圍手術(shù)期液體治療南京軍總

現(xiàn)代外科的宗旨

治愈病人，減少應(yīng)激微創(chuàng)外科（采用特殊器械）縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍，減少應(yīng)激損傷控制性手術(shù)（采用特殊手術(shù)方案）縮小手術(shù)創(chuàng)傷程度，減輕應(yīng)激Fasttracksurgery（采用一系列措施）減少應(yīng)激程度，促進(jìn)康復(fù)第一頁，共81頁。”Fast-track”-surgery

（加速康復(fù)外科）

★Fast-track-rehabilitationinsurgery★“ERAS”–programme(enhancedrecoveryaftersurgery)

一種新的外科理念第二頁，共81頁。影響手術(shù)病人快康復(fù)的因素是多方面的

術(shù)前基礎(chǔ)疾病，焦慮，營養(yǎng)不良，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備禁食禁水術(shù)中

全身麻醉（長效阿片類麻醉劑），手術(shù)操作粗低溫，大量補(bǔ)液，輸血術(shù)后疼痛，容量負(fù)荷過量，長期臥床，禁食禁水導(dǎo)管（胃管、引流管、導(dǎo)尿管）長時間留置低氧血癥，惡心嘔吐，腸麻痹，睡眠障礙分解代謝（瘦體組織丟失），免疫抑制第三頁，共81頁。WhatIsFastTrackSurgery?采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序第四頁，共81頁。FT的先驅(qū)者KehletHetal.丹麥哥本哈根WilmoreDW,KehletH.Recentadvances:managementofpatientsinfasttracksurgery.BMJ2001;322473–476.第五頁，共81頁。Fasttracksurgery的效果HenrikKehletHvidovreUniversityHospital,Denmark60例高齡結(jié)腸癌病人，多數(shù)合并臟器功能不全硬膜外阻滯麻醉平均住院時間2d57例在2天內(nèi)恢復(fù)腸蠕動，無術(shù)后腸麻痹者術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動時間5-6h，出院時離床活動時間>10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%結(jié)論：加速康復(fù)外科治療是安全有效的AmericanCollegeofSurgeryClinicalCongress,October10-15,1999第六頁，共81頁。ERAS監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后入院前教育不需腸道準(zhǔn)備避免水鈉潴留小切口無引流管保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度早期下床活動預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)短效麻醉藥口服非阿片類止痛劑／NSAIDs不禁飲食術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管中胸段硬膜外止痛／麻醉ERAS計劃的主要內(nèi)容第七頁，共81頁。傳統(tǒng)對照組快速康復(fù)治療組術(shù)前腸道準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行不常規(guī)進(jìn)行禁食時間整夜術(shù)前2小時口服碳水化合物術(shù)前2小時口服12.5%碳水化合物400ml麻醉用藥常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥不常規(guī)使用放置鼻胃管減壓常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中麻醉方式全麻全麻＋硬膜外吸氧濃度40－50%80%切口小切口腹腔引流常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中保溫注意術(shù)中保溫輸液控制嚴(yán)格控制，防止過多術(shù)后術(shù)后止痛病人自控靜脈止痛泵（PCA）多模式PCA＋口服（少用阿片類藥）術(shù)后抗生素3劑量×3天手術(shù)日2劑量早期飲水及進(jìn)食手術(shù)日開始早期拔除腹腔引流管48小時內(nèi)早期拔除導(dǎo)尿管24小時內(nèi)早期下床活動手術(shù)日開始第八頁，共81頁。術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)師－麻醉師－護(hù)士緊密協(xié)作術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備物質(zhì)準(zhǔn)備技術(shù)準(zhǔn)備麻醉準(zhǔn)備……第九頁，共81頁。術(shù)前宣教writtenguidelinesthatdescribewhatthehospitalstaywillbelikebowelprepsregimendischargeinstructions打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼第十頁，共81頁。第十一頁，共81頁。第十二頁，共81頁。