神經(jīng)外科常見病種與護理

第一節(jié)顱內損傷第二節(jié)顱內腫瘤第三節(jié)腦血管疾病第四節(jié)脊髓疾病第五節(jié)腦積水第一頁，共55頁。一、顱腦損傷第二頁，共55頁。腦挫裂傷腦挫裂傷病時是常見的原發(fā)性顱腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷前者指腦組織遭受破壞軟腦膜完整。后者指軟腦膜，血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血由于兩種常同時存在，合并為腦挫裂傷。

直接暴力：加速性損傷、減速性損傷、擠壓性損傷。間接暴力：揮鞭樣損傷、傳導性損傷、胸廓擠壓傷。病理顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部導致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械變形。損傷類型則取決于機械變形發(fā)生的部位和嚴重程度。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細胞功能障礙甚至細胞的死亡。1、原發(fā)性閉合性顱腦損傷第三頁，共55頁。臨床表現(xiàn)1意識障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度，范圍直接相關。多數(shù)病人超過半小時，嚴重者可長期持續(xù)昏迷。2局灶癥狀和體征依損傷部位和程度而不同。若傷及腦皮質功能區(qū)可在受傷當時立即出現(xiàn)與傷灶區(qū)相應的神經(jīng)功能障礙或體征，如語言中樞損傷出現(xiàn)失語3頭痛嘔吐與顱內壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細胞。4顱內壓增高和腦疝因繼發(fā)顱內血腫或水腫所致?？墒乖缙诘囊庾R障礙或偏癱程度加重或意識好轉后又加重。1、原發(fā)性閉合性顱腦損傷第四頁，共55頁。處理原則1非手術治療（1）一般處理1靜臥，休息抬高床頭15到30度，取側臥位。（2）保持呼吸道通常，要是做氣管切開或氣管插管輔助呼吸。（3）營養(yǎng)支持，維持水電解質酸堿平衡。（4）應用抗菌藥預防感染。（5）對癥處理鎮(zhèn)靜止痛抗癲癇。（6）嚴密觀察病情變化。2手術治療。重度腦挫裂傷經(jīng)上述治療無效，顱內壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應做腦減壓術或局部病灶清除術。1、原發(fā)性閉合性顱腦損傷第五頁，共55頁。護理密切觀察瞳孔、肢體活動和生命體征變化，異常情況及時向醫(yī)生匯報，配合搶救工作保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，定時翻身、叩背、吸痰、霧化吸入，必要時進行細管插管躁動病人適當約束，使用鎮(zhèn)靜劑時密切觀察神志變化昏迷病人應下鼻飼管、留置導尿管，每天進行口腔護理、會陰護理、膀胱沖洗，均為2-3次，預防感染。有肢體功能障礙的患者應加強肢體功能鍛煉，每日2-3次，防治肌肉萎縮和關節(jié)攣縮，保證肢體功能位，防治足下垂。1、原發(fā)性閉合性顱腦損傷第六頁，共55頁。2、顱骨骨折病理顱骨受到暴力作用后，當暴力強度超過其彈性限度而發(fā)生骨折稱為顱骨骨折(fractureoftheskull)。顱骨骨折在顱腦損傷中的重要性不在骨折本身，而在于骨折造成的顱內血管、腦組織等損傷。顱骨骨折按其發(fā)生部位可分為顱蓋骨折及顱前凹骨折、顱中凹骨折、顱后凹骨折；按骨折的形狀可分為線形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及穿入性骨折。病因顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變。第七頁，共55頁。診斷要點有引起顱骨骨折的外傷史。骨折局部頭皮損、壓痛及頭皮血腫等局部癥狀。

顱底骨折時可有耳、鼻、眼出血和流液，顱神經(jīng)損傷，腦損傷及受壓等癥狀。

顱骨X線檢查可確定有無骨折和其類型臨床表現(xiàn)顱前窩骨折累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（“熊貓眼”征）以及廣泛球結膜下淤血斑等表現(xiàn)顱中窩骨折若累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。若累及顳骨巖部，腦膜，骨膜及鼓膜均破裂時，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，可誤認為鼻漏；常合并第Ⅶ、Ⅷ對腦神經(jīng)損傷。顱后窩骨折累及顳骨巖部后外側時，多在傷后1～2日出現(xiàn)乳突部皮下淤血斑。若累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下淤血斑；枕骨大孔或巖尖后緣的骨折，可合并后組腦神經(jīng)的損傷。2、顱骨骨折第八頁，共55頁。2、顱骨骨折顱底骨折病人的護理1、嚴格消毒隔離，防止交叉感染最好將病人安排在單人病室，同事限制、減少探視陪護人員，病室要早晚開窗通風，保持室內空氣流通、清新，每日紫外線消毒兩次，每次30分鐘。2、保持正確臥位，促進漏口早期閉合有腦脊液外漏時，要維持特定的體位，其目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而閉合漏口。病人要絕對臥床休息，前顱骨折且神志清醒者給予半臥位，昏迷者太高床頭30度，患側臥位；中、后顱窩骨折者臥于患側。維持特定的體位至停止漏液后3日。絕大部分病人在傷后1周內漏口常能自行愈合。第九頁，共55頁。

