(37)-第一章太陽病篇-變證2

（一）變證治則

太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。（16上）論太陽病變證的概念和治則1、壞病的定義：發(fā)汗不當(dāng)或它法誤治后，病情發(fā)生了變化，證候復(fù)雜，無法用六經(jīng)病名命名的病證。2、壞病的治療原則：根據(jù)病人的現(xiàn)有脈證，進(jìn)行具體分析，審證求因，隨證變法治之，即“辨證論治”。

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要變證特點(diǎn)1、其原始病證已發(fā)生變化，不復(fù)存在；2、不屬傳經(jīng)之變，即難以用六經(jīng)病統(tǒng)其證，稱其名；3、證候復(fù)雜，變化多端，變證之間沒有規(guī)律性聯(lián)系；

（81條39病證44方）4、六經(jīng)病皆可產(chǎn)生變證，非獨(dú)太陽；5、借誤治談變證是《傷寒論》的寫作手法之一，目的在于說明各種變證的形成之因，學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)當(dāng)活看，不必拘泥。（二）辨寒熱真假病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）舉例說明辨別寒熱真假的要點(diǎn)

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要身大熱，反欲得衣——真寒假熱證身大寒，反不欲近衣——真熱假寒證可見面紅如妝，語音低微，手足冷，口淡不渴，小便清，下利清谷，舌淡苔白，脈弱無力?？梢娐暩邭獯?，渴喜冷飲，胸腹灼熱，小便黃赤，大便秘結(jié)，脈有力。分析身大熱——標(biāo)、假熱在淺表，寒在內(nèi)里的真寒假熱證反欲得衣——本、真身大寒——標(biāo)、假

寒在淺表，熱在內(nèi)里的真熱假寒證

反不欲近衣——本、真

本條從病人的喜惡辨寒熱真假：身大熱，反欲得衣——真寒假熱證可見面紅如妝，語音低微，手足冷，口淡不渴，小便清，下利清谷，舌淡苔白，脈弱無力。身大寒，反不欲近衣——真熱假寒證可見聲高氣粗，渴喜冷飲，胸腹灼熱，小便黃赤，大便秘結(jié)，脈有力?；颊?，男，21歲，

口吐清水不斷，形體清瘦，面色淡白，

舌淡紅苔薄黃，脈滑略數(shù)。

病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也。（7）【分析】本條論外感病初起辨陰陽的要點(diǎn)。關(guān)于“陽數(shù)七，陰數(shù)六”出自孔穎達(dá)《尚書正義》:水、火、木、金、土的生數(shù)：1、2、3、4、5，陰陽相配，加上土的生數(shù)變成成數(shù)：水、火、木、金、土的成數(shù)：6、7、8、9、10，（二）辨寒熱真假（二）辨寒熱真假太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。（120）太陽病誤吐致脾胃氣虛的變證

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要分析太陽病誤吐

自汗出，反不惡寒發(fā)熱——表邪已去關(guān)上脈細(xì)數(shù)——中陽受損，胃陽虛躁一二日吐之者

腹中饑——胃陽虛躁——假熱

口不能食——胃中虛冷——真寒三四日吐之者不喜糜粥，欲食冷食——假熱朝食暮吐——胃寒失運(yùn)——真寒

胃陽受損較輕胃陽受損較重（二）辨寒熱真假病人脈數(shù),數(shù)為熱,當(dāng)消谷引食,而反吐者,此以反汗,令陽氣微,膈氣弱,脈來數(shù),數(shù)為客熱,不能消谷,以胃中虛冷,故吐也。（122）汗后胃寒吐逆假熱證的辨證

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要數(shù)脈

消谷引食——胃熱殺谷——真熱（有力）不能消谷，反吐——胃中虛冷——假熱（無力）(三)辨虛證實(shí)證發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（70）論汗后虛證與實(shí)證的不同表現(xiàn)和實(shí)證的治法方藥

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要分析惡寒（畏寒）——陽虛不惡寒，但發(fā)熱——里實(shí)熱(三)辨虛證實(shí)證下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。（60）下后復(fù)汗致陰陽兩虛的變證

