急性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷演示

（優(yōu)選）急性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期五內(nèi)容AVRI的心電圖表現(xiàn)

AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值

ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價(jià)值A(chǔ)RVI心電圖鑒別診斷ARVI并發(fā)心律失?，F(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期五急性右室梗死

（AcuteRightVentricularInfarction,ARVI）約占心梗總檢出率的13~34%按下壁的血供：右優(yōu)勢(shì)型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢(shì)型約占6%?，F(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期五急性右室梗死

多合并左室下壁梗死，其中大部分由右冠狀動(dòng)脈（RCA）閉塞所致，左回旋支（LCX）閉塞少見，右冠與回旋支同時(shí)閉塞罕見。孤立的右室梗死少見，右心室壁比左心室壁薄，電位低，ARVI病理上多為片狀和多灶性，缺少大片融合的瘢痕組織。故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示。近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有一些特征改變和診斷價(jià)值，且心電圖改變出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，記錄方式簡(jiǎn)便，容易及時(shí)地獲得心電圖變化，不易漏診?，F(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期五一、急性右室心肌梗死的心電圖表現(xiàn)現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期五（一）AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值

現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期五1、STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1診斷下壁合并右室梗死的意義

1989年Andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對(duì)比生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1可用于診斷右室梗死特異性為88%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為91%診斷價(jià)值與V3R~V7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV的標(biāo)準(zhǔn)幾乎一致現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期五STⅢ和STⅡ抬高的程度對(duì)右室梗死具有定位意義右冠閉塞時(shí)STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的發(fā)生率顯著高于回旋支閉塞STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠閉塞，同時(shí)伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全閉STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支閉塞現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期五2、STV2壓低/STaVF抬高比值對(duì)右室梗死的診斷價(jià)值

單純下壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩者為對(duì)應(yīng)關(guān)系，通常以V2代表左心前導(dǎo)聯(lián)，以aVF代表下壁導(dǎo)聯(lián)Lew等的研究結(jié)果表明，急性下壁心梗時(shí)STV2段壓低與STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠狀動(dòng)脈近端閉塞，其敏感性79%，特異性91%現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期五3、STV3壓低與STⅢ抬高幅度比值的意義

STV3壓低/STⅢ上抬＜1.2時(shí)提示右冠脈閉塞

STV3壓低/STⅢ上抬＞1.2時(shí)提示回旋支閉塞現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期五4、STaVL壓低的意義Turhan等發(fā)現(xiàn)，STaVL壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性（87%）和特異性（91%）aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV可有效識(shí)別出右室梗死STaVL壓低時(shí)提示右冠脈閉塞，該指標(biāo)被認(rèn)為是右冠脈閉塞的早期敏感的心電圖指標(biāo)STaVL不壓低或抬高提示回旋支閉塞

現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期五（二）ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價(jià)值

現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期五1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義

早在上世紀(jì)70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R~V5R）

ST段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv的診斷價(jià)值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100%若無V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，基本可排除右冠病變2004年AHA/ESC指南建議在下壁梗死患者中加做V4R導(dǎo)聯(lián)

現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期五Croft還在尸檢證實(shí)的急性下壁合并右室梗死患者中，總結(jié)一個(gè)或多個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R~V7R）的ST段抬高的意義：V5R~V7R3個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1mV時(shí)，肯定有急性右室梗死存在；V3R~V7R5個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在銳緣支之前的閉塞現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期五V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波的改變可以預(yù)測(cè)下壁心梗時(shí)冠脈阻塞的大致位置RCA近段阻塞的特征性改變是V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和T波直立RCA遠(yuǎn)段阻塞時(shí)ST段不抬高，但T波直立LCX閉塞不引起V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒置現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期五2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的意義右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同時(shí)受累的特異性而敏感的指標(biāo)。正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈rs型（rs、r、qrs型）。Zhang等認(rèn)為正常人在V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)不會(huì)呈QS或QR型，若有可診斷右室梗死?，F(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期五2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的意義少數(shù)正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，則應(yīng)考慮右室梗死，全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，且伴有ST段改變，符合右心室心肌梗死。V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV對(duì)右室梗死具有高度特異性和敏感性現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期五目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是右室梗死最經(jīng)典而敏感的診斷指標(biāo)值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時(shí)記錄易發(fā)生漏診現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期五二、ARVI心電圖鑒別診斷現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期五ARVI常見心電圖特點(diǎn)是V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少數(shù)病人可表現(xiàn)V1或左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，易誤診為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死Vives等報(bào)道右室梗死時(shí)約22.2%患者左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因而右室梗死可以導(dǎo)致左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期五RCA優(yōu)勢(shì)右室梗死的心電圖鑒別

ST段抬高最常見于V1，罕見于V6

，抬高幅度從右至左逐漸降低，通常這些導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左進(jìn)行性增高，且有Q波和T波演變右室游離壁和左室下壁同時(shí)存在損傷電流，其方向相反，致使胸前和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高亦受到影響，相互受到抑制，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高很少超過1.0mV，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度小，很少超過0.5mV。I、aVL，特別是aVL導(dǎo)聯(lián)，常出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低

現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期五間斷胸痛2年，再發(fā)2小時(shí)CAG:LAD中段狹窄99%現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期五胸悶痛1個(gè)月LAD：90%，LCX：50%，RCA20%現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期五突發(fā)胸痛5小時(shí)RCA中段遠(yuǎn)端完全閉塞現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期五反復(fù)胸悶1個(gè)月，再發(fā)2天LAD、RCA多處狹窄現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期五由于右室梗死常缺乏特異性QRS波表現(xiàn)，且ST段抬高持續(xù)短暫，若無既往病史和心電圖對(duì)比，不能輕易作出陳舊性心肌梗死的診斷

現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期五三、ARVI并發(fā)心律失?，F(xiàn)在是35頁\一共有37頁\編輯于星期五1、房性心律失常，尤其是心房顫動(dòng)，因此，當(dāng)下壁及后壁心肌梗死患者出現(xiàn)房顫時(shí)，應(yīng)高度懷疑發(fā)生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死時(shí)，高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)45%~58%，是單純下壁心肌梗死的3倍。3、完全性右束支阻滯多見于前壁心肌梗死，若在下壁梗死時(shí)出現(xiàn)并為暫時(shí)性，則提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段常呈不一致改變，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低現(xiàn)在是36頁\一共有37頁\編輯于星期五總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，所以ARVI很少單獨(dú)發(fā)生，常合并下