3、加強耳鼻、呼吸道護理，預防顱內感染顱底骨折出現(xiàn)腦脊液漏時，屬隱蔽性開放骨折，護理不當可引起顱內感染。要及時清除鼻前庭或外耳道內的血跡和污垢，防止液體引流受阻而逆流。于鼻孔出或外耳道口放置一消毒干棉球，浸濕后及時更換，并根據(jù)浸濕的棉球數(shù)估計漏液的多少。擦鼻涕、打噴嚏、用力咳嗽，屏氣排便等動作均可增加顱內壓，加重腦脊液外漏或引起氣顱，所以顱底骨折病人要注意避免上述動作，禁止摳鼻、挖耳，嚴禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴藥、沖洗和填塞等。對于呼吸道分泌物多的病人，可讓病人深呼吸、淺咳，配合霧化吸入、應用祛痰藥物，使痰液稀釋，易于咳出，必要時可經(jīng)口吸痰。加強口腔護理，遵醫(yī)囑靜脈應用抗生素控制呼吸道感染2、顱骨骨折顱底骨折病人的護理第十頁，共55頁。2、顱骨骨折顱底骨折病人的護理4、飲食護理，顱骨骨折病人的飲食要營養(yǎng)豐富、易消化，不宜進食刺激性和堅硬、需用力咀嚼的食物，飲食要富含高蛋白和豐富的維生素，多吃蔬菜、水果等，以保持大便通暢、防止便秘。必要時應用開塞露或灌腸，以免用力大便引起高顱內壓。5、確定漏出液是否為腦脊液的方法，正常腦脊液為清水樣，無色透亮。腦外傷時，血性腦脊液易于耳鼻道損傷所致的出血混淆。當不能確定漏出液是否為腦脊液時，可通過下列方法鑒別：①將漏出液滴于白色吸水紙或紗布上，血跡外有寬的淡黃色暈圈，猶如月暈樣②被腦脊液浸濕的手帕，沒有被鼻涕或組織滲出液浸濕的那樣干后變硬的現(xiàn)象；③收集血性漏出液觀察，血性腦脊液多不易凝固；④腦脊液含糖量較高，可用尿糖試紙測定；⑤部分顱底骨折病人，鼓膜仍完整時，腦脊液可經(jīng)耳咽管流至咽部，病人可自覺有咸味或腥味液體咽下。第十一頁，共55頁。2、顱骨骨折顱底骨折病人的護理6、觀察有無腦損傷和顱內感染和里內感染癥狀，要密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動情況，注意病人有無高熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等情況；對病情做好記錄。一般對于低顱壓的重視不夠，值得注意的是，當大量的腦脊液外漏時，可導致低顱壓，病人表現(xiàn)為意識淡漠、頭痛、頭昏、勢力模糊、尿量減少等癥狀。發(fā)生低顱壓時，應取平臥位，減少腦脊液流失。同時靜脈補液。7、心理護理和健康教育，顱底骨折病人一般表現(xiàn)為兩種心理狀態(tài)；出現(xiàn)腦脊液外漏、顱神經(jīng)損傷等癥狀時，病人大都十分恐懼，而輕癥病人對疾病缺乏足夠的重視，表現(xiàn)為不以為然。在住院治療期間，需長時間臥床，日?；顒邮艿较拗疲委熧M用高，病人往往出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，護士要做好知識宣教和心理護理，使病人了解顱底骨折的相關知識、保持良好的心態(tài)，積極配合治療。第十二頁，共55頁。3、繼發(fā)性腦損傷硬膜外血腫病理硬膜外血腫與顱骨損傷有著密切的關系，由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，而顱底部硬腦膜附著緊密，故硬膜外血腫多見于穹窿部線性骨折時，尤多見于顳部?？梢蚬钦刍蝻B骨的短暫變性撕破部位干骨管溝內的硬腦膜中動脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血。血液集聚使硬腦膜與顱骨分離過程中也可撕破一些小血管，使血腫增大。病因急性硬膜外血腫常見于青壯年顱骨線性骨折患者慢性硬膜外血腫致傷因素與急性者相同，不同者在于患者傷后能夠較長時間耐受血腫，并且臨床癥狀表現(xiàn)十分緩慢。第十三頁，共55頁。3、繼發(fā)性腦損傷臨床表現(xiàn)1、意識障礙1）損傷較輕者，傷后無原發(fā)昏迷，待顱內血腫形成后，顱內壓增高導致腦疝出現(xiàn)意識障礙2）損傷略重者，呈現(xiàn)為典型的“中間清醒期”，即傷后有短暫意識障礙，隨后即完全清醒，不久之后由于血腫形成，顱內壓增高導致腦疝出現(xiàn)意識障礙。3）損傷較重者：傷后持續(xù)昏迷，隨著硬膜外血腫的形成，昏迷進行性加重2、顱內壓增高及腦疝的表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐劇烈，一般成人幕上血腫大于20ml，幕下血腫大于10ml，即可引起顱內壓增高的癥狀，幕上血腫這大多先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故常在發(fā)生在意識障礙和瞳孔改變之后出現(xiàn)嚴重的呼吸循環(huán)障礙，幕下血腫者可直接發(fā)生枕骨大孔疝，較早發(fā)生呼吸驟停。硬膜外血腫第十四頁，共55頁。3、繼發(fā)性腦損傷3、神經(jīng)系統(tǒng)特征1）癱瘓：患者傷后立即出現(xiàn)全癱或偏癱2）一側瞳孔散大：血腫測瞳孔逐漸散大，對光反射減弱或消失，對側肢體完全或部分癱瘓。3）去大腦強直4、生命體征的變化：血壓升高、體溫升高、心律和呼吸減慢等代償性反應。輔助檢查CT檢查表現(xiàn)為顱骨內板與腦表面之間有雙凸鏡小紅稱弓形密度增高影，常伴顱骨骨折和顱內積氣。硬膜外血腫第十五頁，共55頁。治療1.非手術治療較小的血腫且患者能夠耐受者可任自行吸收或鈣化，定期行CT檢查2.手術治療1）鉆孔沖洗引流術2）骨窗或骨瓣開顱硬膜外血腫清除術3、繼發(fā)性腦損傷硬膜外血腫第十六頁，共55頁。護理措施1非手術治療（1）安靜臥床，抬高床頭保持呼吸道通暢，定時翻身，叩背，防止肺炎、褥瘡（2）對煩躁不安癲癇者，應用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥。（3）頭部降溫。用冰帽或冰水降低腦部溫度，降低顱內新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內壓高調整血壓；血壓維持在20.0-21.3左右為宜降低顱內壓：腦出血后且有腦水腫其中有三分之二發(fā)生顱內壓增高，積極降低顱內壓阻斷上述病理過程極為重要a脫水機b利尿劑注意熱量補充水、電解質及酸堿平衡、防止并發(fā)癥3、繼發(fā)性腦損傷第十七頁，共55頁。術后護理1病情觀察，生命體征，意識狀態(tài)，瞳孔、肢體活動情況2體位：去枕仰臥3引流管護理：引流高度一般高于腦室水平10cm-15cm如為血性腦脊液可酌情放低，保持頭部引流管的通暢發(fā)現(xiàn)不暢及時通知醫(yī)生。固定好頭部引流管防止脫落及扭曲注意引流液色澤變，記錄每天引流量。4呼吸道護理：及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5止痛劑鎮(zhèn)靜6皮膚護理：保持床單位平整、清潔、干燥，每1-2h翻身一，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推、防止壓瘡發(fā)生。3、繼發(fā)性腦損傷第十八頁，共55頁。4、開放性顱腦損傷病理開放性顱腦損傷是指顱骨和硬腦膜破損，腦組織直接或間接地與外界相通。約占顱腦損傷的17%。平時多因銳器、鈍器打擊和墜傷與跌傷所造成，臨床表現(xiàn)因受傷原因、方式和暴力大小不一而差別懸殊，但大多數(shù)均有不同程度的昏迷，創(chuàng)口及傷道內出血、局灶性腦癥狀以及易并發(fā)感染，特別是火器性顱腦損傷，其傷情多較嚴重、變化快、療效較差、后遺癥多和死亡率高。病因棍棒磚石等鈍物、刀斧等物打擊頭部和墜落、跌傷易致開放性顱腦損傷;腦損傷灶的病理變化與閉合性腦挫裂傷基本相同，但開放性顱腦損傷的腦裂傷更為明顯。第十九頁，共55頁。4、開放性顱腦損傷臨床表現(xiàn)病史詢問受傷時間、致傷物種類及經(jīng)過何種處理。頭部創(chuàng)口檢查應仔細檢查創(chuàng)口大小、形狀、有無活動性出血、有無異物及碎骨片、腦組織或腦脊液流出。意識障礙取決于腦損傷部位和程度。局限性開放傷未及乳房重要結構或無顱內高壓病人，通常無意識障礙；而廣泛性腦損傷，腦干或下丘腦損傷，合并顱內血腫或腦水腫引起顱內高壓者，可出現(xiàn)不同程度的意識障礙。局灶性癥狀

