腦轉移瘤循證醫(yī)學與治療指南

腦轉移發(fā)病率是惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥約20%-40%的惡性腫瘤患者發(fā)生腦轉移腦轉移中約一半是單發(fā)；另一半為多發(fā)70%腦轉移發(fā)生在幕上第一頁，共90頁。腦轉移癥狀最常見的是頭痛、精神狀態(tài)改變和限局性衰弱一半患者有明顯癥狀一半患者有明顯體征，如癲癇發(fā)作；10%-20%有共濟失調第二頁，共90頁。腦轉移的預后因素⑴RTOG腦轉移瘤的遞歸分割分析（RPA）分類分級病例特點MST（月）

1KPS≥707.1<65歲原發(fā)腫瘤控制無顱外轉移

2全部其它情況4.23KPS<702.3

（Gaspar，1997）第三頁，共90頁。腦轉移的預后因素（2）RTOG的預后評估量表（GPA）分值00.51.0

年齡（歲）>6050-59<50KPS<7070-8090-100CNS轉移數(shù)>32-31

顱外轉移有—

無

第四頁，共90頁。

GPA記分MST（月）例數(shù)

0-12.61431.5-2.53.866636.91683.4-4.011102

（Sperduto,2008）

第五頁，共90頁。腦轉移的原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤腦轉移放射敏感指數(shù)肺癌39%—NSCLC24%中—SCLC15%高乳腺癌17%中黑色素瘤11%低結直腸癌6%低不明原發(fā)灶5%中（Nassbaum,1996）第六頁，共90頁。放射治療腦轉移的生物機制放射治療腦轉移的機制并未完全清楚放射線破壞癌細胞的DNA，提高劑量強度同時提高了劑量密度，雙擊DNA相應部位斷裂，造成DNA無法復制修復放射線造成血管損傷，血管內皮細胞凋亡，微血管功能障礙放射誘導針對T細胞的免疫應答反應，提高免疫功能第七頁，共90頁。WBRT—全腦放療腦轉移一半病例是多發(fā)轉移灶，WBRT是明確的標準治療WBRT后，患者MST4-6個月，一半病人癥狀獲得改善WBRT有多種總劑量和分次方案，每個方案都在前瞻、隨機、分組的Ⅲ期試驗中驗證，未發(fā)現(xiàn)某一方案能優(yōu)于其它方案。最常用的劑量方案30Gy/10f和37.50Gy/15f第八頁，共90頁。WBRT選擇放療方案原則一般情況較差的病人（PS差、老年、有全身進展病灶），選用短程治療較為合適一般情況較好病人，應充分考慮放療的晚期作用，如認知障礙第九頁，共90頁。WBRT常用方案20Gy/5f30Gy/10f37.5Gy/15f40Gy/20f第十頁，共90頁。WBRT與神經(jīng)功能WBRT能使腫瘤控制，神經(jīng)認知功能可能較好；腫瘤明顯消退時，神經(jīng)認知獲益，生存時間延長長期生存者，神經(jīng)功能穩(wěn)定或改進；腫瘤進展比放療劑量對神經(jīng)功能影響大全身有其他轉移灶，原發(fā)腫瘤未控，腦轉移灶進展，可能成為26%—70%的患者死亡原因第十一頁，共90頁。WBRT與認知障礙DeAngles(1989)：成人WBRT后，11%出現(xiàn)嚴重癡呆Surmaaho（2001）：低度膠質瘤術后放療引起認知障礙Welzel（2008）：WBRT后6-8周會出現(xiàn)亞急性認知障礙；Bantzen（2007）：WBRT后5個月，記憶力降低Chan等（2010）:SRS+WBRT后發(fā)生神經(jīng)認知障礙達49%第十二頁，共90頁。海馬區(qū)功能與認知障礙海馬區(qū)在神經(jīng)發(fā)生上與記憶功能密切相關海馬顆粒下層的神經(jīng)干細胞發(fā)生新的海馬細胞，顱腦放療后2個月，新生神經(jīng)元減少97%受炎癥機制調節(jié)，在神經(jīng)發(fā)生和膠質發(fā)生之間有相反關系。顱腦放療時保護海馬區(qū)，避免發(fā)生放療誘發(fā)的炎性反應及其后發(fā)生的神經(jīng)干細胞變質，就會保護認識功能。RTOG0933將驗證可行性第十三頁，共90頁。SRS立體定向放射外科SRS的典型定義：單次劑量治療顱內最大徑3cm以下的病灶，且腫瘤作用最小（中線偏移<1cm）。此時腫瘤體積一般<10cc美放射腫瘤學會（ASTRO），美神經(jīng)外科學會（AANS），美神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（CNS）2006年一致同意，SRS的定義不僅包括傳統(tǒng)的單次劑量SRS，還包括2-5次的低分次劑量的SRS（HSRS）。第十四頁，共90頁。SRS和WBRT的不同適應證WBRT：適用于顱內多發(fā)轉移和亞臨床病灶，劑量與腦耐受量劑量平衡SRS：適用于顱內單個或僅有幾個小病灶，用單次或低分次高劑量，使腫瘤靶區(qū)達到高劑量，靶體積之外劑量陡然下降，劑量落差梯度極大。提高腫瘤局部控制率，保護周圍正常腦組織第十五頁，共90頁。SRS和HSRSSRS單次大劑量可能產(chǎn)生難以接受長期并發(fā)癥和潛在危險HSRS可避免SRS的危險，還獲得較好的局部控制率第十六頁，共90頁。腦轉移瘤放療的困難腫瘤廣泛播散，形成許多微小轉移灶正常腦組織對放射線的耐受及顱內OAR必須給予保護，限制了治療劑量第十七頁，共90頁。SRS/HSRS的放射生物原特點SRS的最大優(yōu)點是精確的靶區(qū)位置和劑量適形HSRS依賴于腫瘤和正常組織之間對分次放療的不同敏感性。線性二次方程（LQ）用α/β描述細胞的修復能力。正常腦組織是典型的晚反應組織，α/β比為2Gy，而腫瘤α/β比為10Gy。正常腦組織中β成分相對大于腫瘤，在分次放療之間，相應的亞致死損傷可更有效的修復。需要提升劑量破壞腫瘤時，HSRS可更好保護正常腦組織第十八頁，共90頁。比較不同分次方案的方法評估不同治療方案的療效，必須用統(tǒng)一劑量和分次的標準，一般用LQ公式，有下列二個概念生物等效劑量（BiologicallyEffecitiveDose,BED）等值相同劑量（EquivalentUniformDosefortumor,EUD）。二者均可測出標準的治療方案的質量

