潰瘍。見于隱球菌病、組織胞漿菌病、皮炎芽生菌病。Ⅴ、疣狀增生:皮損多高出皮膚表面、外觀粗糙,如疣狀,有時(shí)可有輕度角化。多見于念珠菌病、皮膚著色真菌病、孢子絲菌病第八頁,共26頁。Ⅵ、壞死:毛霉菌、黃曲霉菌感染皮膚初起可為結(jié)節(jié)性紅斑,后逐漸形成壞死,表面焦痂。毛霉感染壞死的周圍可見蒼白圈。皮下組織深部真菌病的臨床表現(xiàn):第九頁,共26頁。二、機(jī)會性深部真菌感染
研究進(jìn)展第十頁,共26頁。(一)深部真菌感染的因素病因病原體第十一頁,共26頁。人群(一)深部真菌感染的因素有粒細(xì)胞減少者用免疫制劑治療化療的病人
HIV感染的病人患有血液腫瘤實(shí)體腫瘤的病人是高危人群,更易發(fā)生深部真菌感染。有肺部疾病的人也比較容易發(fā)生深部真菌感染外科、燒傷科及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的病人第十二頁,共26頁?,F(xiàn)況(一)深部真菌感染的因素
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,由于應(yīng)用免疫抑制劑或由于導(dǎo)管、插管而并發(fā)深部真菌感染的情況正在不斷的增加。深部(系統(tǒng)性)真菌感染近來日趨多見,一般在患者機(jī)體抵抗力降低,免疫障礙時(shí)易并發(fā),其中最重要的深部真菌感染為念珠菌病、曲霉病和青霉病。第十三頁,共26頁。(一)深部真菌感染的因素影響
侵襲性真菌病大多發(fā)生在有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病的患者,預(yù)后嚴(yán)重,病死率高,如念珠菌病,病死率可達(dá)40%,侵襲性曲霉病高達(dá)50-100倍。因此,要及早預(yù)防上述深部真菌感染的因素,防患未然,是為上策。器官移植患者發(fā)生深部真菌感染者50%40%35%30%腎移植肝移植心肺移植白血病第十四頁,共26頁。(二)三種重要的條件致病性
深部真菌感染念珠菌病曲霉菌病馬爾菲青霉病第十五頁,共26頁。(二)三種重要的條件致病性深部真菌感染1.念珠菌病A、致病菌譜變遷念珠菌是人類最重要的條件致病性深部真菌。已知可以致病的有:白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克魯斯念珠菌、星狀念珠菌、季也蒙念珠菌、光滑念珠菌、克柔氏念珠菌八種。近年來又發(fā)現(xiàn)都柏林念珠菌、解脂念珠菌、延沫念珠菌、葡萄牙念珠菌引起深部感染。其中非白念珠菌引起的深部感染越來越多,已引起世界范圍的關(guān)注--主要是光滑念珠菌和克柔氏念珠菌。B.致病機(jī)理:念珠菌為雙相念珠菌,分酵母相和菌絲相,酵母相時(shí)不致病,酵母相轉(zhuǎn)化成菌絲相時(shí),產(chǎn)生粘附素,粘附于宿主細(xì)胞表面使之穿孔,同時(shí)分泌毒力因子蛋白酶,及水解酶而加重炎癥損傷,引起深部或系統(tǒng)性念珠菌感染。第十六頁,共26頁。(二)三種重要的條件致病性深部真菌感染2.曲霉菌
近年來曲霉病的發(fā)病率明顯上升,已成為僅次于念珠菌病的第二位深部真菌病。其中肺曲霉病最為常見,占80%以上。腦曲霉菌病占10-20%,但病死率高達(dá)85-100%,腦曲霉菌病患病率有明顯增加趨勢。
主要致病曲霉為:煙曲霉、黃曲霉以及黑曲霉土曲霉、構(gòu)巢曲霉等,除了引起肺、腦的深部真菌病外,還可引起耳、鼻、眼皮下組織壞死的曲霉病,甚至引起血液系統(tǒng)及全身播散性曲霉病。第十七頁,共26頁。(二)三種重要的條件致病性深部真菌感染3.馬爾菲青霉病
由于馬爾菲青霉主要累及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),常引起全身廣泛播散,病死率高,是一種重要的深部真菌病。馬爾菲青霉菌感染在東南亞一帶流行,是HIV感染者第三大常見機(jī)會性感染,在中國,HIV感染合并馬爾菲青霉病也正在增加,國內(nèi)陸續(xù)有報(bào)道,多分布于廣西、廣東、昆明、內(nèi)地也有報(bào)道。艾滋病合并馬爾菲青霉病所表現(xiàn)的特殊性損害為傳染性軟疣樣丘疹,中央有壞死及臍凹,粘膜有潰瘍,但表面無化膿。隨著艾滋病防治的嚴(yán)峻,皮科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對此病的認(rèn)識,以及早發(fā)現(xiàn)和治療艾滋病,提高患者的生存質(zhì)量、延長壽命。還有一些機(jī)會性真菌對特殊的高危人群造成威脅,如馬拉色菌、毛孢子菌是新近出現(xiàn)的擔(dān)子酵母,與白念珠菌一樣作為機(jī)會性病原被頻繁報(bào)道,一些絲狀菌如鐮菌、尖端塞多孢菌、毛霉菌也變的日益重要。