依腦損傷部位不同，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇、同向偏盲、感覺障礙等。顱內高壓癥狀創(chuàng)口小、創(chuàng)道內血腫或（和）合并顱內血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴重顱內壓升高者，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，甚至發(fā)生腦疝第二十頁，共55頁。心理護理向病人或家屬介紹目前的病情進展、治療措施、手術的必要性及可能出現(xiàn)的問題，以取得病人或家屬的理解和配合當病人清醒后，應及時告知目前的狀況，并以親切和安慰，以減輕病人的恐懼護士應多與病人及家屬進行溝通，引導病人說出所擔憂的事，并給予滿意的大幅，運用有利的社會支持系統(tǒng)，以清除其思想顧慮讓病人及家屬參與制定護理計劃，調動其積極性對機體的代償功能和可逆性多做解釋，經(jīng)常給予鼓勵和支持，幫助病人樹立信心飲食護理清醒病人給予高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食，意識障礙者傷后48小時予鼻飼流質體位全身麻醉未清醒時曲平臥位，頭偏向一側，清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15°~30°，以利顱內靜脈回流，降低顱內壓癥狀護理腦疝1）嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝。一側瞳孔散大，對光反射消失，對側偏及病理征陽性時常提示小腦幕切跡疝存在；如突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，呼吸緩慢甚至停止提示枕骨大孔疝4、開放性顱腦損傷護理第二十一頁，共55頁。潛在并發(fā)癥1）重視病人主訴和臨床表現(xiàn)。當病人頭痛劇烈，頻繁嘔吐或躁動不安時為腦疝先兆，需及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑予脫水、降顱壓處理2）去除引起顱內壓驟然增高的不利因素，保持呼吸道通暢，保持大小便通暢控制癲癇發(fā)作3）腦疝發(fā)生時應迅速處理，大腦半球血腫引起小腦幕切跡疝時，應快速靜脈滴注20%甘露醇；顱后窩血腫引起的枕骨大孔疝應首先協(xié)助醫(yī)生行測腦室前角穿刺外引流，同時靜脈滴注20%甘露醇，并做好急診手術準備4、開放性顱腦損傷術后護理第二十二頁，共55頁。3、開放性顱腦損傷治療護理保持創(chuàng)面和防止休克開放性顱腦損傷在現(xiàn)場急救時，盡量使傷員頭部保持不動，有活動性出血時立即用鉗夾出血點或行傷口包扎觀察意識狀態(tài)和瞳孔變化顱腦損傷嚴重者，意識障礙較重，周身不適或夜晚難眠。勸阻不宜過早活動，應盡量避免少用力，大便秘結者應口服通便劑或洗腸，少用或不用安眠藥，尤其夜班護士和醫(yī)生更應密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)情況及時處理。保持呼吸道通暢和預防肺部感染護理人員應經(jīng)常注意使昏迷患者的頭偏向一側，或取測臥位，面頰部稍偏向下，采用吸痰器及時消除口腔及呼吸道內的分泌物第二十三頁，共55頁。第二節(jié)、顱內腫瘤顱內腫瘤腦膜瘤膠質病顱咽管瘤垂體瘤第二十四頁，共55頁。病理腦膜瘤呈球形生長，與腦組織邊界清楚。瘤體剖面呈致密的灰色或暗紅色的組織，有時瘤內含砂粒體。瘤內壞死可見于惡性腦膜瘤。腦膜瘤有時可使其臨近的顱骨受侵而增厚或變薄。腫瘤大小可由直徑1厘米直至10余厘米。瘤體多為球形、錐形、扁平形或啞鈴形。病因腦膜瘤的發(fā)生可能與一定的內環(huán)境改變和基因變異有關，并非單一因素造成，可能與顱腦外傷，放射性照射、病毒感染以及合并雙側聽神經(jīng)瘤等因素有關1、腦膜瘤第二十五頁，共55頁。1、腦膜瘤臨床表現(xiàn)腦膜瘤有良性、惡性之別，良性腦膜瘤生長慢，病程長，其出現(xiàn)早期癥狀平均約為2.5年，長者可達6年之久。一般來講，腫瘤平均年增長體積為3.6%，因腫瘤的膨脹性生長，患者往往以頭痛和癲癇為首發(fā)癥狀，依腫瘤部位不同，可以出現(xiàn)突眼、視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運動障礙等。老年患者以癲癇為首發(fā)癥狀者多見。上矢狀竇旁腦膜瘤運動障礙表現(xiàn)為從足部開始，漸至下肢，繼而上肢肌力障礙，最后波及頭面部，如腫瘤向兩側生長，可出現(xiàn)雙側肢體肌力弱并伴有排尿障礙，癲癇，顱內壓增高癥狀等。