第十九頁，共90頁。不同方案的比較比較不同治療方案的療效，常用EUD常規(guī)放療每次2Gy，連續(xù)放療EUD2Gy作為對照的標準值，如用伽瑪?shù)叮℅K）SRS，15Gy/1次和WBRT37.5Gy/15次，對正常組織的生物效應和毒性相等（RTOG9508）第二十頁，共90頁。SRS治療腦轉移瘤的適應證影像學（CT/MRI）檢查顯示邊界清楚，球形或類球形病灶多數(shù)病灶最大徑<4cm，基本無浸潤位于灰白質交界SRS適應于4個以下腦轉移灶第二十一頁，共90頁。SRS單次劑量提升試驗

RTOG9505T≤2cm2-3cm3-4cm

耐受劑量24Gy18Gy15Gy第二十二頁，共90頁。等值生物效應比較方法分次單次劑量（Gy）總劑量（Gy）正常腦組織受量（EUD2Gy)GyGKSRS1151542.2HSRS211.021.833.738.324.631.146.726.828.955.728.627.765.029.826.474.430.825.384.031.824.693.632.423.8103.333.223.3113.133.622.6122.834.222.2第二十三頁，共90頁。HSRS與正常腦組織等效生物劑量次數(shù)單次量Gy總劑量Gy正常腦組織受量（EUD2Gy）Gy118.518.540.3212.725.344.6310.130.347.448.634.250.257.537.652.4104.949.559.9153.857.565.0第二十四頁，共90頁。手術切除+WBRTVSWBRT(3個RCT）

