不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛護理查房2013.11主講:劉海娟第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病例M4床:陳水行入院時間：2013.11.22性別:男年齡:55歲床位醫(yī)師:郝穎

責任護士:劉海娟入院診斷:1:冠心病,不穩(wěn)定性心絞痛,心功能I級（NYHA）2:高血壓3級（極高危組）既往史:年初診斷為高血壓，最高230/100mmHg，未規(guī)律監(jiān)測血壓及服藥治療。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病例主訴:反復劍突下不適3月，加重1周?，F(xiàn)病史:患者3月前因勞累出現(xiàn)劍突下不適，每次持續(xù)約2-3分鐘后緩解，按壓后能緩解，無胸痛，無放射痛，時伴頭暈不適，伴乏力，無心悸，無氣急，無雙下肢水腫，給予消化道藥物治療后癥狀能緩解。之后患者癥狀反復發(fā)作。本次入院前1周再次出現(xiàn)上述癥狀，為進一步診治收住入院第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查及輔助檢查11.2211.2611.27BNP68腎功能肌酐:58肌酐:56心梗三項CKMB:1.55TNT:0.008CKMB:0.69TNT:0.006CKMB:0.97TNT:0.012012.11.25胸片:兩肺紋理增多，主動脈硬化，心影增大。心電圖:竇性心動過緩,ST-T改變,V1，V2T波雙向，V3-V6T波倒置第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三2013.11.26行冠脈造影術+左室造影術：左室射血分數(shù)：69%，冠脈未見明顯狹窄。11.27床邊心超：少量主動脈瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收縮功能正常。

實驗室檢查及輔助檢查第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三治療方案心電監(jiān)護吸氧PRN監(jiān)測24h出入量完善相關檢查抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立維,博璞青擴冠：異樂定降脂:阿樂調(diào)節(jié)血壓：雅施達、蘭迪制酸:奧克第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三護理診斷1.疼痛2.活動無耐力3.知識缺乏4.猝死—還有那些？第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三心絞痛概念

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生冠狀動脈的供血不足，導致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

臨床表現(xiàn)第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三癥狀——發(fā)作性胸痛1、疼痛部位：胸骨體上或中段后，可偏左或右放射至左肩、左臂內(nèi)側達無名指和小指、或頸、咽、下頜部一般固定2、疼痛性質(zhì)典型：絞痛、緊縮或壓迫性，常伴有焦慮或瀕死感不典型：堵塞感，燒灼感第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三癥狀——發(fā)作性胸痛3、疼痛誘因體力活動、運動、腦力勞動、情緒激動（勞力時疼痛）飽餐（餐后20-30min）寒冷季節(jié)大量吸煙4、疼痛發(fā)作持續(xù)時間陣發(fā)性，每次不超過5min，很少超過15min可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)作多次5、緩解方式：多數(shù)發(fā)作經(jīng)休息或硝酸甘油含服迅速緩解第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三體征發(fā)作時：面色蒼白，皮膚濕冷，HR增快，BP增高。緩解期：可無任何表現(xiàn)。第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病因和發(fā)病機制第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病因與發(fā)病機制冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛心肌血氧供應暫時減少第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三診斷

第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三典型心絞痛發(fā)作史＋檢查＋易患因素第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三ECG（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時：心電圖ST段及T波缺血性改變，ST段壓低，T波低平或倒置。（3）24h動態(tài)心電圖（holter)（4）運動負荷試驗冠狀動脈造影是冠心病診斷的金標準。第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三分型第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三勞累性心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛急性冠狀動脈功能不全(中間綜合征)梗死后心絞痛混合性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛()UA具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三變異型心絞痛圖發(fā)作時發(fā)作后第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三治療第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三五個治療方法：一般治療、運動療法、藥物療法、機械療法、介入(手術)療法。五類治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴冠藥、減少心肌做功藥、對癥支持藥(包括中藥)五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口服、帖劑。治療原則治療措施：“555療法”改善冠脈血供、減少心肌氧耗治療動脈粥樣硬化第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三控制高血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當增加體力活動，避免過度勞累、情緒激動，預防心肌梗死一般治療：避免誘因＋防治危險因素第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血小板抑制藥中醫(yī)中藥藥物治療預防性治療：避免誘因＋防治危險因素+藥物治療第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）冠脈內(nèi)支架術球囊擴張術支架植入術動脈粥樣硬化斑塊手術治療：冠脈搭橋術左冠狀動脈主干病變；嚴重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死。

定義

貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三機制冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變局部心肌血流量明顯下降冠狀動脈痙攣缺血性心絞痛斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激導致可因勞力負荷誘發(fā),但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似,但具有以下特點：臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)惡化1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三低危組中危組高危組新發(fā)的或是原有勞力性心絞痛惡化加重診前一個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛就診前48小時內(nèi)反復發(fā)作，靜息心絞痛發(fā)作時ST段下移>1mm＞lmm＞lmm持續(xù)時間＜20分鐘＜20分鐘＞20分鐘第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三處理第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三一般治療：休息、監(jiān)護?？寡“澹喊⑺酒チ?、波立維?？鼓焊嗡?、低分子肝素。擴冠：硝酸酯制劑。降低心肌耗氧量：β-B。預防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。調(diào)脂：他汀類，穩(wěn)定斑塊。及早行PCI術第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三護理第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三疼痛活動與休息發(fā)作時立即停止活動心理護理給氧疼痛的觀察

部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。囑病人疼痛發(fā)作或加重時告訴護士，警惕心肌梗死——與心肌缺血、缺氧有關第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三疼痛用藥護理：硝酸酯類舌下含服、靜滴監(jiān)測血壓及心率，滴速，病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)

副作用：面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等不適，第一次用藥病人宜平臥片刻。青光眼、低血壓時忌用減少或避免誘因：避免過勞、過分激動悲傷、寒風刺激；進食不應過飽；大便通暢；禁煙酒；心境平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格等——與心肌缺血、缺氧有關第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三活動無耐力評估活動受限的程度：評估心絞痛的發(fā)作過程，找出誘發(fā)疼痛的體力活動類型與活動量。制定活動原則：鼓勵病人參加適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發(fā)生疼痛癥狀為度，一般不需臥床休息。疑為心肌梗死前奏的病人應予以臥床休息活動中不良反應的觀察與處理活動中有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等反應，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應立即停止活動，給予積極處理，如含服硝酸甘油、吸氧?！c心肌氧的供需失調(diào)有關第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三勞力型心絞痛分級（CCSC）Ⅰ級：一般日常體力活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時；Ⅱ級：日常體力活動輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷風中行走、逆風行走或情緒波動后活動Ⅲ級：日常體力活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作附：引自加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三健康教育第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三1．告訴病人應注意飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重2．指導病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時應采取的方法

3．堅持按醫(yī)囑服藥自我監(jiān)測藥物副作用硝酸甘油應放在棕色瓶中，6個月更換1次外出時隨身攜帶，平時應放在易取之處4．定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。