第二十六頁，共55頁。1、腦膜瘤心理護理頭痛、嘔吐、視力下降、肢體運動障礙等因素均可使病人自理能力受限，感到痛苦、恐慌，病人多為家中頂梁柱，而手術備血量大，因此治療費用高，病人還可因對疾病知識的缺乏，手術對生命的威脅而焦慮、缺乏安全感。應耐心細致地與病人溝通，詳細介紹腦膜瘤的預后，鼓勵安慰病人戰(zhàn)勝疾病。使病人安心接受手術，家屬積極配合做好充分準備。飲食多進高蛋白、高熱量、富營養(yǎng)、易消化的清淡飲食，以提高機體抵抗力和術后組織修復能力術前2周戒煙酒，避免煙酒刺激呼吸道粘膜，引起上呼吸道感染，使呼吸道分泌物增加而影響手術和麻醉術前禁食10~12小時，禁水6~8小時，以避免麻醉后嘔吐造成誤吸。體位術前應保證充足的睡眠，以利于增進食欲，恢復體力，增強機體抵抗力，病人休息時應盡量減少探視顱內壓增高病人需絕對臥床休息，臥床時抬高床頭15°~30°，以利顱內靜脈回流，降低顱內壓。避免導致顱內壓增高的因素，如咳嗽、用力大便、情緒激動等。無顱內壓增高病人可取自由臥位訓練床上大小便，以避免術后因不習慣在床上排便而引起便秘、尿潴留癥狀護理顱內壓增高：病人頭痛、嘔吐時，應將頭偏向一側，應注意嘔吐的次數(shù)，嘔吐物性狀、量、色等。顱內壓增高出現(xiàn)嚴重陣發(fā)性黑蒙，視力障礙時，必須遵醫(yī)囑盡快采取降低顱內壓的措施，防止失明，并給與日常生活護理癲癇抽搐發(fā)作時迅速解開衣領、衣扣，腰帶、取出活動義齒，頭偏向一側保持呼吸道暢通，及時給氧。盡快地將外裹紗布的壓舌板或筷子、毛巾、小布卷等置于病人口腔的一側上、下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對抽搐肢體不能用暴力按壓，以免骨折、脫臼等，并拉好床欄以防墜床如有呼吸困難，及時給低流量吸氧，無自主呼吸者應做人工呼吸，必要時行氣管切開術有癲癇發(fā)作史的病人服藥不可中斷發(fā)作時不可給病人喂水喂藥間歇期應指導病人掌握每次發(fā)作前的規(guī)律，以便發(fā)作前預防用藥詳細觀察并記錄發(fā)作時的情況腦膜瘤術前護理第二十七頁，共55頁。癥狀護理精神異常：病人出現(xiàn)欣快、不拘禮節(jié)、淡漠不語，甚至癡呆、性格改變時，應留陪人，指導陪人守護病人，不讓其單獨外出，并可在病人衣服上貼以特殊標志，包括病人姓名、年齡，所在醫(yī)院及科室，聯(lián)系電話等，以防病人走失肢體運動障礙：病人可出現(xiàn)對側肢體偏癱，其發(fā)展過程由一側足部無力開始，逐漸發(fā)展至下肢，繼而上肢，最后累及頭面部，是腫瘤壓迫所致應加強功能鍛煉，被動活動肢體3~4次/天，15~30分鐘/次，防止肢體萎縮勤翻身，1次/2小時，預防壓瘡術前準備皮膚準備：剃光頭后用肥皂水和熱水洗凈并用汽油脫脂，酒精消毒，以避免術后傷口或顱內感染；天冷時，備皮后應戴帽，以防感冒下列情況暫不宜手術：前半月內服用阿司匹林類、女病人月經(jīng)來潮，以免導致術中初血不止，術后傷口或顱內繼發(fā)性出血；感冒發(fā)熱、咳嗽，使機體抵抗力降低，呼吸道分泌物增加，易導致術后肺部感染術晨準備：取下活動義齒和貴重品并妥善保管；指導病人排空大小便；術前30分鐘給手術前用藥；備好術中用藥、交叉配血單、MRI、CT片子、病歷等用物；有腦室引流者進手術室前應關閉引流管，并包以無菌紗布，進手術室途中不要隨意松動調節(jié)夾，以免因體位的改變造成引流過量、逆行感染或顱內出血1、腦膜瘤腦膜瘤術前護理第二十八頁，共55頁。心理護理病人可因手術創(chuàng)傷、麻醉反應、疼痛刺激、頭面部腫脹、監(jiān)護室無親人陪伴、擔心疾病的預后等產(chǎn)生恐懼、孤獨無助感。應主動與病人交流，并針對原因進行護理干預頭痛時，應耐心傾聽病人主觀感受，告訴病人頭痛是因為術后傷口疼痛或暫時性腦水腫所致。并遵醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)痛藥物。顱腦手術后的頭痛一般不使用嗎啡類藥物，引起不僅可使瞳孔縮小，不利于術后的病情觀察更重要的是還可抑制呼吸中樞，可選用其他鎮(zhèn)痛藥物嘔吐時，指導病人不要緊張，協(xié)助病人頭偏向一側，隨時清除嘔吐物，盡量使病人感覺舒適保持周圍環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，適當安排探視，以使病人感受到親人的關心頭面部腫脹及各種管道的作用，如頭部引流管是為了防止手術部位積血積液，消除病人顧慮。太高床頭15°~30°，協(xié)助病人進行生活護理并指導病人不牽拉各種管道，必要時予以約束肢體飲食麻醉清醒后6小時，如無吞咽障礙即可進食少量流質飲食術后早期胃腸功能未完全恢復時，應盡量少進牛奶、糖類食物，防止其消化時產(chǎn)生產(chǎn)氣過多，引起腸脹氣。以后可逐漸過渡到高熱量、高蛋白、富營養(yǎng)易消化飲食體位麻醉未清醒前應去枕平臥，頭偏向健側，以防嘔吐物吸入呼吸道清醒后，血壓平穩(wěn)者，可太高床頭15°~30°，以利顱內靜脈回流較大腦膜瘤切除后局部留有較大腔隙時，應禁止側臥位，以防腦組織以為及腦水腫發(fā)生癥狀護理腦水腫：術后出現(xiàn)不同程度的腦水腫，常為手術創(chuàng)傷后反應1）密切觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑進行相應處理2）可給予20%甘露醇125ml全速靜脈滴注一次，地塞米松5mg靜脈注射1次/8小時，可以減輕和消除腦水腫癲癇，癲癇發(fā)生于腫瘤位于或靠近大腦中央前后區(qū)的病人，特別是術前有癲癇發(fā)作的病人1）術后應給予抗癲癇治療，術后麻醉清醒前可給予苯巴比妥0.1g肌肉注射，直至病人能口服抗癲癇藥物2）癲癇發(fā)作時加強護理，防止意外損傷精神癥狀：應適當約束，充分鎮(zhèn)靜，并妥善保護各種管道，以防止病人墜床，自行拔管，自傷或傷人。腦膜瘤術后護理1、腦膜瘤第二十九頁，共55頁。管道護理術后病人常有氧氣管、創(chuàng)腔引流管、氣管插管、導尿管等各種輔助管道，應保持各種管道的通暢，防止外源性感染的發(fā)生1）氣管插管1）應隨時吸痰保持呼吸道通暢2|）創(chuàng)腔引流管引流袋內口應低于引流管出口位置，以免逆行感染，頭部適當制動，防止引流管扭曲，脫出，注意引流是否通暢、觀察量、顏色并記錄；引流管一般術后第3天即可拔管，以免引起感染。注意傷口滲血、滲液，一旦發(fā)現(xiàn)頭部傷口滲濕，應及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑進行相應處理（3）留置導尿管1）原則上應盡早拔除導尿管2）留置導尿管期間用碘伏棉球會陰擦洗，2次/天，指導并協(xié)助病人多飲水，每天2500ml以上，增加尿量達到自然沖洗的目的，預防泌尿系感染。夾閉尿管沒2~3小時開放，訓練膀胱排尿功能。若尿液渾濁或結晶，以生理鹽水250ml每天2次膀胱沖洗3）每周更換導尿管1次，每日更換引流袋1次4）保持引流通暢，防止導尿管扭曲受壓，觀察尿液顏色、性質和量5）尿管低于膀胱位置，以防尿液逆流6）神清合作者先夾管3~4小時，病人有尿意時拔管，拔管時叮囑病人深呼吸，以減輕疼痛7）如為氣囊導尿管，拔管時需先放氣囊，以免損傷尿道潛在并發(fā)癥（1）肺部感染：合理使用抗生素，同時鼓勵病人咳嗽排痰，以增加肺活量并隨時清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢；對咳嗽反射減弱或消失，痰多且粘稠不易抽吸的病人，吸痰前先行霧化吸入；呼吸道梗阻者應做氣管切開（2）顱內出血：是術后最嚴重的并發(fā)癥，如未及時發(fā)現(xiàn)和處理可導致病人死亡。術后48小時內應特別注意病人的意識、瞳孔、生命體征，如病人出現(xiàn)GCS評分下降、脈緩、血壓升高、瞳孔不等大、偏癱或顱內壓顯著升高表現(xiàn)，提示顱內血腫，應立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑行脫水治療的同時及早行CT復查，及時發(fā)現(xiàn)顱內出血，及早手術處理（3）失語1）遵醫(yī)囑使用促腦功能恢復的藥物2）進行語言、智力訓練、促進康復2）語言訓練時應從教發(fā)單音節(jié)開始由簡單到復雜、循序漸進、發(fā)聲練習多次重復進行4）智力訓練從數(shù)數(shù)訓練開始，不可急于求成1、腦膜瘤第三十頁，共55頁。2、垂體瘤病因①下丘腦多肽激素能促發(fā)垂體細胞增殖；②一些抑制因素的缺乏對腫瘤的發(fā)生可能有促進作用；③其他因素，如白細胞介素-6可在垂體瘤中高度表達，有維持瘤體的促生長作用。這些均可能為垂體腺瘤的促發(fā)因素。二是垂體細胞自身缺陷學說，認為垂體腺瘤細胞的基因突變是其主要的始發(fā)因素。