神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房

病例介紹汪永魁，22床，男，67歲，于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢握持無(wú)力，每次發(fā)作持續(xù)2-3分鐘能緩解，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)耳鳴，無(wú)聽力下降，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)肢體麻木，無(wú)行走不穩(wěn)。2014-7-3至2014-7-15在我科住院治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。近3日來(lái)患者感左側(cè)上下肢體無(wú)力，呈進(jìn)行性加重，左手持物不穩(wěn)，左下肢不能獨(dú)自站立，需人攙扶才能行走。入我院診治，門診擬“腦梗死”收入我科。起病以來(lái)，患者精神、睡眠、飲食差。第一頁(yè)，共11頁(yè)。既往史2006年及2011年有“左側(cè)腦梗死”病史2006年患有“高血壓、2型糖尿病”病史有“上消化道出血、痛風(fēng)”病史有“血小板增多”病史第二頁(yè)，共11頁(yè)。體格、?？茩z查T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：140/80mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，推入病房，體檢合作。一般情況良好。兩眼球運(yùn)動(dòng)自如，各向運(yùn)動(dòng)充分。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，雙側(cè)直接、間接對(duì)光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左上肢近端肌力4-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，左下肢肌力4-級(jí)。左側(cè)肢體肌張力稍高。Romberg征未能配合完成。雙側(cè)腹壁反射對(duì)稱引出。四肢腱反射對(duì)稱正常，雙側(cè)Hoffmann征陽(yáng)性，Chaddock征陽(yáng)性，Gordon征陰性，Oppenham征陰性。頸軟，Kernig征陰性，Bruziski征陰性。第三頁(yè)，共11頁(yè)。輔助檢查2014-7-30本院頭顱CT顯示：雙側(cè)外囊區(qū)腦腔梗2014-7-30本院MRI+MRA：1、右側(cè)大腦半球多發(fā)急性腔梗；2、腦萎縮，腦白質(zhì)疏松，腦內(nèi)多發(fā)缺血灶，多發(fā)陳舊性腔梗；3、腦動(dòng)脈硬化第四頁(yè)，共11頁(yè)。入院診斷1、腦梗死2、腦梗塞后遺癥3、高血壓4、2型糖尿病第五頁(yè)，共11頁(yè)。主要護(hù)理診斷1、軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與左側(cè)肢體無(wú)力、低血糖發(fā)作或高血壓病有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差，攝入量少有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)第六頁(yè)，共11頁(yè)。目標(biāo)：能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動(dòng)配合。軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。措施：1、生活護(hù)理：保持床單位整潔；抬高患肢并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；預(yù)防壓瘡；保持皮膚清潔；注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；增進(jìn)舒適感和滿足病人基本生活需求。2、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：結(jié)合病情，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方法。3、安全護(hù)理：防止墜床和跌倒，確保安全。4、心理護(hù)理：關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，提供有關(guān)疾病、治療、預(yù)后的可靠信息。軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)第七頁(yè)，共11頁(yè)。目標(biāo)：患者住院期間無(wú)受傷。措施：1、安全護(hù)理：定時(shí)測(cè)量血壓并記錄；有頭暈時(shí)臥床休息；仰頭或頭部運(yùn)動(dòng)應(yīng)緩慢且幅度不宜太大；防止取物時(shí)跌倒。2、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確用藥，不可自行調(diào)整、更換或停用藥物，告知所用藥物的機(jī)制和不良反應(yīng)。3、直立性低血壓的預(yù)防和處理：告知直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗等；指導(dǎo)預(yù)防方法，改變姿勢(shì)，特別是從臥位、坐位起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢；避免過熱的水洗澡。有受傷的危險(xiǎn)與左側(cè)肢體無(wú)力、低血糖發(fā)作或高血壓病有關(guān)第八頁(yè)，共11頁(yè)。目標(biāo)：了解飲食的重要性，體重?zé)o明顯變化措施：飲食護(hù)理：1、食物組成：高碳水化合物、低鹽、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食。保持能量供需平衡。2、主食的分配：定時(shí)定量，根據(jù)患者生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排。3、其他注意事項(xiàng)：少食動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃等含膽固醇高的食物。戒煙限酒；每天食鹽少于6g；嚴(yán)格限制甜食；監(jiān)測(cè)體重變化。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差，攝入量少有關(guān)第九頁(yè)，共11頁(yè)。目標(biāo)：住院期間無(wú)皮膚破損，壓瘡的發(fā)生措施：1、健康教育：說(shuō)明皮膚破損的誘發(fā)因素及預(yù)防發(fā)生的重要意義2、加強(qiáng)預(yù)防，去除誘因（1）保持床單位整潔無(wú)渣屑（2）保持皮膚清潔干燥（3）避免局部長(zhǎng)期受壓，每1-2h翻身一次（4）防止摩擦