入院宣教（Fast-track理念）病員同志，首先感謝您對我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當(dāng)前各種業(yè)已證實(shí)有效的醫(yī)療措施，即加速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時間及治療費(fèi)用。加速康復(fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實(shí)踐中已證實(shí)有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實(shí)1＋1＞2的目標(biāo)，并最終加速您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)以較少的代價獲得最佳的健康狀態(tài)。加速康復(fù)外科作為20世紀(jì)末從國外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并廣為實(shí)踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，并取得良好的效果。加速康復(fù)外科旨在綜合運(yùn)用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達(dá)到減少并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)以較少的代價獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合與理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照加速康復(fù)外科的理念合理的安排各項(xiàng)必要、有效的檢查，完成對疾病的診斷；并指導(dǎo)您進(jìn)行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡單有效的方式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對康復(fù)的不利影響。而通過術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健⑿g(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動、減少抗生素的運(yùn)用等方式，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過這一系列簡單而有效的方法，加速您的康復(fù)，并進(jìn)而減少住院時間、減低住院花費(fèi)。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對您進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時有效的處理。因此，請您務(wù)必留下詳細(xì)而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對加速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實(shí)施，并有助于您更快的康復(fù)。本治療組的主任醫(yī)生是，副主任醫(yī)師是，您的經(jīng)治醫(yī)生是。歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問題咨詢本治療組各級醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四目祻?fù)共同努力！經(jīng)治醫(yī)生：年月日第十三頁，共81頁。不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,P.Gervaz,C.Soraviaetal.BritishJournalofSurgery2005;92:409–414病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時間腸道準(zhǔn)備組782252414.9無腸道準(zhǔn)備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05第十四頁，共81頁。不常規(guī)放置各種導(dǎo)管不加選擇地放置各種導(dǎo)管對術(shù)后恢復(fù)弊多利少留置導(dǎo)尿管妨礙活動，逆行尿路感染如確實(shí)需要，放置時間<24h低位直腸手術(shù)，可能放置3－4d氣管插管時間延長增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭取手術(shù)結(jié)束時及早拔管或入ICU半小時內(nèi)拔管加重心理負(fù)擔(dān)并發(fā)癥行動不便意外脫落第十五頁，共81頁。不常規(guī)放置胃腸減壓管Cheatham薈萃分析26項(xiàng)臨床研究，共3964例手術(shù)病人未放胃管者術(shù)后腹脹和嘔吐發(fā)病率，發(fā)熱肺不張、肺炎腸功能恢復(fù)時間和住院時間不受影響進(jìn)食時間提前胃管降低食道括約肌張力，促進(jìn)消化液返流導(dǎo)致肺部并發(fā)癥CheathamMLetal.Ameta-analysisofselectiveversusroutinenasogastricdecompressionafterelectivelaparotomyAnnSurg.1995;221(5):469-76