Schulte研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)垂體腺瘤是單克隆的，即表明垂體腺瘤來源于一個突變的細胞，在外部的促發(fā)因素或垂體自身的生長因素及缺乏抑制因素的條件下，發(fā)生單克隆擴增或由于自身突變導致的細胞復制。病理下丘腦調節(jié)功能失常(1)下丘腦多肽激素促發(fā)垂體細胞的增殖，如移植入GHRH基因后，可引發(fā)大鼠促GH細胞增生，并進而發(fā)展成真正的垂體腫瘤。(2)抑制因素的缺乏對腫瘤發(fā)生也可起促進作用，如ACTH腺瘤可發(fā)生于原發(fā)性腎上腺皮質功能低下的病人。2.垂體細胞自身缺陷學說(1)垂體腺瘤來源于一個突變的細胞，并隨之發(fā)生單克隆擴增或自身突變導致的細胞復制。(2)外部促發(fā)因素的介入或缺乏抑制因素：①DA(多巴胺)受體基因表達的缺陷。②癌基因和抑癌基因的作用：癌基因實際上是參與細胞正常生長調節(jié)的一類基因，有些癌基因產(chǎn)物即是生長因子及其受體，另一些則是參與生長信號在細胞內的傳遞過程，其表達的異常均可導致異常的細胞增生。第三十一頁，共55頁。2、垂體瘤臨床表現(xiàn)內分泌功能紊亂：分為功能性和無功能性垂體腺瘤。1）功能性垂體腺瘤：①泌乳素腺瘤：表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不育；②甲狀腺刺激素細胞腺瘤：患者有甲亢的癥狀和特征；③生長激素腺瘤：表現(xiàn)為巨人癥、肢端肥大；④促性腺激素細胞腺瘤：早起可無癥狀，晚期有性功能減低，閉經(jīng)、不育、陽痿、睪丸萎縮；⑤無分泌功能腺瘤：臨床癥狀不顯著。2）無功能性垂體腺瘤：癥狀出現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為壓迫癥狀，可有視力降低、尿崩癥、性欲降低等。（2）頭痛：約有2/3患者有頭痛癥狀，主要位于眶后，前額和雙顳部，程度較輕，呈間歇性發(fā)作。多系腫瘤直接刺激或鞍內壓增高，引起垂體硬膜囊及鞍隔受壓所致。（3）視力視野障礙：約60%~80%可因壓迫視通路不同部位，而致不同視功能障礙。（4）其他神經(jīng)和腦損害：腫瘤向前方伸展至額葉引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙。向后長如腳間池，斜坡壓迫腦干，可出現(xiàn)交叉性麻痹，昏迷等。向后上發(fā)展壓迫垂體柄和下丘腦可以出現(xiàn)尿崩癥和下丘腦功能障礙。向下突入蝶竇、鼻腔和鼻咽部，可出現(xiàn)鼻出血、脊液漏，引起顱內感染。向側方侵入海綿竇，可發(fā)生ⅢⅣⅤⅥ腦神經(jīng)麻痹。2輔助檢查（1）激素測定：應用內分泌放射免疫超微量法直接測定腦垂體的生長激素、催乳素、促腎上腺皮質激素、甲狀腺刺激素、黑色素刺激素、濾泡刺激素、黃體生成激素等，對垂體腺瘤的早期診斷有很大幫助。（2)影像學監(jiān)察（CT、MRI）：采用靜脈注射造影增強后可以顯示出5mm大小的垂體瘤。正常垂體高2~7mm，如女性>7mm,男性>5mm即有腫瘤可能。第三十二頁，共55頁。治療1.手術治療是治療垂體腺瘤的首選。主要有經(jīng)額顳入路垂體瘤切除術2.放射療法對垂體腺瘤有一定效果，可以控制腫瘤發(fā)展。適用于手術不徹底或可能復發(fā)的垂體腺瘤及原發(fā)腺癌或轉移病例3.藥物治療有溴隱亭、生長抑制素、雌激素治療活著雙苯二氯乙烷等。藥量大，療效不理想。4.免疫治療采用微生物或合成制劑接種，促進機體的免疫力。常用的有卡介苗、淋巴素、干擾素等。術前護理準備1）經(jīng)蝶竇入路術者：加強口腔及鼻腔的護理，鍛煉患者張口呼吸。術前3日開始用氯霉素或麻黃素堿鼻液滴鼻，多貝爾液漱口，滴藥時取平臥仰頭位。術前1日剪鼻毛，清潔鼻腔，預防感染。（2）有視力、視野障礙者：外出時要專人陪伴，避免發(fā)生外傷影響手術進程術后護理措施1.外科術后護理常規(guī)1）經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除，需嚴密觀察鼻孔有無清水樣液體流出，避免術后劇烈咳嗽和用力擦鼻涕，以防腦脊液漏。2）其他同顱咽管瘤術后護理常規(guī)2.引流管護理、其他管道護理、嘔吐護理、基礎護理、癲癇觀察、安全護理、健康宣教等均與顱咽管瘤術后護理相同3.體位與活動1）經(jīng)顱手術患者：與顱咽管瘤術后體位活動與要求相同（2）經(jīng)蝶竇手術患者1）麻醉清醒前，去枕平臥2）麻醉清醒后取半臥位，促進術后硬腦膜粘連愈合，防止腦脊液逆流引起感染。2、垂體瘤第三十三頁，共55頁。護理術前1心理指導的目的是消除病人恐懼、焦慮的情緒。應及時向病人解釋手術的目的。做好家屬的工作，使家屬克服悲觀情緒，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，以樂觀、積極的心理狀態(tài)配合治療護理。2皮膚準備：經(jīng)蝶竇手術病人需剪鼻毛、動作輕穩(wěn)，防止損傷鼻黏膜而致鼻腔感染。觀察有無口鼻疾患。另外，還要行右股內側備皮10cm～20cm，以備手術中取皮下脂肪填塞蝶鞍。手術前1d的22：O0開始禁食禁水。術前保證充足睡眠，如有失眠可口服藥物催眠。術晨護士為患者插尿管并肌注術前針。3為預防術后傷口感染應做激素準備：經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除病人，術前3d常規(guī)使用抗生素，朵貝爾液漱口，用0．125％氯霉素眼藥水及新麻液滴鼻，4次／d，每次2滴一3滴，滴藥時采用平臥仰頭位，使藥液充分進入鼻腔，術前3d每天3次口服強的松510mg(ACTH腺瘤除外)。4為預防術后發(fā)生吸人性肺炎，術前積極訓練咳嗽和排痰，具體方法：吸氣后輕咳1次～2次，然后大聲咳嗽促進痰液排出，早、中、晚各訓練1次，每次3min。手術后需臥床，因此讓患者于手術前3d開始練習床上排尿，每天至少2次。術后1、體位：清醒前予全麻后常規(guī)護理，去枕平臥，頭偏一側，及時吸出口腔分泌物防誤吸。血壓平穩(wěn)后改頭高位，床頭抬高15～30。以利呼吸，并有利于顱內壓的降低和局部壓迫止血。2、術野的護理：觀察手術部位敷料包扎是否完好，有無滲出。滲出多者及時提醒醫(yī)生進行換藥。血性滲出多者應注意監(jiān)測患者的血壓變化，各種操作嚴格無菌，限制探視，避免交叉感染。經(jīng)蝶骨入路者囑患者勿擤鼻、挖耳，做好口腔護理，防止感染。3、尿崩的護理：由于垂體瘤分泌抗利尿激素，手術切除腫瘤，會影響激素分泌，產(chǎn)生一過性尿崩，造成多尿，常發(fā)生在24～72小時內，持續(xù)1周。評估監(jiān)測24小時出入量及每小時尿量、密度，并準確記錄。若尿量>200ml／h，比重<1．005，應考慮尿崩癥，還要根據(jù)脈搏、血壓、皮膚彈性4以及血電解質、血氣分析等綜合判斷，盡早發(fā)現(xiàn)脫水指征，及時遵醫(yī)囑補充丟失的水、電解質。4、定時監(jiān)測血和尿中的電解質、尿比重、尿量，準確記錄24h出人量，充分補鈉、補水，維持水鹽平衡，維持血漿容量是護理工作的關鍵。補液過程中要認真核對液體種類、液量，掌握好輸液速度，加強巡視，確保針頭在血管內，防止高滲溶液漏出血管外引起組織壞死。5、加強營養(yǎng)2、垂體瘤第三十四頁，共55頁。第三節(jié)、腦血管疾病腦血管疾病顱內動脈瘤腦血管畸形高血壓腦出血第三十五頁，共55頁。1、顱內動脈瘤病因發(fā)病原因有先天性缺陷和后天性退變之說，后者主要指顱內動脈粥樣硬化和高血壓使動脈內彈力板破壞臨床表現(xiàn)1.動脈瘤破裂出血癥狀中、小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強直，克氏征陽性。2.局灶癥狀取決于動脈瘤的部位、毗鄰解剖結構及動脈瘤大小。動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側眼瞼下垂、瞳孔散大，內收、上、下視不能，直、間接光反應消失。第三十六頁，共55頁。輔助檢查腦血管造影使確診顱內動脈瘤的所必須的檢查，可判斷動脈瘤的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目。頭部核磁及CT檢查也有助診斷。處理原則非手術治療主要是防止出血或再出血以及控制動脈痙攣。臥床休息，對癥處理?？刂蒲獕?，減低顱內壓。使用鈣拮抗劑預防治療腦動脈痙攣，使用氨基己酸抑制纖溶酶的形成，預防再次出血。手術治療開顱夾閉動脈瘤蒂是首選方法。也可采用動脈瘤栓塞治療。若已發(fā)生破裂出血，在等待手術期間應適時非手術治療措施。1、顱內動脈瘤第三十七頁，共55頁。護理1