作者MSTPKentucky大學40周vs15周＜0.0001Netherlands10個月VS6個月0.04Mintz等5.6個月vs6.3個月NSⅡ級證據(jù)：手術切除+WBRT優(yōu)于單用WBRTKentucKY大學：腦轉移復發(fā)20％vs52％(P＜0.02)第二十五頁，共90頁。WBRT的劑量/分次方案共有23個研究入組，其中17個為單一的，證據(jù)分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級各為10、6、1個。6個是對比的比較不同方案的療效，用LQ計算，得到BED。BED＝nd〔1+d/﹙α/β﹚〕n治療次數(shù)，d每次劑量，α/β為10Gy比較的標準方案為30Gy/10f，其中BED=39Gy1027篇論文進入分析，BED<39Gy10為低劑量BED>10Gy10為高劑量，結果低、高劑量組與標準劑量相比，6個月的死亡率RR1.05(95%CI

0.90，1.23)，和RR

1.05(95%CI0.94，1.18)(P=0.39)第二十六頁，共90頁。組織病理對WBRT的影響系統(tǒng)文獻中沒有Ⅰ、Ⅱ級證據(jù)的論文，只有1篇論文放射對不同類型腫瘤腦轉移控制率的比較，結果OS無統(tǒng)計學差異，本論文屬Ⅲ級證據(jù)第二十七頁，共90頁。推薦手術+WBRT作為指南基礎都是Ⅰ、Ⅱ級證據(jù)推薦指南Ⅰ級水平是手術+WBRT，用于病人體能狀態(tài)比較好，功能自主，臥床時間<50%，顱外病灶局限的病例第二十八頁，共90頁。手術對腦轉移治療的作用手術切除單個腦轉移病灶，明顯改進生存率后顱窩轉移和壓迫第Ⅳ腦室的轉移灶，手術更有好作用。第二十九頁，共90頁。手術切除VS手術切除+WBRT包括1個RCT和3個回顧隊列分析Patchell等：手術切除后WBRT50.4Gy/28fVS單手術，復發(fā)率18%（9/49）VS70%（32/46）（p<0.001）；

腦遠位轉移14%（7/49）VS37%（17/46）（P<0.01）；腦復發(fā)放療組時間較長（P<0.001）；死于神經(jīng)學原因14%（6/43）VS44%（17/39）（P=0.003）；二組MST48周VS43周第三十頁，共90頁。手術±WBRT/部分腦放療VSSRS±WBRT/部分腦放療

包括1個RCT和9個回顧隊列分析手術+WBRTVSSRS：1個RCT和2個回顧隊列分析

Muacevi等：MST9.5月VS10.3月，PES無區(qū)別，LC82%VS96.8%，病人獲益不理想，提前結束第三十一頁，共90頁。手術+WBRTVSSRS+WBRT:只有4個回顧隊列分析，其中3個2組OS無區(qū)別，1個手術+WBRT的OS較長（P=0.0008）；