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要分析振寒——因畏寒怕冷而身體顫抖——陽虛脈微細(xì)——陰陽兩虛內(nèi)外俱虛——表里陰陽俱虛(三)辨虛證實(shí)證未持脈時(shí)，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘。（75）論重發(fā)汗致心腎陽虛精虧耳聾及水寒傷肺致喘證

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要分析心悸、耳聾——發(fā)汗損傷心、腎之陽喘——汗后飲冷、冷水洗浴，水寒傷肺以水灌之：用冷水洗?。ㄋ模┍砝锵群笾蝿t本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。（90）論表里同病治有汗下先后之分。

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要表里同病——治當(dāng)先表后里（先汗后下）——常法表證——發(fā)汗法里實(shí)證——攻下法

反之，皆為逆

若里證為急為重——治當(dāng)先里后表（先下后汗）——變法（四）表里先后治則傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯。(56)論根據(jù)小便清否辨別表里的方法

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要分析數(shù)日不大便、頭痛發(fā)熱，小便清——表證（肺氣不宣，腑氣不暢）數(shù)日不大便，頭痛發(fā)熱，小便黃——陽明熱實(shí)病案舉隅

一人傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。脈之，洪而大。因思仲景云∶傷寒不大便六七日，頭疼有熱，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌掩口，謗甚力，以譫語為陽盛，桂枝入口必?cái)酪?。李（士材）曰∶汗多神昏，故發(fā)譫妄，雖不大便，腹無所苦，和其營衛(wèi)，必自愈矣。遂違眾用之，及夜笑語皆止，明日大便自通。故夫病變多端，不可膠執(zhí)。向使狐疑而用下藥，其可活乎？（有汗不可用麻黃，無汗不可用桂枝，古人之定例也。此癥明明有汗，豈可執(zhí)譫妄一端，而誤用下藥乎？且不大便，腹無所苦，即不可下之的據(jù)。）《續(xù)名醫(yī)類案》

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1（五）標(biāo)本緩急治則傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。（91）辨?zhèn)`下后表里緩急的治法

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要分析誤下后損傷脾腎陽氣，運(yùn)化無權(quán)——下利清谷不止——急當(dāng)救里——四逆湯服藥后大便正常，身痛仍在——陽回利止，表證仍在——急當(dāng)解表——桂枝湯（五）標(biāo)本緩急治則病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。（92）辨?zhèn)砝锞徏钡闹畏?/p>

〈四太陽病變證〉變證治則及辨證要點(diǎn)1原文提要分析發(fā)熱、頭痛——表證脈沉——沉微無力——陽虛治療：麻黃細(xì)辛附子湯或四逆湯（一）梔子豉湯類證

發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（76）論熱擾胸膈的成因與證治

〈四太陽病變證〉熱證1原文提要虛煩不得眠——無形邪熱郁伏胸膈，擾動(dòng)心神劇者，反復(fù)顛倒，心中懊惱——熱擾較甚證候病機(jī)熱郁胸膈，擾動(dòng)心神治法輕宣郁熱，解郁除煩主方梔子豉湯分析梔子:苦寒質(zhì)輕，清透郁熱，解郁除煩淡豆豉：清表宣熱，解郁除煩（后下）①兼少氣兼證②兼嘔者邪熱傷氣，中氣不足——加炙甘草益氣補(bǔ)中——梔子甘草豉湯熱擾胃氣上逆——加生姜降逆止嘔——梔子生姜豉湯（一）梔子豉湯類證論熱擾胸膈的成因與證治

發(fā)汗、若下之，煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）

傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）

〈四太陽病變證〉熱證1原文提要煩熱，胸中窒，心中結(jié)痛——熱郁氣滯(輕者窒悶重

者結(jié)痛)身熱不去——胸中熱邪外蒸肌膚（一）梔子豉湯類證傷寒下后，心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之。（79）傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。（80）③兼腹?jié)M者——邪熱深入，氣壅于腹——清熱除煩，寬中除滿——梔子厚樸湯④兼食少便溏者——中焦虛寒（上熱中寒）——清上溫中——梔子干姜湯

〈四太陽病變證〉熱證1原文分析（一）梔子豉湯類證凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。（81）論梔子豉湯類方禁例

