危重癥患者觀察護(hù)理

危重癥患者的概念危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)都可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。危重病人的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化,如果搶救及時(shí),護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。第一頁，共33頁。危重患者的特點(diǎn)①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識(shí)障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進(jìn)食。

第二頁，共33頁。病情觀察病情觀察對護(hù)士的要求：1、廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)2、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)3、高度的責(zé)任心4、訓(xùn)練有素的觀察能力5、做到五勤勤觀察勤巡視勤記錄勤詢問勤思考五勤第三頁，共33頁。特級護(hù)理①安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。第四頁，共33頁。危重癥患者的主要表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)腎功能的監(jiān)測體溫監(jiān)測第五頁，共33頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)：意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。能對熟悉的人物，時(shí)間和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。

第六頁，共33頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識(shí)障礙。神志包括兩個(gè)方面內(nèi)容

1.覺醒狀態(tài)：發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；

2.意識(shí)內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄，精神情感異常等第七頁，共33頁。以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1．嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙。患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重程度可分為三級：第八頁，共33頁。1）淺昏迷：意識(shí)完全喪失，但仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中度昏迷：對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。第九頁，共33頁。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。第十頁，共33頁。譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。第十一頁，共33頁。瞳孔的觀察A.形狀

B.大小

C.對稱程度

D.對光反應(yīng)(1)正常瞳孔:

呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。在自然光線下，直徑為2--5mm。第十二頁，共33頁。(2)異常瞳孔

１）瞳孔縮?。和字睆僵?mm稱為瞳孔縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔。

２）瞳孔散大：瞳孔直徑﹥5mm稱為瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾就瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病狗狗的瞳孔突然散大,常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài)單側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定：常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤第十三頁，共33頁。2、對光反應(yīng)