且局部無復發(fā)時間也較長（P=0.0001）；但有2個論文認為SRS+WBRT的局部無復發(fā)時間較長（P<0.05）第三十二頁，共90頁。

手術±WBRTVS手術+SRS沒有任何相關研究第三十三頁，共90頁。手術+WBRT作為Ⅰ級指南推薦手術切除+WBRT有1級證據(jù)支持，比單手術切除改進腦原發(fā)轉移部位和遠位轉移的控制，作為1級指南推薦手術切除+WBRT比單用WBRT好，有1級證據(jù)支持，作為1級指南推薦手術切除+WBRTVSSRS+WBRT，二者都是有效治療方法，作為2級指南推薦>3cm的病灶，或有明顯腫瘤作用的病灶（中線偏移>1cm），從未對SRS的作用進行循證醫(yī)學的評估單個腦轉移，單用SRSVS手術+WBRT，只有意見不一致的Ⅱ級證據(jù)，因此只能作為3級指南推薦第三十四頁，共90頁。SRS對腦轉移治療的作用單個腦轉移，手術切除或SRS，局部控制率和OS二者大致相等病灶>3cm，限局，適合切除，危險可以接受者，開放式手術有較好的結果不適合手術切除的腦轉移，或對常規(guī)放療抗拒性病灶（腎細胞、黑色素瘤的腦轉移），SRS療效較好SRS能有效治療的腦轉移數(shù)目，目前無定論第三十五頁，共90頁。SRS+WBRTVSWBRT包括2個RCT（Ⅰ級證據(jù)），證明1-3個腦轉移，WBRT+SRS比單用WBRT，明顯提高局部控制率用于KPS≥70的病人，生存期明顯延長是否≥2個轉移灶，有生存率好處，尚有爭議第三十六頁，共90頁。SRSVSWBRT+SRS：單用SRS的二個風險1個RCT和8/10回顧隊列分析都是Ⅱ級證據(jù)風險1：2個回顧隊列分析認為單用SRS的局部復發(fā)危險增加，SRRVSSRS+WBRT，1年局部復發(fā)22%VS6%；但另6個隊列回顧分析認為2種治療方法局部復發(fā)沒區(qū)別。是否與SRS的總劑量及劑量率有關第三十七頁，共90頁。風險2：單用SRS（或單用手術），全腦其它部位還會發(fā)生多少腦轉移？4/10回顧隊列分析認為一次劑量SRS，遠位腦或全腦復發(fā)危險明顯增加；2/10報告遠位復發(fā)無區(qū)別；2/10未報告遠位復發(fā)情況第三十八頁，共90頁。單用SRSVS單用EBRT只有4個Ⅱ級證據(jù)，治療1個或多發(fā)腦轉移。4個研究均有不足之處，只能作為3級指南推薦Lee等：SRSvsWBRT，MST29月vs6月；Li等:3個RCT，MST9.3月vs5.7月，CR+PR87%vs38%，中位TTP6.9月vs4.0月第三十九頁，共90頁。SRS+WBRTvs手術切除+WBRT4個回顧隊列分析（Ⅱ級證據(jù)）：3個認為2種方法生存期無明顯差異，但2個傾向于SRS較好。1個傾向于手術較好。只1個認為手術+WBRT有明顯生存期好處Bindal等：手術+WBRTvsSRS+WBRT，MST16.4月vs7.5月，因腫瘤死亡19%sv50%，且SRS組12.9%發(fā)生腦壞死。這項研究為Ⅲ級證據(jù)水平，手術和放療的指南，均認為手術+WBRT作2級指南推薦第四十頁，共90頁。SRSVS

手術切除+WBRTMuacevic等（2008）報告Ⅰ級證據(jù)研究，手術+WBRTvsSRS的MST9.5月vs10.3月，腦遠位復發(fā)3%vs25.8%。手術+WBRT沒有1、2級早、晚期并發(fā)癥。另2個回顧隊列分析，Ⅱ級證據(jù)，均為2組MST1年生存率、1年局部復發(fā)率均無區(qū)別.上述病例均為單個腦轉移第四十一頁，共90頁。Shinoura等(2002)回顧研究報告，1個或多個腦轉移，手術切除+WBRTvsSRS的MST34.4月vs8.2月，中位復發(fā)時間25月vs7.2月第四十二頁，共90頁。新放療增敏劑-莫特沙芬釓