第十六頁，共81頁。術(shù)中保溫手術(shù)超過2小時者易發(fā)生原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞血管擴(kuò)張室溫低輸液和輸血等低溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放全身應(yīng)激反應(yīng)影響凝血，心律失常體溫下降1-3℃切口感染2-3倍出血心率失常

分解代謝SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93第十七頁，共81頁。麻醉和止痛對手術(shù)康復(fù)的影響減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)避免使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進(jìn)病人康復(fù)第十八頁，共81頁。硬膜外麻醉的效果Ameta-analysisof141trialsincluding9,559patientsandcomparedepiduralorspinalanesthesiawithgeneralanesthesiaOverallmortalitywasreducedabout30%inthepatientsallocatedtoneuraxialblockadewhencomparedtogeneralanesthesiaAreductionincomplicationssuchasdeepveinthrombosis,pulmonaryembolism,bloodloss,pneumonia,respiratorydepression,myocardialinfarction,andrenalfailureRogersA,WalkerN,SchugS,etal.BrMedJ2000;321:1493–1504.第十九頁，共81頁。麻醉方式對心血管系統(tǒng)的影響手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮心臟耗氧量增加，冠狀動脈收縮，心肌缺血心絞痛及心律失常全麻病人血、尿兒茶酚胺明顯高于硬膜外阻滯胸段硬膜外阻滯麻醉的作用阻斷心臟交感神經(jīng)支配，改善心肌血供減少心肌氧耗硬膜外阻滯麻醉的心臟高危病人術(shù)后心臟并發(fā)癥比全麻病人低4倍術(shù)后繼續(xù)硬膜外阻滯48-72小時BlombergSetal.Anesthesiology.1990;73(5):840-7.第二十頁，共81頁。麻醉方式對凝血系統(tǒng)的影響正壓通氣造成血流減慢血栓形成EAA深V血栓發(fā)病率比全麻低44%，肺梗塞低55％EAA阻斷交感神經(jīng)興奮改善下肢血流硬膜外麻醉顯著降低下腹部及盆腔手術(shù)失血量手術(shù)應(yīng)激致交感興奮及兒茶酚胺類物質(zhì)釋放、激活VIII因子促進(jìn)血小板聚集、抑制纖溶、降低抗凝血酶III水平硬膜外麻醉人造血管堵塞率8%，全麻堵塞率達(dá)43%RosenfeldBAetal.Anesthesiology.1993;79(3):435-443第二十一頁，共81頁。麻醉方式對肺功能的影響胸腹部手術(shù)對呼吸功能的影響影響膈肌運(yùn)動、降低胸壁順應(yīng)性、疼痛抑制呼吸運(yùn)動降低至少20%，術(shù)后24－48h達(dá)極限，1周左右恢復(fù)TEAA阻斷這一反射弧，減輕呼吸肌張力，提高胸壁順應(yīng)性減輕疼痛、保證膈肌正常運(yùn)動硬膜外阻滯能顯著降低低氧血癥的發(fā)病率TEAA術(shù)后肺炎發(fā)病率比全麻＋PCA降低20%拔管時間提前，ICU及總住院時間縮短，費(fèi)用減少ParkWYetal.AnnSurg.2001;234(4):560-9第二十二頁，共81頁。麻醉方式對胃腸道的影響減少疼痛的應(yīng)激和對腸蠕動的抑制，阻斷腸道交感神經(jīng)支配，保留迷走和副交感神經(jīng)的效果TEAA術(shù)后腸功能恢復(fù)比全麻＋鴉片類止痛（IV-PCA）提前2－3天TEAA有利于改善腸吻合口血供，促進(jìn)吻合口愈合用于假性腸梗阻治療并取得臨床效果CarpenterRL.RegAnesth.1996;21(6suppl):13-7第二十三頁，共81頁。麻醉方式對免疫功能的影響術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)激、吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關(guān)手術(shù)應(yīng)激能抑制T、B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞功能吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細(xì)胞及白細(xì)胞的殺傷功能EAA能夠減輕應(yīng)激，減少止痛劑及吸入麻醉劑用量，保護(hù)免疫功能EAA術(shù)后感染發(fā)病率較全麻顯著下降PollockREetal.ArchSurg.1991;126(3):338-42第二十四頁，共81頁。麻醉方式對認(rèn)知障礙的影響發(fā)病率約20%，老年病人達(dá)50%常并發(fā)肺炎、尿潴留及尿路感染、褥瘡等病因不明，可能與缺氧、藥物、術(shù)前精神抑郁及全麻等因素有關(guān)硬膜外止痛能減少吸入麻醉劑用量有利于降低術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)病率術(shù)后認(rèn)知障礙與術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)，與術(shù)中麻醉方式關(guān)系不大，硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)靜劑用量少于全麻后IV-PCA第二十五頁，共81頁。需要注意以下幾方面采用利多卡因或布比卡因等局麻藥避免使用嗎啡等鴉片類止痛劑2.麻醉范圍在T5-L2范圍，腰麻無效3.麻醉必須先于手術(shù)應(yīng)激4.硬膜外給藥持續(xù)到腸功能恢復(fù)第二十六頁，共81頁。圍手術(shù)期液體治療

的有關(guān)問題第二十七頁，共81頁。減少輸血與輸液術(shù)后抗利尿激素分泌易水鈉潴留，組織水腫過多補(bǔ)液加劇組織水腫延緩胃腸道功能恢復(fù),并發(fā)癥減輕應(yīng)激，減少抗利尿激素分泌，減輕水鈉潴留，有利于術(shù)后恢復(fù)