1）正常：正常瞳孔對光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。

2）異常：當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷病第十四頁，共33頁。循環(huán)系統(tǒng)心律失常：（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為確切和恰當(dāng)。正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60次～100次/min（成人），比較規(guī)則。血壓監(jiān)測第十五頁，共33頁。呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，不完全可逆，多與肺部對有害顆粒或有毒氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)無創(chuàng)機(jī)械通氣第十六頁，共33頁。呼吸衰竭呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，它是一種功能障礙狀態(tài)而不是一種疾病，可因肺部疾病引起，也可能是各種疾病的并發(fā)癥。第十七頁，共33頁。呼吸道護(hù)理1.保持呼吸道通暢（1）鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化吸。（3）神志清醒者可每日2～3次做超聲霧化，噴霧吸入，每次10～20min.2.根據(jù)血?dú)夥治龌蜓躏柡投群团R床情況合理給氧。3.危重患者或使用機(jī)械通氣患者應(yīng)做好特護(hù)記錄單。第十八頁，共33頁。消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍是各種危重癥病人常見的并發(fā)癥之一。據(jù)有關(guān)資料報(bào)導(dǎo)，危重癥及重度損傷病人采用內(nèi)窺鏡檢查，80%的病人都有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，但屬亞臨床期，多數(shù)不發(fā)展為出血。所以對于防止已有的黏膜病變使病情不再進(jìn)一步惡化尤為重要，對病人的觀察、護(hù)理不容忽視。第十九頁，共33頁。預(yù)防性治療及護(hù)理預(yù)防的重點(diǎn)在于積極控制、消除致病因素，積極有效地治療原發(fā)病，控制感染及其它并發(fā)癥。在治療原發(fā)病時(shí)，應(yīng)注意減少胃內(nèi)酸度，增加胃黏膜屏障，如抗酸藥氫氧化鋁凝膠、甲氰米胍等。第二十頁，共33頁。應(yīng)激性潰瘍出血的護(hù)理1、藥物止血去甲腎上腺素20mg加入生理鹽水500ml中，遵醫(yī)囑口服；或凝血酶1000～2000u溶于涼開水中口服；或垂體后葉素10～200ml靜點(diǎn)；或洛賽克靜點(diǎn)。2、胃內(nèi)降溫止血給病人插入胃管，通過胃管以10～14℃的冷鹽水反復(fù)沖洗胃腔，通過冷卻使胃內(nèi)血管收縮，血流減少，并可使出血部位的纖維蛋白酶活力減弱，從而達(dá)到止血的目的。第二十一頁，共33頁。3補(bǔ)充血流量，病人出血時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血（全血），并根據(jù)出血量的多少補(bǔ)充液體量。4絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，避免嘔血時(shí)造成窒息，雙下肢抬高10～15度，以增加回心血量，防止腦缺血。第二十二頁，共33頁。胃管的護(hù)理應(yīng)根據(jù)病情需要留置胃管。留置胃管的病人，要做好胃管的護(hù)理。留置胃管的目的：（1）可以觀察出血是否停止；（2）及時(shí)抽取胃內(nèi)容物，以減輕胃內(nèi)壓力，及時(shí)抽吸存在胃內(nèi)的血液，減少吸收熱和氮質(zhì)血癥的發(fā)生；（3）抽取胃液，降低胃內(nèi)酸度值，防止凝血塊被消化，有利于止血；（4）可以通過胃管直接給藥。第二十三頁，共33頁。飲食護(hù)理飲食護(hù)理是治療潰瘍及出血的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。飲食合理有利于潰瘍愈合，有利于止血，促進(jìn)病人病變康復(fù)，否則可誘發(fā)出血，加重病情。病情嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)禁食24小時(shí)以上，待病情穩(wěn)定中出血停止后，逐漸給予流食，但應(yīng)注意限制鈉鹽的攝入，不要用高蛋白食物，且要少量多餐。忌食有刺激性的、粗纖維的食物，忌酸、硬、生、冷等食物。第二十四頁，共33頁。腎功能的監(jiān)測1、尿量、尿比重測量和鏡下檢查2、生化監(jiān)測尿量是腎濾過率的直接反映，因此少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。少尿定義為尿量<400ml／d，<100ml／d時(shí)稱作無尿。第二十五頁，共33頁。導(dǎo)尿管的護(hù)理1.保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3.鼓勵(lì)病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。5.病人離床活動(dòng)或作檢查時(shí)，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。第二十六頁，共33頁。體溫監(jiān)測人體的體溫調(diào)節(jié)是通過植物神經(jīng)系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)的，體溫調(diào)節(jié)中樞在丘腦下部。對危重病人進(jìn)行體溫監(jiān)測，有助于疾病診斷及治療效果的判斷，對腦復(fù)蘇的病人了解降溫與復(fù)溫的程度，有助于腦功能恢復(fù)效果的判斷。第二十七頁，共33頁。1.正常體溫2.測溫方法直腸溫度、食管溫度為中心溫度，比較準(zhǔn)確。鼻咽溫度可間接了解腦部溫度。將溫度計(jì)插到鼻咽部測溫，清醒者不易接受。口腔和腋窩溫度為周圍溫度，操作容易，準(zhǔn)確性差。第二十八頁，共33頁。降低體溫對發(fā)熱危重患者全身和器官氧代謝的影響降溫對危重患者預(yù)后的影響尚有爭論降溫導(dǎo)致危重患者氧輸送指數(shù)(DO2I)、氧耗指數(shù)(VO2I)、計(jì)算心指數(shù)(CI)、降低的同時(shí)，氧攝取率(O2ext)并無明顯改變，但明顯改善胃腸道的灌注，改善胃腸道缺血。對心臟氧代謝無明顯影響。能夠明顯改善組織缺氧。對于發(fā)熱患者，降低體溫是糾正組織缺氧的有效手段。對保護(hù)腦組織有不可忽視的意義。第二十九頁，共33頁。一般護(hù)理加強(qiáng)臨床的基礎(chǔ)護(hù)理1、保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生，如經(jīng)常更換被褥等，保持床單位平整、干燥。2、保持口腔清潔，定時(shí)做好口腔護(hù)理，一般每日2～3次。3、皮膚護(hù)理（臀部護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理，每次便后用溫水擦洗，必要時(shí)涂軟膏于肛門周圍）。4、維持排泄功能。5、做好呼吸咳嗽訓(xùn)練。6、注意患者安全。7、保持導(dǎo)管通暢。第三十頁，共33頁。8、保持病室整潔