〈四太陽病變證〉熱證1原文提要舊微溏——平素大便稀溏——脾虛梔子油膩，且苦寒通大便。分析醫(yī)案賞析梔子豉湯外敷治癃閉同濟(jì)大學(xué)彭教授夫人戚女士患房顫、哮喘等多種疾病，長(zhǎng)期在同濟(jì)大學(xué)醫(yī)院請(qǐng)顏乾麟教授切脈開方，病情平穩(wěn)。某一年冬季，戚女士不慎受寒，以致哮喘急性發(fā)作而住院治療，在住院期間因小腹不暢而行導(dǎo)尿術(shù)，待病情穩(wěn)定后，摘除導(dǎo)尿管則出現(xiàn)小便閉，彭教授情急之下，電話咨詢顏乾麟教授，討求治療方法。此時(shí)，顏乾麟教授想起先祖父亦魯公醫(yī)案中記載用梔子豉湯外敷治療癃閉的方法。具體用法為黑山梔9克，豆豉12克，研末，用青蔥一握，食鹽一匙共搗成，外敷于臍下關(guān)元穴。然即將此方告之彭教授。讓其試用之。1周后，戚女士前來復(fù)診．告之用外敷方后，小便隨即通暢，腹脹等諸癥也隨之消失，跟隨抄方的學(xué)生聽了也眾口稱奇。梔子性滑向下，故張仲景有“病人舊微溏者不可與”之說，豆豉性輕浮上行，二藥同用，升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)，氣化則尿能出矣。（二）麻黃杏仁甘草石膏湯證發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）論邪熱壅肺作喘的證治下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）

〈四太陽病變證〉熱證1原文提要汗出——里熱壅盛，迫津外泄喘——邪熱壅肺，肺失宣降無大熱——汗出后，體表之熱較前減輕（里熱仍盛）證候病機(jī)邪熱壅肺，肺失宣降治法清熱宣肺，降氣定喘主方麻杏甘石湯分析麻黃：宣肺平喘杏仁：宣降肺氣，止咳平喘石膏：辛甘寒，配麻黃清宣肺中之熱，并制約麻黃之溫，用量重甘草：調(diào)和諸藥鑒別病因病機(jī)證候表現(xiàn)治法麻黃湯風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽被遏營陰外閉，肺氣不宣無汗而喘兼有表證辛溫解表宣肺平喘小青龍湯風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停寒飲射肺，上逆于胃心煩，干嘔，咳，喘等辛溫解表溫肺化飲麻杏石甘湯邪熱壅肺，肺失清肅汗出而喘，身熱，咳吐黃痰清熱宣肺桂枝加厚樸杏子湯風(fēng)寒束表，衛(wèi)強(qiáng)營弱肺失宣降發(fā)熱，頭痛，惡風(fēng)，汗出而喘解肌祛風(fēng)降氣平喘麻黃乃肺經(jīng)專藥，雖為太陽發(fā)散之重劑，實(shí)為散肺經(jīng)火郁之藥也。（三）白虎加人參湯證服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）論服用桂枝湯后，熱盛津傷，轉(zhuǎn)屬陽明的證治

〈四太陽病變證〉熱證1原文提要大煩渴不解——熱盛津傷脈洪大——里熱蒸騰，鼓動(dòng)氣血證候病機(jī)陽明熱盛，津氣兩傷治法清熱益氣生津主方白虎加人參湯分析（四）葛根芩連湯證太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。（34）論太陽病誤下，腸熱下利兼表邪不解的證治

〈四太陽病變證〉熱證1原文提要

下利不止——熱邪下注迫腸，傳導(dǎo)失職

（伴下利臭穢，肛門灼熱，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)）喘而汗出——熱邪壅盛，上蒸于肺而喘，迫津外泄而汗出

脈促——表邪未全陷，正氣有抗邪外出之勢(shì);熱盛證候病機(jī)邪熱傷腸，表邪未解治法清腸止利，兼以解表主方葛根黃芩黃連湯分析臨床應(yīng)用

以身熱，下利臭穢，苔黃，脈數(shù)為證治要點(diǎn)。若兼嘔吐，可加半夏、生姜以降逆止嘔；挾食滯者，加焦山楂以消食；腹痛者，加白芍、木香以行氣緩急止痛。急性腸炎見有發(fā)熱口渴，瀉下臭穢，尿短而赤，肛門灼熱，苔黃膩，滑數(shù)之濕熱證，可酌加金銀花、車前子以清熱利濕。細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾，見有發(fā)熱腹痛，下痢膿血，里急后重，苔黃脈數(shù)者，可酌加金銀花、白頭翁、木香等以清熱解毒，行氣止痢。（1）桂枝甘草湯證發(fā)汗過多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（64）論心陽虛心悸的證治