LoboDNetal:Lancet2002,359(9320):1812-8

第二十八頁，共81頁。為什么輸液輸什么液體輸多少液體怎樣輸液體第二十九頁，共81頁。為什么輸液液體治療的目的補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，維持血液動力學(xué)平穩(wěn)維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定改善微循環(huán)和血凝狀態(tài)，保障組織氧合特殊用藥的給予第三十頁，共81頁。以往的輸液標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前禁食欠缺量+麻醉預(yù)充量+第三間隙+術(shù)中喪失量+術(shù)時血液丟失量額外輸液

抗生素制酸劑……..結(jié)果:輸液量過多，大手術(shù)后體重增加5-10kg液體過多后果:

肺水腫、心負(fù)荷增加、組織缺氧影響愈合

（KayeAD,GrogonsKW;2000）第三十一頁，共81頁。目前臨床上大手術(shù)后體液治療過多應(yīng)用晶體液普遍應(yīng)用白蛋白作為容量治療劑

策略二:改善危重病人的耐受性、安全性—途徑、劑量第三十二頁，共81頁。LowellSAetal:Postoperativefluidoverload.

Notabenignproblem

CritiCareMed199018:728~3348例術(shù)后ICU病人40%病人術(shù)后體重>10%ICU時間延長死亡率體重<10%10.3%>10%31.6%>20%100%第三十三頁，共81頁。Effectsofintravenousfluidrestrictiononpostoperativecomplications:ComparisonoftwoperioperativefluidregimensArandomizedassessor-blindedmulticentertrial

(BrandstrupBetal:AnnSurg2003238;641-48172例結(jié)直腸手術(shù)分限水與不限水組并發(fā)癥發(fā)生率30%vs56%心肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥6%vs31%死亡率0%vs4.7%第三十四頁，共81頁。

Effectofsaltandwaterbalanceonrecoveryofgastro-

intestinalfunctionafterelectivecolonicresection:

arandomisedcontrolledtrial

LoboDNetalLancent2002:359:1812-18限水組≤2.0L

0.5Lsaline1.5L5%dextrose常規(guī)組≥3.0L1L0.9%saline、2.0L5%dextrose失血量275ml不輸血腸功能常規(guī)組排氣延遲1d;大便延遲2.5d常規(guī)組有較髙的低鈉血癥,水腫、嘔吐、再入院率等第三十五頁，共81頁。SepsisinEuropeanintensivecareunits.

ResultsoftheSOAPstudy

VencentJLetal;CritcareMed2006Vol34:394-53

3147例24亇歐洲國家198ICU

Sepsis1177（37.4%）777（24.7%)入院時即有sepsis

全部nosepsissepsisP（3147）（1970）（1177）1st72h1.0±4.180.51±3.51.8±5.0＜0.05日平衡0.2±1.30.1±1.20.2±1.4＜0.05總平衡0.2±11.70.1±5.30.4±17.8＜0.05

第三十六頁，共81頁。輸什么液體完成臨床治療需求不導(dǎo)致臨床狀態(tài)異常—生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)、組織內(nèi)病變血液保護(hù)第三十七頁，共81頁。臨床輸血面臨的現(xiàn)狀我國乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億,占總?cè)丝诘?%90%丙肝由輸血傳播,輸血丙肝發(fā)病率高達(dá)10%20%,特殊人群丙肝病毒(HCV)攜帶者達(dá)70%我國HIV感染者估計已超過60萬,實(shí)際為510倍我國年用血量大,2002年全國總用血量1600噸，不必要輸血占50%1998年10月1日國家輸血法正式施行,臨床用血節(jié)流已成為當(dāng)務(wù)之急第三十八頁，共81頁。

晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液

天然膠體全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液

人工膠體

羥乙基淀粉706代血漿明膠右旋糖酐用于維持循環(huán)容量的溶液第三十九頁，共81頁。

晶體液和膠體液的比較

晶體

膠體優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時間長腎功好更易改善微循環(huán)足量可恢復(fù)血容量易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹缺點(diǎn)：20%停留血管內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降在血管內(nèi)僅45min左右干擾凝血血漿凝血因子、血小板和血球壓積下降間質(zhì)水腫的危險第四十頁，共81頁。晶體液和膠體液的爭論膠體液與膠體液的爭論第四十一頁，共81頁。新概念膠體︰晶體＝1:2或1:1第四十二頁，共81頁。液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？第四十三頁，共81頁。輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE=輸液量×（PV/Vd）PV：血漿量Vd：分布占體重的百分比