Metexafin,gadolinium,MGd在腫瘤內濃度比在正常組織內濃度高，因而用作放療增敏劑，機制不明1個前瞻研究（Ⅲ級證據(jù)），2個RCT(Ⅰ級證據(jù)），WBRTVSWBRT+MGd，結果兩組MST和腫瘤反應率均無差別WBRT+MGd（每天用），不增加生存時間（Ⅰ級證據(jù)）Meyers等認為MGd可能對肺癌腦轉移患者保護記憶和操作功能第四十三頁，共90頁。放療增敏劑—乙昔法羅Efaproxiral，RSRB是Hb變構修飾體，使Hb結合的氧進入組織，增加組織氧含量，提高放射敏感性Shaw等Ⅲ期研究，WBRT+RSRB，MST6.4月，比RTOG歷史對照4.1月要好乳腺癌腦轉移，用者未見MST改進第四十四頁，共90頁。替莫唑胺和福莫斯汀替莫唑胺(TMZ):2個Ⅰ級證據(jù)，2個Ⅱ級證據(jù)，21個Ⅲ級證據(jù)福莫斯?。‵otemustine）：1個Ⅰ級證據(jù)，5個Ⅲ級證據(jù)兩者分別與WBRT合用，對黑色素瘤腦轉移的病人有改進生存期的作用第四十五頁，共90頁。類固醇在腦轉移中的作用用于控制腦水腫的輔助治療，腦轉移早期使用可作為支持和積極的護理手段常選用DF，因其較少副作用和較長半衰期用于姑息治療，或與放療聯(lián)合應用初始劑量每天4-8mg，給藥24-72小時后，75%的病人癥狀明顯改善，基本上2周后漸減量僅作3級指南推薦，個體化用藥第四十六頁，共90頁。腦轉移化療（1）

WBRTVSWBRT+化療5個研究：4個Ⅰ級證據(jù)，1個回顧隊列分析（Ⅱ級）Guerrieri等（2004）：化療藥卡鉑，MST、反應率均無差別Ushio等用環(huán)已亞硝脲類，或替加氟+環(huán)已亞硝脲，MST和腫瘤控制率均無區(qū)別Antonadou等（2002）TMZ，MST無區(qū)別，但反應率67%VS96%（P=0.017），并改進神經(jīng)功能，Ⅰ級證據(jù)Verger等（2003）TMZ,MST反應率均無區(qū)別，90天顱內進展54%VS70%（P=0.03），因腦轉移死亡69%VS41%（P=0.029）Kim等（2005），DDP，MST19周VS58.1周（P<0.001）第四十七頁，共90頁。腦轉移化療（2）

化療VS

化療+WBRTMoroex等（2003），福莫司汀VS

福莫司汀+WBRT，病灶控制，生存時間無區(qū)別，進展時間56天VS105天（P=0.028），Ⅰ級Postmus（2000），替尼泊甙VS

替尼泊甙+WBRT，MST相同，Ⅰ級Moscetti等，DDP，結果無差異，Ⅱ級第四十八頁，共90頁。腦轉移化療（3）

化療同時WBRTVS化療延遲WBRTRobinet（1998），化療用DDP+NVB，結論：兩組有相同的生存時間及毒性，Ⅰ級第四十九頁，共90頁。腦轉移化療（4）

化療+WBRT序貫vsWBRT+化療序貫Lee等（2008），化療用健擇+NVB，二組PFS，均無不同第五十頁，共90頁。關于化療的結論化療治療腦轉移的作用非常有限，證據(jù)分級可靠，推薦等級不高公認這些推薦不同于化療敏感性腫瘤，如生殖細胞瘤的腦轉移上述研究多用NSCLC，擴展到其他組織類型未必合適。仍需行大組病例觀察第五十一頁，共90頁。TMZ+放療（EORTC/NCIC)生存時間單放療放療+TMZ

例數(shù)2862872年10.9%27.2%3年4.4%16.4%4年3.0%12.1%5年1.9%9.8%

第五十二頁，共90頁。TMZ用藥注意事項TMZ用藥可出現(xiàn)假性進展。給治療和評估帶來困難。Brandes等觀察GBM患者，用TMZ后31%出現(xiàn)假性進展。有假性進展者MST38個月，高于無假性進展者。MGMT啟動子甲基化患者假性進展高達91.3%，MST43.6個月放療后無法識別假性/真性進展，目前唯一的是化驗MGMT啟動子甲基化TMZ用藥的劑量-濃度方案有待研究。每日低劑量耐受好，毒性低，長期攻擊腫瘤可消除MGMT的影響第五十三頁，共90頁。