術前護理

(1)對神志清醒者講解手術的必要性及手術中需要患者配合的事項，消除其恐懼心理，對有意識障礙者，術前做好家屬的心理護理，使他們了解手術的目的和意義，了解術前準備的內容，以達到配合好手術的目的。

(2)保持患者絕對臥床，避免一切外來的刺激，防止因躁動不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時觀察生命體征及意識變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。

(3)給予合理飲食，勿食用易導致便秘的食物，必要時給予緩瀉劑，保持大便通暢。保持室內通風適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內壓而引起顱內動脈瘤破裂。

(4)對于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。

(5)對尿失禁患者留置導尿管，并做好護理2.術后護理(1)一般護理：抬高床頭15~30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內壓；術后絕對臥床2天，限制體力活動3~4周，以防彈簧栓子移位；給予下肢尤其是腓腸肌處環(huán)狀按摩，以防止下肢深靜脈血栓形成；保持呼吸道通暢，頭偏向一側，吸盡分泌物，定時翻身、拍背，以利痰液排出；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢；做好口腔皮膚護理，按時翻身，按摩受壓部位；留置導尿管者應保持其通暢，按時進行膀胱沖洗和尿道口護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。

(2)病情觀察：觀察生命體征，盡量使血壓維持在一個穩(wěn)定水平；避免一切可以引起顱內壓增高的因素，如情緒激動、精神緊張、劇烈運動、用力排便或咳嗽等；注意觀察病人瞳孔的大小、對光反射情況，動態(tài)觀察意識的變化，并做好記錄。