〈四太陽病變證〉（二）虛證心陽虛證1原文提要心下悸，欲得按——心陽不足，心無所主可見舌淡、苔白，脈微緩或沉細(xì)證候治法溫通心陽主方桂枝甘草湯（原方比例2︰1，臨床可用1︰1)分析加減運(yùn)用：心血管疾病氣虛加黨參、黃芪血瘀加丹參、川芎、香附、郁金陰虛加麥冬、沙參陽虛加附子痰多合二陳湯多夢(mèng)加龍骨、牡蠣胸悶合瓜蔞薤白白酒湯（2）桂枝甘草龍骨牡蠣湯證火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（118）論心陽虛煩躁的證治

〈四太陽病變證〉（二）虛證心陽虛證1原文提要煩躁——心陽虛損，心神不安證候治法溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神主方桂枝甘草龍骨牡蠣湯分析（3）桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（112）論心陽虛痰邪擾心驚狂的證治

〈四太陽病變證〉（二）虛證心陽虛證1原文提要驚狂，臥起不安——心陽外亡，心神浮越，水飲痰濁乘虛擾心證候治法溫陽滌痰，鎮(zhèn)驚安神主方桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯分析加減可加遠(yuǎn)志、茯神、棗仁、夜交藤安神痰熱者可加菖蒲，郁金，竹茹，膽星汗出多者可不去芍藥陽虛氣弱加附子、黃芪鑒別證名病機(jī)程度證候治法藥物同異同異同異桂枝甘草湯心陽虛輕心悸不寧，舌淡苔白叉手自冒心，心下悸，欲得按溫通心陽桂枝、甘草桂甘龍牡湯中煩躁潛鎮(zhèn)安神龍骨、牡蠣桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯重驚狂，臥起不安鎮(zhèn)靜安神兼祛痰濁龍骨、牡蠣、蜀漆、生姜、大棗（4）桂枝加桂湯證（奔豚證）燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩。（117）論心陽虛奔豚的證治

〈四太陽病變證〉（二）虛證心陽虛證1原文提要?dú)鈴纳俑股蠜_心——心陽不足，陰寒之氣乘虛上沖證候治法溫通心陽，平?jīng)_降逆主方桂枝加桂湯分析醫(yī)案賞析患者年70，因其女暴亡，悲哀過甚，情志經(jīng)久不舒，患嘔吐腹痛1年余。詢其病狀，云腹痛有發(fā)作性，先嘔吐，即于小腹虬結(jié)成瘕塊而作痛，塊漸大，痛亦漸劇，同時(shí)氣從小腹上沖至心下，苦悶“欲死”。既而沖氣漸降，痛漸減，塊亦漸小，終至痛止塊消如常人。按主訴之病狀，是所謂中醫(yī)之奔豚氣者，言其氣如豚之奔突上沖的形狀。桂枝15g、白芍藥9g、炙甘草6g、生姜9g、大棗4枚(擘)。共服上方14劑，奔豚氣大為減輕，腹中作響，仍有嘔吐。依原方加半夏9g、茯苓9g，以和胃蠲飲，囑服10劑。三診，有時(shí)心下微作沖痛，頭亦痛，大便澀，左關(guān)脈弦，是肝胃之氣上沖。改予理中湯加肉桂、吳茱萸，以暖胃溫肝，服后痊愈回鄉(xiāng)兩月后函詢未復(fù)發(fā)。(《岳美中醫(yī)案集》）麻黃---解表甘草---溫助心陽芍藥---調(diào)和營衛(wèi)總結(jié)桂枝桃仁---化瘀散結(jié)重用---平?jīng)_降逆茯苓---通陽化氣行水章虛谷所說：“相傳方中或加桂枝或加肉桂，若于腎邪，宜加肉桂，欲解太陽之邪，宜加桂枝也。”（1）茯苓桂枝甘草大棗湯證（欲作奔豚證）發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65）論心陽虛欲做奔豚的證治