以70kg男性為例輸5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，Vd42L，PV3L

PVE=36ml輸RL或0.9%的NaCl500ml,Vd占體重20%=14L

PVE=107ml輸5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15ml

PVE=375ml第四十四頁，共81頁。1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙

輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要。為補(bǔ)充2050ml血容量第四十五頁，共81頁。水分過多的病理生理改變心、肺、腎功能障礙腸功能障礙，術(shù)后腸麻痹延長、影響早期進(jìn)食，增加腸細(xì)菌內(nèi)毒素易位的可能性與膿毒癥、MODS、腹腔間室綜合征凝血機(jī)制障礙組織水腫、缺氧影響愈合延長ICU住院時間并發(fā)癥的產(chǎn)生多在術(shù)后3-5d（水腫吸收）

HolteK.etalBritJAnaesthia200289:622-32第四十六頁，共81頁。左:正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）

右:肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫第四十七頁，共81頁。Arieff報道圍手術(shù)期13例致命性肺水腫的病例,并估計美國每年發(fā)生8000～74000例肺水腫的病例FrankelHL,JTrauma,1996大量輸注晶體液導(dǎo)致肺水腫ArieffAI:Fatalpostoperativepulmonaryedema.Chest1999;115:1371-1377第四十八頁，共81頁。DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫晶體液導(dǎo)致組織水腫第四十九頁，共81頁。液體治療方法開放性輸液依據(jù)靜態(tài)平衡理論目標(biāo)導(dǎo)向性輸液依據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)（中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管契壓或左心室舒張末期容量）限制性輸液（術(shù)中每小時輸液量4-6ml/kg）第五十頁，共81頁。圍術(shù)期開放輸液和限制輸液的斗爭支持開放輸液者指出充沛的容量負(fù)荷種種優(yōu)點(diǎn)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進(jìn)食固體食物縮短住院時間……主張限制輸液者則列舉常規(guī)容量治療的缺點(diǎn)術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加影響傷口愈合有增加圍術(shù)期死亡率的可能……第五十一頁，共81頁。液體從血管內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞間隙(達(dá)平衡)液體滯留,體重增加,外周水腫組織灌注減少高昂的治療費(fèi)用限制應(yīng)用容量替代治療的安全性和有效性還不能肯定白蛋白的缺點(diǎn)第五十二頁，共81頁。來源不受限制可即刻使用適于各種血型不存在感染的危險便于儲存，有較長貯存期費(fèi)用合理人工膠體的優(yōu)點(diǎn)第五十三頁，共81頁。維持在血管內(nèi)輸入最少量即可有效擴(kuò)大血管內(nèi)容量并維持?jǐn)?shù)小時超負(fù)荷的風(fēng)險降低很快恢復(fù)病人血流動力學(xué)參數(shù)顯著提高氧供和氧耗有效提高組織氧代謝能力術(shù)后補(bǔ)充人工膠體(Voluven)第五十四頁，共81頁。中分子羥乙基淀粉(130/0.4)與白蛋白對腹部術(shù)后并發(fā)癥的影響(IV期、多中心、隨機(jī)、開放、平行、對照臨床研究)北京協(xié)和醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

第五十五頁，共81頁。START（501試驗(yàn)）歷時16個月，由6個中心完成654例分析。是全球首個評價羥乙基淀粉與白蛋白對腹部手術(shù)預(yù)后影響的多中心、隨機(jī)、開放、平行、對照研究。結(jié)果顯示萬汶無論是在減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還是在安全性均與白蛋白治療結(jié)果相同，且在擴(kuò)容效力及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上，優(yōu)于白蛋白。START（501試驗(yàn)）在外科液體治療領(lǐng)域具有重大意義，對術(shù)后合理選擇液體治療、節(jié)約血制品有一定的參考意義。第五十六頁，共81頁?，F(xiàn)實(shí)及努力方向