腦轉移瘤流行病學癌患者10%-30%發(fā)生腦轉移腦轉移是成人最常見的顱內腫瘤腦轉移的個數(shù)：孤立39%，2個以下54%，4個以下72%第五十四頁，共90頁。

腦轉移瘤原發(fā)病種（成人）肺50%乳腺10%-20%原發(fā)灶不明10%-15%黑色素瘤10%結腸10%第五十五頁，共90頁。

腦轉移瘤尸解資料

MSKCC1970-1975,2375例24%的病人有腦轉移：孤立47%，多發(fā)53%孤立腦轉移瘤：大腦81%，小腦19%肺癌：34%有腦轉移，孤立：多發(fā)=41%：59%乳腺癌：30%有腦轉移，孤立：多發(fā)=58%：42%黑色素瘤：72%有腦轉移，孤立：多發(fā)=38%：62%第五十六頁，共90頁。

WBRT半數(shù)以上患者是多發(fā)腦轉移，因此WBRT是標準治療方法幾十年來，WBRT主要用分次治療WBRT使75%的病人癥狀改進WBRT生存時間，分次3-5個月，不分次1-2個月WBRT后仍因腦轉移死亡為33%-50%

（phillips等）第五十七頁，共90頁。腦轉移瘤WBRT隨機試驗（1970-1990）作者N方案（Gy/次）MST（月）Harwood等Kurtz等Borgelt等Chatani等Haie-Meder等21618/3vs18/3+18/30vs25/104.2-5.3Chatani等Murray等42954.4/34vs30/104.5總計13454.0（）第五十八頁，共90頁。

SRS伽瑪?shù)吨本€加速器——適形放療——拉弧“旋轉錐形束射線”Gyberknife第五十九頁，共90頁。

腦轉移瘤的預后因素參數(shù)P相對風險顱外病灶無VS有0.00013.04年齡≤50VS＞500.00141.02KPS＜80VS≥800.0320.45轉移灶體積≤1.7VS＞1.7ml0.011.02SRS用VS不用0.131.14腦轉移數(shù)1VS＞10.181.16(Pirzkall等，1998）

第六十頁，共90頁。RPA分期的預后因素（RTOG79-16,85-28,89-05)病例kps≥70<70原發(fā)控制原發(fā)未控年齡<65≥65只有腦轉移腦和其它轉移1級2級3級第六十一頁，共90頁。

腦轉移瘤SRS結果（1）作者N劑量MSTMorialty35315Gy10.5月Goodmam25818.5Gy9.1月Young250-7月Chen19019.8Gy7.8月Gerosa22521.1Gy9.2月Pirzkall23620Gy5.5月第六十二頁，共90頁。

腦轉移瘤SRS結果（2）Kihlstrom16027Gy7月Flickinger15716Gy10月Fukuoka13025Gy8月Joseph12026.6Gy7.4月Auchter12217Gy12.9月第六十三頁，共90頁。腦轉移瘤SRS的局部控制率分組N1yFFP(95%CI)最大徑<1cm22892%85-95%1.1-2Cm15483%73-90%2.1-3cm8569%53-81%>3cm2437%10-66%>18Gy35988%82-92%15-17.9Gy14275%64-83%<15Gy1729%5-59%

（Goodman等）第六十四頁，共90頁。

腦轉移瘤治療選擇WBRT±S(手術)：Patchell,NEJM，1990，322：494WBRT±SRS:Kandchelka,IJROBP,1999,45：427手術±WBRT:Patchell,JAMA,1998,280:1485SRS±WBAT:Pirzkall,JCO,1998,16:3563Sneed,IJROBP,1999,43:549Chidel,IJROBP,2000,47:993Aoyama,JAMA.2006,295:2483第六十五頁，共90頁。

腦轉移瘤WBRT+S/RS作者方案N顱外病灶腦轉移個LC月MST月PaTchell(1990)B(治檢)+WBRT238314.83.4S(手術)+WBRT25761>19.2Konbziolka(1990)WBRT14712.467.5WBRT+SRS13622.43611第六十六頁，共90頁。RTOG9508SRS試驗方案腦轉移1-3個;≤4cm,KPS≥70