〈四太陽病變證〉（二）虛證陽虛兼水氣證2原文提要臍下悸——心火衰于上，腎水動(dòng)于下欲作奔豚——奔豚將作，腎水上沖之勢(shì)

可伴肢腫，舌淡，苔水滑證候治法溫通心陽，化氣行水主方茯苓桂枝甘草大棗湯分析病機(jī)心陽不足，腎水欲動(dòng)茯苓重用，先煎，味厚力堅(jiān)，利水滲濕茯苓、桂枝溫陽化氣利水桂枝、甘草辛甘化陽茯苓、甘草、大棗培土制水勞水——溫陽降逆，不助水邪（2）茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。（67）論脾陽虛，水氣上沖的證治

〈四太陽病變證〉（二）虛證陽虛兼水氣證2原文提要心下逆滿，氣上沖胸——脾虛不運(yùn)，水飲內(nèi)停起則頭?！嬜韪?，清陽不升脈沉緊——水飲在里可見納呆乏力

嘔惡

心悸咳喘便溏小便短少下肢浮腫痰多證候治法溫陽健脾，利水化飲主方苓桂術(shù)甘湯治禁：發(fā)汗---陽氣更傷，水飲更盛誤治后果：動(dòng)經(jīng)---（水飲）擾動(dòng)經(jīng)脈身為振振搖----身體振顫，搖動(dòng)不定救治：真武湯分析病機(jī)脾陽虛弱，水停中焦（3）桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。（28）論水氣內(nèi)停致太陽經(jīng)氣不利的證治

〈四太陽病變證〉（二）虛證陽虛兼水氣證2原文提要頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗—水邪郁遏，經(jīng)脈

不利，營衛(wèi)郁閉心下滿微痛——水氣凝結(jié)，阻滯氣機(jī)，里氣不和小便不利——水飲內(nèi)停，氣化不利證候治法健脾利水分析病機(jī)水飲內(nèi)停，在外郁遏太陽經(jīng)氣，在里影響氣機(jī)升降主方桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯名家注解唐容川：“五苓散是太陽之氣不外達(dá)，故用桂枝，以宣太陽之氣，氣外達(dá)則水自下行，而小便利矣。而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。無汗者，必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故?！贬t(yī)案賞析陳修園治項(xiàng)強(qiáng)痛醫(yī)案嘉慶戊辰，吏部謝芝田先生會(huì)親，患頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼心下滿，小便不利。服表藥無汗，反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽陽明合病。諦思良久，曰：前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便一利，則所有病氣俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，一服遂瘥。按語：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，服解表藥無效，知非表證，觀其有小便不利一癥，又見心下滿，則為水氣內(nèi)停之候。蓋水邪內(nèi)停于膀胱，郁遏其經(jīng)脈中陽氣，陽遏而經(jīng)脈不利，故可見頭項(xiàng)強(qiáng)痛、身疼等外證，看似表證而實(shí)非表證；水凝氣結(jié)，里氣不和，則見心下滿等里證，似里實(shí)并非里實(shí)。所以本證汗下皆不宜用，當(dāng)用利小便之法，而使經(jīng)氣外達(dá)則愈。（1）厚樸生姜半夏甘草人參湯證發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（66）論本條論脾虛氣滯腹脹的證治。

〈四太陽病變證〉（二）虛證脾虛證3原文提要腹脹滿——脾虛不運(yùn)，氣機(jī)壅滯以方測(cè)證——當(dāng)見乏力，納呆，舌苔白膩等脾虛濕滯之證證候病機(jī)脾虛氣滯治法健脾行滯，消補(bǔ)兼施主方厚樸生姜甘草半夏人參湯分析（2）小建中湯證傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）論傷寒里虛，心中悸而煩的證治

〈四太陽病變證〉（二）虛證脾虛證3原文提要傷寒二三日——外感病初期心中悸而煩——中虛氣血不足，心失所養(yǎng)證候治法補(bǔ)益心脾，調(diào)和氣血主方小建中湯《金匱》用于虛勞?。禾搫诶锛?，腹痛等證。腹痛，喜溫喜按，心悸，面色無華，舌淡，脈弱是其辨證要點(diǎn)。分析病機(jī)中焦虛寒，氣血虧虛，復(fù)被邪擾（3）桂枝人參湯證太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。（163）論脾虛下利兼表邪不解的證治