現(xiàn)實(shí)

–量大、晶體液和血液過多傳統(tǒng)習(xí)慣價格敏感因素努力方向

–選擇適當(dāng)?shù)囊后w配方、限制性輸液原則少量容量丟失中等量容量丟失嚴(yán)重容量丟失膠體晶體膠體血晶體血膠體高漲鹽晶體對血管活性藥物的懼怕第五十七頁，共81頁。合理化的液體治療理智的圍手術(shù)期液體治療可以改善病死率之外的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)限制晶體用量，采用膠體治療液體管理的平衡措施輸膠體維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和補(bǔ)充失血量晶體液僅用于維持第三間隙液體補(bǔ)充不十分必要Joshi，Anesth.Analg，2005第五十八頁，共81頁。圍手術(shù)期液體治療監(jiān)測常規(guī)（討論稿）

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普外研究所術(shù)前晚不禁飲水手術(shù)前2小時進(jìn)葡萄糖液測體重術(shù)前、手術(shù)日晨與術(shù)后1、2、38:00A.M體質(zhì)分析術(shù)前術(shù)后1、2、3、準(zhǔn)確記錄輸入、排出量-1.h-1紅血球壓積>25%血常規(guī)血色素<9g查原因━利尿、輸紅血球血壓<80mmHg無血容量不足征用血管活性藥物體重增加1kg用利尿劑第五十九頁，共81頁。液體治療是Fast-tracksurgery

中不可勿視的部分！

液體治療是一雙刃劍宜善待之！第六十頁，共81頁。關(guān)于出院問題追求快速康復(fù)，而不是早期出院詳細(xì)交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)計完全恢復(fù)所需的時間可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施鼓勵進(jìn)食和活動縮短住院時間應(yīng)建立在高水平的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)上而不是把大量的醫(yī)療護(hù)理工作帶到院外進(jìn)行，讓病人一身輕松地出院才是加速康復(fù)治療技術(shù)最終目的第六十一頁，共81頁。FT給我們帶來了什么？住院時間縮短器官功能康復(fù)加速機(jī)體組成保持良好體力狀態(tài)好并發(fā)癥減少免疫功能好胰島素抵抗減輕第六十二頁，共81頁。