－WBRT37.5Gy/15f

－WBRT37.5Gy/15f+SRS15-24GySRS用伽瑪?shù)痘騒刀第六十七頁，共90頁。RTOG9508入組病例（n=331）來源：肺64%，乳腺10%，黑色素5%,不明4%，其他17%。腦轉移1個56%，2個26%，3個18%只有腦轉移32%RPA分級:I級（無顱外病灶）28%，Ⅱ級（有顱外病灶）72%原發(fā)腫瘤控制/無76%第六十八頁，共90頁。RTOG9508SRS結果（1）MST:WBRT+SRS6.5月，單WBRT5.7月（P=0.14）單變量分析WBRT+SRS亞組有較好生存率（P≤0.05）

—一個轉移灶：6.5月VS4.9月

—腫瘤＞2cm;6.5月VS5.3月

—RPA1級：11.6月VS9.6月

—NSCLC:5.9月VS3.9月多變量分析：一個病灶、RPA1級、NSCLC有意義第六十九頁，共90頁。

PTOG9508SRS結果（2）3個月CR+PRWBRT+SRSVS單WBRT=74%VS62%,CR15%VS8%;1yLc82%VS71%死亡原因無差異，2組死于腦轉移均為30%第七十頁，共90頁。

RTOG9508作者的結論WBRT+SRS是標準治療：改進QOL(KPS和對類固醇的依賴)單個不能切除病灶，腦轉移1-3個，延長生存期第七十一頁，共90頁。

WBRT的晚期毒性WBRT:12例,25-29Gy,每次3-6Gy,腦轉移治愈晚期反映：5-36月開始出現(xiàn)進行性癡呆（中位14個月），并有共濟失調，尿失禁，皮質萎縮，白質密度低，腦室擴張，放射誘發(fā)癡呆DeAngelis等，Neurol.1989，39：789-796第七十二頁，共90頁。S或SRS±WBRT（1）

作者NLC腦FFRMST

（月）（中位月）（月）Patchell（1988）S466.269.9S+WBRT49>1250.611Pirzkall（1998）SRS1581y89%─5SRS+WBRT781y92%─6第七十三頁，共90頁。S或SRS±WBRT（2）作者NLC腦FFPMST

（中位，月）（月）Seed（1999）SRS621y71%8.311.3SRS+WBRT461y79%15.911.1Chadel（2000）SRS782y52%9.210.5SRS+WBRT572y50%35.16.4第七十四頁，共90頁。SRS±WBRT的生存率？10個單位572例，SRSVSSRS+WBRT

單SRSSRS+WBRT單WBRTMSTMST（RTOG）MSTRPA1級14月15.2月7.1月RPA2級8.2月7.1月4.2月RPA3級5.3月5.5月2.3月RTOG：Gaspar，IJROBP.1997，37：745-751第七十五頁，共90頁。

SRS需要WBRT？120例，1-4個腦轉移，隨機單SRSVSWBRT+SRSMST：8VS7.5月：1ySR：28.4%VS38.5%，無差異12個月腦轉移復發(fā)率：76.4%VS46.8%

Adyama等:.JAMA.2006第七十六頁，共90頁。SRSVSS+WBRT

64例單個腦轉移，隨機到單SRSVSS+WBRT，由于效果不好，早期關閉MST：9.5月VS10.3月，無差異單SRS有更多的顱內復發(fā)（25.8%VS3%）單用SRS的1.2級毒性很低

MuacevicJ,Neurooncol.2008第七十七頁，共90頁。

其它綜合治療的試驗S+SRS到瘤床（切除腔）單SRSVS多次劑量SRS+WBRT多次劑量SRSVSWBRT+單/多次SRS分次SRSVS手術+WBRT/局部放療VSWBRT或單用局部放療轉移灶≥4個并PS較好，單用SRS？第七十八頁，共90頁。腦轉移瘤的處理非常困惑！決策由病人愿望和病例情況決定，沒有一個適合全部病例方案第七十九頁，共90頁。單次劑量SRS+WBRTVS單用W