〈四太陽病變證〉（二）虛證脾虛證3原文提要利下不止——脾虛氣陷，清陽不升心下痞硬——濁陰不降，阻逆心下發(fā)熱——表邪不解證候治法溫中解表主方桂枝人參湯分析病機(jī)脾胃虛寒，表邪未解鑒別葛根芩連湯證桂枝人參湯證成因太陽病誤下，表證未解而下利不止病機(jī)里熱下利兼有表證發(fā)熱里虛寒下利兼有表證發(fā)熱證候利下臭穢，喘而汗出利下不止，心下痞硬性質(zhì)表里俱熱表里俱寒治法清熱止利，辛涼解肌溫中止利，辛溫解表下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。（61）腎陽虛煩躁的證治原文提要腎陽虛證-干姜附子湯證4陽氣暴虛，陰寒內(nèi)盛晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺蹶栔w得天陽之助與陰寒相爭(zhēng)夜而安靜——夜間陰氣用事，弱陽之體無力與陰寒相爭(zhēng)不嘔——病非少陽不渴——病非陽明身無大熱——當(dāng)有微熱，虛陽外浮無表證——病非太陽脈沉微——陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛分析病機(jī)排除病屬三陽的可能性（除外診斷法）急救回陽干姜附子湯（藥少量輕，單捷小劑，法取頓服，急回腎陽）治法方藥腎陽虛證-干姜附子湯證4⑴《肘后方》以生姜代干姜，治卒中急風(fēng)，腹中切痛者。⑵《和劑局方》姜附湯，治暴中風(fēng)冷，久積痰水，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋一切虛寒證。⑶《名醫(yī)方考》用本方為散，治寒痰反胃?，F(xiàn)代常用治心衰水腫、肝硬化腹水、腎炎水腫，感染性休克屬陽虛型者。臨床應(yīng)用腎陽虛證-干姜附子湯證4原文發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。（69）提要汗下后陰陽兩虛煩躁的證治分析發(fā)汗——外虛陽氣，陽虛而神氣浮越惡寒——風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏下之——內(nèi)傷陰液，陰虛則陽無所戀晝夜均煩

〈三太陽病變證〉腎陽虛證-茯苓四逆湯證4證候回陽益陰四逆湯——回陽救逆，以固腎本治法方藥腎陽虛證-茯苓四逆湯證4人參——壯元?dú)?，補(bǔ)五臟，

安精神，益氣生津回陽益陰茯苓（重用）——健脾益氣，寧心安神少陰陽虛，陰液不足病機(jī)腎陽虛證-茯苓四逆湯4大青龍湯證——表寒里熱煩躁重證梔子豉湯類證——熱擾胸膈煩躁證桂枝二越婢一湯證——表寒里熱煩躁輕證桂甘龍牡湯證——心陽虛損煩躁證小建中湯證——心脾兩虛，氣血不足煩躁證干姜附子湯證——腎陽乍虛，陰寒內(nèi)盛煩躁證實(shí)證虛證煩躁茯苓四逆湯證——腎陰陽兩虛，陽虛為主煩躁證太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）陽虛水泛的證治原文提要腎陽虛證-真武湯證4分析仍發(fā)熱——虛陽外?。ū硇拔唇猓┥聿p動(dòng)，振振欲擗地——陽虛失煦，水漬筋脈心下悸腎陽不足，不能制水腎陽虛證-真武湯證4證候頭眩水氣凌心清陽被蒙治法方藥溫補(bǔ)腎陽，化氣利水真武湯苓桂術(shù)甘湯證與真武湯證的鑒別：共同點(diǎn)1、都屬陽虛水停證2、治法都是溫陽利水，都用白術(shù)和茯苓鑒別辨證不同點(diǎn)1、苓桂術(shù)甘湯證—脾陽不足，病情較輕——健脾利水2、真武湯證—腎陽虛弱，病情較重——溫腎利水傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29）傷寒兼陰陽兩虛誤汗的變證及隨證施治之法原文提要陰陽兩虛證-甘草干姜湯、芍藥甘草湯證5分析傷寒脈浮，自汗出，微惡寒——太陽中風(fēng)證腳攣急——陰液虧虛，筋脈失養(yǎng)小便數(shù)——陽氣不足，不能制水陰陽陽虛證-甘草干姜湯、芍藥甘草湯證5心煩——陽虛液耗，心神不安太陽中風(fēng)兼陰陽兩虛證原發(fā)病證治宜扶陽解表——桂枝加附子湯分析厥（四肢逆冷）——陽氣更虛，不溫四肢當(dāng)見小便數(shù)，腳攣急等證咽中干——陰液更耗，不能上承陰陽兩虛證-甘草干姜湯、芍藥甘草湯證5煩躁吐逆——陽虛陰盛，寒氣上逆陽氣益虛陰液更傷誤治變證治法加減先復(fù)其陽—作甘草干姜湯—辛甘化陽若胃氣不和，譫語者—邪傳陽明—少與調(diào)胃承氣湯微和胃氣若重發(fā)汗，復(fù)加燒針—陽氣大虛，病入少陰—四逆湯回陽救逆繼復(fù)其陰—作芍藥甘草湯—酸甘化陰臨床應(yīng)用甘草干姜湯