ResultsfromSelectedFastTrackSurgicalProgramsTypeofOperationPostoperativeHospitalStayCommentsandOtherFindingsAbdominalproceduresInguinalherniarepair[59-61]1.5-6hrLargeconsecutiveseriesusinglocalinfiltrationanesthesiain>95%,withoneseries[59]usingunmonitoredanesthesia;documentedlowmorbidity,withnourinaryretention;patientsatisfaction~90%,costreduction>$250withlocalanesthesiaCholecystectomy(laparoscopic,[62-67]mini-incision[68])>80%dischargeonsamedayLargeconsecutiveseries,withdocumentedsafetyandpatientsatisfaction>80%;costreductionof$750/patientinrandomizedstudy[64];recoveryoforganfunctionswithin2-3days,with<1wkconvalescence[67];similarresultswithmini-incisioninconsecutiveseries[68]Fundoplication[69,70]>90%<23hrLargeconsecutiveserieswithdocumentedsafety[70]Open[43,44,46,47,56,71-76]andlaparoscopic[72,77-79]colorectalprocedures2-4daysConsecutiveseriesincludinghigh-riskpatients;reducedcardiopulmonarymorbidity,readmissionrates0%-15%;nodocumentedadvantagesoflaparoscopy-assistedcolonicresection,thoughcostsmaybereduced72;ileusreducedto<48hrin>90%ofpatients,[46,56]withimprovedmuscleandpulmonaryfunctioninfasttrackpatientsandbetterpreservationofpostoperativebodycomposition[43];onerandomizedstudyshowedsimilarmorbidity,readmissions,andsatisfactionwithfasttrackversustraditionalcare[47]Complexpelvic-colorectalprocedures[80,81]3-6daysShortstay[80](~4-6days)evenwithadditionalstoma;lowreadmissionrate(7%)Rectalprolapse[82]80%<24hrConsecutiveseries(N=63)withAltemeierrepair;5%readmissionrate(nonseriousindications)Pancreaticoduodenectomy,83,84complexbiliarytractprocedures85--HospitalstaydecreasedbyimplementationofclinicalpathwayMastectomy[86-90]90%<1dayLargecumulativeseries;documentedsafetyandmajorcostreductionwithhighpatientsatisfaction;noincreasedmorbiditywithfasttrack,butlesswoundpainandimprovedarmmovementandnoincreaseinriskofpsychosocialcomplications第六十三頁，共81頁。VascularproceduresCarotidendarterectomy[91-94]90%<1daySurgerydonewithlocalanesthesia;specializednursesandwardsLower-extremityarterialbypass[95]2-3daysLargeseries(N=130);documentedsafetyAbdominalaorticaneurysmectomy[96,97]~3daysPreliminarystudies(N=5096andN=7797);documentedearlyrecoveryandsafety;onestudywithepiduralanalgesia,[97]onewithout[96]UrologicproceduresRadicalprostatectomy[98]~75%1dayLargeconsecutiveseries(N=252);documentedsafetyandpatientsatisfactionLaparoscopicadrenalectomy[99-101]<1daySmallseries;safetyandlowmorbiditysuggestedCystectomy[102,103]7daysImprovedmobilization,bowelfunction,andsleeprecoverywithfasttracksurgery[102];lowmortality;ileusaproblem[102,103](N=41);lowreadmissionrate(2%)Laparoscopicdonornephrectomy[104]<1dayPreliminarystudyOpendonornephrectomy[105]2days--Pulmonaryprocedures[106-110]~1dayinsomeseries,[106,107]~4-5daysinothersShorteststaywithfasttrackprotocolincludingrevisionofdrainageprinciples[106,107];safetywithveryearlydischargesuggestedOtherproceduresCraniotomy[111]~40%<24hrLargeconsecutiveseries(N=241)includingtumorsurgery;localanesthesiaused;lowreadmissionrate;safetysuggestedParathyroidprocedures[112]~90%ambulatorySelectedconsecutiveseries(N=100);regionalanesthesiaandintraoperativeadenomalocalizationemployed;documentedsafetyVaginalprocedures[113]~1dayConsecutiveseries(N=108);surgerydonewithlocalanesthesia第六十四頁，共81頁。FT給我們的啟示(1)手術(shù)后應(yīng)激并非完全不可避免痛疼導(dǎo)管操作藥物…...圍手術(shù)期禁食并非必需術(shù)后臥床并非不可避免第六十五頁，共81頁。FT給我們的啟示(2)圍手術(shù)期處理常規(guī)需重新梳理術(shù)前：禁食腸道準(zhǔn)備術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜藥抗菌素術(shù)中：保溫限制液體止痛切口引流術(shù)后：進(jìn)食活動止痛導(dǎo)管出院標(biāo)準(zhǔn)隨訪第六十六頁，共81頁。FT給我們的啟示(3)多種優(yōu)化方法組合(multimodal)才能產(chǎn)生良好效果止痛營養(yǎng)護(hù)理……非某一種方法的結(jié)果第六十七頁，共81頁。FT給我們的啟示(4)多部門協(xié)作是成功關(guān)鍵之一外科麻醉營養(yǎng)護(hù)理理療社會家庭第六十八頁，共81頁。FT給我們的啟示(5)FT主要目標(biāo)不是Fast，不是早期出院也非省錢。主要目標(biāo)是earlyrecovery：減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥加速康復(fù)器官功能早期出院是水到渠成Anoptimalfasttracksurgeryregimenshouldaimatearlyrecoveryoforganfunction,notjustearlydischarge.第六十九頁，共81頁。FT給我們的啟示(6)FT的作用機(jī)理？？減少了創(chuàng)傷應(yīng)激Macfie除此之外加速器官功能的康復(fù)腸功能康復(fù)是FT中心圍手術(shù)期口服進(jìn)食減少腸麻痹控制惡心嘔吐間接：止痛（EPA少阿片類）早期活動去鼻胃管抗生素重要的免疫器官第七十頁，共81頁。