(3)穿刺點的護理：本組穿刺點均為股動脈，術后穿刺部位加壓包扎后予以沙袋壓迫8h，嚴密觀察穿刺肢足動脈搏動情況及下肢溫度、顏色和末梢血運情況，觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。

(4)癲癇的護理：減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時的損傷減少到最小。

(5)介入栓塞治療并發(fā)癥的預防及護理：術后予尼莫通2周，以防止TIA的發(fā)生，并注意觀察血壓的變化；注意觀察肢體活動、感覺情況及神經(jīng)功能缺失癥狀，以便發(fā)現(xiàn)彈簧栓子位置不當，如有異常立即報告醫(yī)生，以便及時處理1、顱內動脈瘤第三十八頁，共55頁。2、腦血管畸形病理（1)血管畸形：①動脈及動靜脈血管瘤;②靜脈性血管瘤;③毛細血管擴張癥。

(2)血管母細胞瘤：①囊性;②實質性。病因1.動靜脈畸形又分為典型者和Galen大靜脈畸形兩種：臨床癥狀除因為占位和壓迫以外，盜血也是重要的原因。顱內血管雜音明顯。嬰兒期可出現(xiàn)腦積水。病死率很高，約50%死亡。血液分流量不大者，心衰較輕，可有反復的一過性偏癱。治療困難，可進行分期手術。2.先天性顱內囊性動脈瘤在小兒較少見。主要發(fā)生于顱底部的頸內動脈分又，前、后交通動脈處，或椎基底動脈。動脈局部的彈力層和肌層變弱，而突出為瘤，一般在1cm以下。3.靜脈血管瘤較常見，好發(fā)于大腦半球，多見于年長兒。神經(jīng)影像可見l毫米至數(shù)厘米直徑的血管畸形，約15%有鈣化。4.海綿狀血管瘤多見于大腦半球，為密集的薄壁血管。兒童期常無癥狀而被偶然發(fā)現(xiàn)。一般到年長兒或成人才出現(xiàn)癥狀，主要是癲癇、頭痛、腦內出血。常見家族性病例，為顯性遺傳。本病也可見視網(wǎng)膜、肝、腎、皮膚的相似海綿狀血管瘤第三十九頁，共55頁。臨床表現(xiàn)1.搏動性頭痛位于病側，可伴顱內血管雜音。2.出血常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內血腫。3.癲癇可為首發(fā)癥狀或見于出血后，多為全身性發(fā)作或局限性發(fā)作，局限性發(fā)作有定位意義。4.伴隨癥狀幕上病變者可有精神異常，偏癱、失語、失讀、失算等。幕下者多見眩暈、復視、眼顫及步態(tài)不穩(wěn)等。治療1.手術治療2.血管內介入治療3.立體定向放射治療（γ－刀，X－刀）4.自發(fā)出血的治療5.對癥治療6.用藥原則（1）自發(fā)出血時，立即使用6－氨基己酸等止血藥，降顱壓以20%甘露醇或速尿為主，必要時使用人血白蛋白。（2）癲癇患者長期系統(tǒng)的治療，根據(jù)癲癇類型，分別選用：苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平等，必要時用巴比妥類藥物。（3）其他癥狀，對癥及支持治療。2、腦血管畸形第四十頁，共55頁。護理1.術前護理。

1）病人在出血2-3周內應絕對臥床休息。

2.）嚴密觀察生命體征的變化，按病情的輕重緩急定時觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸和血壓。

3）.重視病人主訴，觀察病人有無顱內壓增高的表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時采取治療措施。

4.）做好心理護理，使病人保持情緒穩(wěn)定，避免各種不良刺激，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

5）.積極預防呼吸道感染，避免用力咳嗽。

6）.給予病人清淡易消化的飲食，鼓勵病人多進食水果、蔬菜等纖維素含量多的食物，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩泄藥。

7）.臥床病人根據(jù)病人實際情況1-2小時翻身、叩背一次（急性期應避免叩背），防止墜積性肺炎的發(fā)生。

8.）保持病室安靜、整潔，創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。

9）.告誡病人戒煙、戒酒，防止術后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

10.）數(shù)字減影血管造影術（DSA）病人按血管造影護理常規(guī)護理。密切觀察癲癇癥狀發(fā)作的先兆、持續(xù)時間、類型，遵醫(yī)囑按時給予抗癲癇藥物。癲癇發(fā)作時保護好病人，避免受傷。

11.）手術日早晨根據(jù)醫(yī)囑用藥、配手腕標識、再次核對術前準備完成情況，送患者入手術室，與手術護士交班。2.術后護理

1）.術后當天至術后1天應按一級護理標準落實各項護理措施，病情穩(wěn)定后方可改為二級護理。

2.）病情觀察

（1）每30分鐘至1小時巡視病房，嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、呼吸及肢體活動情況并與術前相比較，注意病人有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇發(fā)作等局灶性神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，有異常及時報告醫(yī)生并記錄。

（2）觀察手術傷口有無滲血、滲液，保持傷口干燥、清潔，有異常及時報告醫(yī)生予處理。

（3）給予低流量氧氣吸入，行心電監(jiān)護，設置上下報警線。

3.）心理護理：向病人講述手術的過程，以及術后的確切診斷，告訴病人手術后可得到治愈，消除其思想顧慮。向病人講解手術后的康復及神經(jīng)功能恢復的知識，鼓勵病人堅持進行鍛煉，逐步達到生活的自理，最終回到工作崗位。