{1}《金匱要略》用本方主治虛寒肺痿。

{2}《朱氏集驗(yàn)方》稱本方為“二神湯”，治脾胃陽虛，氣不攝血的吐血不止，脈遲身涼。

{3}《血證論》用本方治療“陽不攝陰，陰血因而走溢，其證必見手足清冷，便溏遺溺，脈細(xì)微遲澀，面色慘白，唇淡口和”。甘草干姜湯乃辛甘化陽之溫補(bǔ)劑，臨床可用治多種虛寒冷證見脈遲舌淡，苔白不渴者。臨床應(yīng)用芍藥甘草湯{1}《朱氏集驗(yàn)方》名去杖湯，治腳弱無力，行步困難。{2}《醫(yī)學(xué)心悟》作為治腹痛的基礎(chǔ)方。寒加干姜，熱加黃連。

現(xiàn)代藥理研究表明：本方對(duì)“橫紋肌、平滑肌的攣急，不管是中樞性的，或末梢性的，均有鎮(zhèn)靜作用”?！皩?duì)身體的攣急有效，不僅對(duì)表在性的軀體和四肢的平滑肌，就是對(duì)深在的平滑肌性的臟器，如胃、腸、膽囊、輸卵管、子宮、膀胱、尿道或血管等，也能緩解其攣急，止其疼痛”。原文發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。(68)提要汗后陰陽兩虛的證治分析

〈三太陽病變證〉陰陽兩虛證-芍藥甘草附子湯證5發(fā)汗，病不解，反惡寒—“虛故也”—非表證未解，陽氣已虛以方測(cè)證—當(dāng)有咽干，小便短少，腳攣急，脈微細(xì)等陰虛證治法扶陽益陰芍藥甘草附子湯方藥原文傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。（177）提要心陰陽兩虛的證治分析

〈三太陽病變證〉陰陽兩虛證-炙甘草湯證5心動(dòng)悸——陰血虧虛，心失所養(yǎng)脈結(jié)代——陽氣不足，鼓動(dòng)無力病機(jī)心陽不足，心陰內(nèi)損通陽復(fù)脈，滋陰補(bǔ)血補(bǔ)中益氣，以資脈之本源治法方藥陰陽兩虛證-炙甘草湯證5通利經(jīng)脈，以調(diào)脈之運(yùn)行益氣通陽復(fù)脈人參—大補(bǔ)元?dú)?，安精神，止驚悸炙甘草桂枝、生姜—入心助陽，溫經(jīng)通脈生地、麥冬、阿膠、麻仁—滋陰補(bǔ)血養(yǎng)心大棗（30枚）—益脾養(yǎng)心《本經(jīng)》主“補(bǔ)少氣少津液”