總之,應(yīng)記住真菌是免疫缺陷病人死亡的越來越重要的原因,機(jī)會性真菌感染異常嚴(yán)重且可以致命,快速的早期診斷和有效的治療非常重要。第十八頁,共26頁。(三)深部真菌感染的診斷目前真菌學(xué)檢查的手段包括:1.直接顯微鏡檢2.真菌培養(yǎng)(藥敏)3.組織病理學(xué)檢查4.血清學(xué)檢查:主要應(yīng)用于系統(tǒng)性曲菌病。常用方法:半乳甘露聚糖試驗(yàn),可以特異、定量檢測曲霉菌5.PCR技術(shù):隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用PCR技術(shù)對深部真菌病快速檢測診斷已成為關(guān)鍵的焦點(diǎn)。分子探針、限制性酶切片斷長度多態(tài)性分(RFLP)、DNA指紋圖譜、隨機(jī)擴(kuò)增DNA多態(tài)性(RAPD),用于深部真菌感染的診斷研究。第十九頁,共26頁。
深部真菌感染的患者,大多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病,預(yù)后嚴(yán)重,病死率高。但目前治療深部真菌感染的藥物很少,且大多數(shù)僅具抑菌作用,療程較長,不良反應(yīng)多。近年來,研制開發(fā)的幾種抗深部真菌新藥,簡介如下:
1.兩性霉素B的脂類制劑:
a.兩性霉素B含脂復(fù)合體
b.兩性霉素B硫酸膽甾醇脂
c.兩性霉素B脂質(zhì)體
三種兩性霉素B的脂類制劑抗真菌作用與兩性霉素B常規(guī)制劑相同,其作用機(jī)制:藥物作用于真菌的細(xì)胞膜,導(dǎo)致真菌細(xì)胞物質(zhì)外漏,真菌死亡。但毒性較低,比常規(guī)制劑,療效確切,耐藥菌株少,適用于經(jīng)兩性霉素B常規(guī)制劑治療無效或不能耐受的患者。三、抗深部真菌藥應(yīng)用進(jìn)展第二十頁,共26頁。三、抗深部真菌藥應(yīng)用進(jìn)展2.脂質(zhì)體制霉菌素
脂質(zhì)體制霉菌素注射針劑,目前在三期臨床實(shí)驗(yàn)中,本品抗真菌作用與制霉菌素相同,對新型隱球菌、念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、根霉菌、毛霉菌均有很好的抗菌作用,主要用于深部真菌感染。如:播散性念珠菌病、肺曲霉病,不良反應(yīng)均比兩性霉素B少。第二十一頁,共26頁。3.伊曲康唑
由于口服伊曲康唑膠囊吸收差,新近研制的伊曲康唑口服液,以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑,含伊曲康唑10mg/ml,生物利用度可提高至55%??崭狗梦湛?,血濃度較高。成人劑量200mg/日,分1-2次口服,治療氟康唑耐藥菌株時(shí)劑量加倍,病程適當(dāng)延長。伊曲康唑注射液:10mg/ml,靜脈用藥,用于各種深部真菌感染。伊曲康唑膠囊,主要用于治療由皮膚癬菌和酵母菌引起的甲真菌病和淺部真菌病,而對霉菌(曲菌、鐮刀菌、青霉菌)引起的淺部真菌病和甲真菌病療效不佳。三、抗深部真菌藥應(yīng)用進(jìn)展第二十二頁,共26頁。三、抗深部真菌藥應(yīng)用進(jìn)展4.伏立康唑:
新研制的第二代唑類抗真菌藥,2001年批準(zhǔn)上市。(有口服劑、注射劑)具有廣譜的抗真菌作用,對念珠菌屬(包括氟康唑、伊曲康唑耐藥菌株)、新型隱球菌、曲霉菌、深部真菌均有較好的抗真菌活性,對某些真菌具有殺菌作用,其作用優(yōu)于氟康唑。5.棘白素類:
是一種新型抗真菌藥,目前上市的有卡泊芬凈。作用機(jī)制:藥物作用于真菌的細(xì)胞壁葡聚糖合成酶,抑制細(xì)胞壁的合成,對人體毒性較低。主要治療白念珠菌感染(其中包括氟康唑、兩性霉素B,氟胞嘧啶的耐藥菌株)、對非白念(熱帶、光滑、近光滑、克柔氏、都柏林、乳酒、解脂念珠菌)都有較好的抗真菌作用,對各種曲霉也有治療和預(yù)防作用。但對隱球菌、鐮刀菌、皮膚癬菌、毛霉菌無作用。第二十三頁,共26頁。6.特比萘酚:
主要治療淺部真菌病,對皮膚癬菌和霉菌引起的各種癬病和甲真菌病有很好療效。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告,次藥治療曲霉菌引起的系統(tǒng)性或深部真菌感染和角膜曲霉菌感染均有很好的治療效果。治療曲霉菌、鐮刀菌、青霉菌等引起的甲真菌病也有很好的療效,但對念珠菌感染療效不佳。三、抗深部真菌藥應(yīng)用進(jìn)展第二十四頁,共26頁。
國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,院內(nèi)感染的深部真菌對氟康唑的耐藥性較高,為23.08%,除對氟康唑天然耐藥菌株,克柔氏念珠菌和
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