4.飲食與體位癥狀護理：給予清淡、低鹽、富有纖維素飲食，防止便秘，意識障礙、吞咽困難的病人要保證機體的營養(yǎng)需要，給予鼻飼飲食。指導并監(jiān)督病人絕對臥床休息，偏癱病人每日被動肢體活動2-3次，每次15-20分鐘，鼓勵病人穿彈力襪以預防下肢靜脈血栓的形成。2、腦血管畸形第四十一頁，共55頁。3、高血壓腦出血病理長期高血壓可促使深穿支動脈血管壁結構變化，發(fā)生微小動脈瘤。目前普遍認為，微小動脈瘤或小阻力動脈脂質透明樣變性節(jié)段破裂是腦出血的原因。病因血壓增高是其根本原因，通常在活動和情緒激動時發(fā)病。絕大多數(shù)學者認為長期高血壓可使腦動脈發(fā)生玻璃樣變性，先使血管內膜下基質腫脹，內膜下有脂質沉淀，在內膜與內彈力層之間形成無結構物質，彈力降低，脆性增加。血管壁張力喪失并有纖維素性壞死，產(chǎn)生局部動脈在血壓沖擊下呈紡錘體或球狀凸出，即粟粒狀動脈瘤，血液還可侵入管壁而形成夾層動脈瘤。當血壓驟然升高時，動脈瘤破裂引起出血。另外，高血壓還可引起腦小動脈痙攣，導致遠端腦組織缺血、缺氧、壞死，產(chǎn)生出血。此外，腦內動脈壁薄弱，中層肌細胞及外膜結締組織少，且無外彈力層，可能導致高血壓腦出血多于其他內臟出血。第四十二頁，共55頁。3、高血壓腦出血臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常在活動時、激動時、用力排便等時刻發(fā)病，起病急驟，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時內病情發(fā)展到高峰。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血量、全身情況等因素而不同。一般發(fā)病為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、嘔吐，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內壓增高，引起血腫側瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉為中樞性衰竭。治療1.內科治療（1）控制高血壓（2）控制腦水腫，降低顱內壓（3）止血藥和凝血藥（4）保持營養(yǎng)和維持水電解質平衡（5）并發(fā)癥防治2.外科治療可挽救重癥患者生命及促進神經(jīng)功能恢復，手術宜在發(fā)病后6～24小時內進行，預后直接與術前意識水平有關，昏迷患者通常手術效果不佳。（1）手術適應證（2）手術禁忌證（3）常用手術方法是①小腦減壓術是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時手術效果好；②開顱血腫清除術占位效應引起中線結構移位和初期腦疝時外科治療可能有效；③鉆孔擴大骨傳血腫清除術；④鉆孔微創(chuàng)顱內血腫清除術；⑤腦室出血腦室引流術。3.康復治療4.飲食宜忌第四十三頁，共55頁。3、高血壓腦出血護理【術前護理】1.按神經(jīng)外科術前護理常規(guī)2.絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動，防止血壓升高一起再出血。3.平臥位，頭偏向一側，避免頭部大幅度翻動。4.躁動不安者，可適當約束。5.保持呼吸道通暢，予氧氣3升/分吸入。6.嚴密觀察意識、瞳孔、BP、P、R的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報、處理。7.預防感冒，避免激烈咳嗽、打噴嚏等。8.給予飲食指導預防便秘，避免用力排便。9.加強生活護理及心理護理?！拘g后護理】1.按神經(jīng)外科術后護理常規(guī)2.密切觀察意識、瞳孔、BP、P、R的變化及肢體后的情況，觀察有無嘔血、便血的癥狀。3.全麻未醒時平臥位，頭偏向一側，清醒后予床頭抬高30°。4.保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，并予氧氣吸入。5.指導正確飲食，術后一日可進流質，以后逐漸過渡到普食，加強飲食中營養(yǎng)及纖維素、維生素的攝入。6.術后意識不清者按昏迷護理常規(guī)。7.加強基礎護理，預防泌尿道感染就褥瘡的發(fā)生。8.有語言及肢體功能障礙者，指導并鼓勵比個人進行功能鍛煉。第四十四頁，共55頁。第四節(jié)、脊髓疾病脊髓疾病椎管內腫瘤椎管內動脈瘤第四十五頁，共55頁。1、椎管內腫瘤椎管內腫瘤又稱脊髓腫瘤是指發(fā)生于脊髓本身和椎管內與脊髓臨近組織的原發(fā)性或轉移性腫瘤，發(fā)生率僅為顱內腫瘤的十分之一?？砂l(fā)生于任何年齡，以20到40歲多見，除脊膜瘤外，男性多于女性。分為髓外硬脊膜下、硬脊膜外和髓內三大類。以髓外硬脊膜下腫瘤最常見，多為良性，約占椎管內腫瘤的65%到70%。臨床表現(xiàn)隨著腫瘤的增大脊髓和神經(jīng)根受到進行性壓迫和損害，臨床表現(xiàn)分為三期：1、刺激期屬早期，腫瘤較小。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛，疼痛部位固定且沿神經(jīng)根分布區(qū)域擴散，咳嗽、打噴嚏、和用力大便時加重部分病人出現(xiàn)夜間痛和平臥痛。2、脊髓部分受壓期腫瘤增大直接壓迫脊髓，出現(xiàn)脊髓傳導束受壓癥狀，表現(xiàn)為受壓平面以下肢體的運動和感覺障礙。3、脊髓癱瘓期脊髓功能因腫瘤長期壓迫而完全喪失，表現(xiàn)為壓迫平面以下的運動、感覺和括約肌功能完全喪失，直至完全癱瘓。輔助檢查1、腦脊液檢查蛋白質含量增加，在5g每升以上，蛋白細胞數(shù)正常，是診斷椎管內腫瘤的重要依據(jù)。2、影像學檢查脊髓核磁檢查是目前最有價值的輔助檢查方法。X線脊柱平片、脊髓造影CT也可協(xié)助診斷。處理原則手術切除椎管內腫瘤是唯一有效的治療手段。惡性椎管內腫瘤經(jīng)手術大部分切除并作充分減壓后輔以放療，可使病情得到一定程度的緩解。第四十六頁，共55頁。護理術前護理：1、了解患者的健康問題。了解T、P、R、BP和各種化驗報告，手術部位，皮膚有無化膿性病灶。女性患者月經(jīng)來潮日期。2、做好病人心理護理，消除病人對手術產(chǎn)生的恐懼心理及焦慮情緒，增強治療的信心，并要求在治療過程中密切與醫(yī)護配合，爭取早日康復。3、飲食護理：給與高營養(yǎng)，易消化食物。4、呼吸道準備：戒煙、練習深呼吸。5、指導病人床上練習使用大小便器6、術前一日準備：備皮、配血。注意檢查術區(qū)皮膚有無感染及破潰。囑病人術前晚流食，凌晨禁食水。7、術晨準備：測生命體征如有異常及時報告醫(yī)生，更換衣服，排空膀胱。再次剃頭，并用肥皂水洗頭，清水沖洗。按醫(yī)囑執(zhí)行術前用藥，X光片或MRI帶入手術室。由平車護理病人至手術室，與手術室護士做好交班。準備好麻醉床及急救藥品和物品。1、椎管內腫瘤第四十七頁，共55頁。術后護理

1、

、術后密切觀察病情變化采用心電監(jiān)護測血壓,脈搏，呼吸，神志，瞳孔。注意體溫變化。體溫超過38度以上，給予冰敷頭部，雙側腋下，腹股溝或20%—50%酒精擦浴。麻醉清醒后如病人出現(xiàn)背部及四肢疼痛難忍，感覺障礙平面上升，四肢肌力下降等，提示有可能出現(xiàn)術后血腫及水腫。2、保持呼吸道通暢a有效體位術后去枕平臥，頭偏向一側，妥善固定鼻導管和引流管，以利于呼吸和引流。b有效吸氧，氧流量2_4,注意有無缺氧和發(fā)