清酒—宣通血脈，流行氣血王某，男，5歲，漢族，芒種后發(fā)病。2006年9月10日初診。主訴：乏力心悸3個(gè)月。3個(gè)月前發(fā)熱、涕咳、嘔吐，在某醫(yī)院予對(duì)癥及抗感染治療后熱退，又出現(xiàn)乏力心悸，查心肌酶譜異常。心電圖示：頻發(fā)室性早搏，心臟彩超未見異常，經(jīng)住院治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，予心律平及維生素C、輔酶Q10、果糖二磷酸鈉等治療至今?，F(xiàn)仍有心悸、乏力、汗多、納少，寐欠安。查：神清，精神不振，雙下瞼色暗，鼻周、唇周色萎黃無華，咽紅不著，雙肺(一)，心率94次／分，律不整，早搏12次／分，心音低鈍，腹軟，舌質(zhì)淡紅，苔中稍黃略厚，脈細(xì)無力，時(shí)結(jié)。要求：病名、證型、病機(jī)、分析、治法、方、藥。炙甘草湯證——病案5炙甘草湯證——病案5西醫(yī)診斷：心肌炎，頻發(fā)室性早搏。中醫(yī)診斷：心悸，心陽不振，營血滯澀。此乃毒邪侵心，耗傷氣陰，心陽不振，營血滯澀所致。法當(dāng)益氣通陽，滋陰補(bǔ)血。兼清余毒。方擬炙甘草湯加減。

處方：炙甘草15g，桂枝3g，麥冬15g，黑芝麻10g，黨參10g，生地黃15g，黃芪20g，苦參10g，板藍(lán)根20g，丹參10g，炒白芍15g，炒山楂6g，炒麥芽6g，炒神曲6g，當(dāng)歸6g，生白術(shù)10g，生姜3片，大棗15枚。水煎服，日1劑。取7劑，溫服。忌肥甘厚味，注意休息，避免劇烈活動(dòng)。臨床應(yīng)用炙甘草湯

{1}《千金翼方》治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)心悸。{2}《外臺(tái)秘要》治肺痿涎唾多出血，心中溫溫液液者。{3}《張氏醫(yī)通》治酒色過度，虛勞少血，心火自炎，致令燥熱乘肺，咯唾膿血，上氣涎涌，其嗽連續(xù)不已者。{4}葉天士用本方治營衛(wèi)虧損，半身麻感證。{5}《溫病條辨》用本方去人參、桂枝、生姜等辛熱之品，加白芍等，治除挾濕之濕溫、暑濕外的各種溫病傷陰津燥而邪少虛多者?，F(xiàn)代常用本方治療多種心臟病、心律不齊、低血壓、甲亢、貧血等屬心陰陽兩虛者。脈按之來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止，更來小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者必難治。（178）結(jié)脈、代脈的特征及預(yù)后原文提要陰陽兩虛證-炙甘草湯證5分析止有定數(shù)，止后無加速的遞補(bǔ)不能自還——多主氣血虛衰陰陽陽虛證-炙甘草湯證5止無定數(shù)，止后有加速的遞補(bǔ)能以自還——多主氣血凝滯緩而中止同屬陰脈難治之脈結(jié)脈代脈結(jié)胸的成因：

外邪不解，內(nèi)陷與痰水相結(jié)于胸脅

胷

xiōng特點(diǎn)：以胸膈脘腹部疼痛拒按為主要表現(xiàn)分類：熱實(shí)結(jié)胸大結(jié)胸（邪熱與水飲結(jié)于胸膈脘腹）

小結(jié)胸（痰熱結(jié)于心下）

寒實(shí)結(jié)胸（寒邪與痰水結(jié)于胸膈脘腹）

〈四太陽病變證〉（三）結(jié)胸證結(jié)胸辨證1問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。（128）論結(jié)胸證的證候特點(diǎn)

〈四太陽病變證〉（三）結(jié)胸證結(jié)胸辨證1原文提要按之（胸膈脘腹）痛——邪氣與體內(nèi)有形痰水結(jié)于

心下胸脅（屬實(shí)，拒按）寸脈浮——寸候上焦，浮主表，提示邪由外來關(guān)脈沉——關(guān)侯中焦，沉主水，提示內(nèi)有痰飲證候分析鑒別結(jié)胸與臟結(jié)同：二者都可見胸膈脘腹部位的疼痛。異：臟結(jié)——內(nèi)臟陽虛，陰寒內(nèi)凝，正虛邪盛，虛實(shí)錯(cuò)雜—攻補(bǔ)兼施“時(shí)時(shí)下利，苔白滑無根”結(jié)胸——邪氣與痰水相結(jié)，正氣不虛，屬熱屬實(shí)—攻逐破結(jié)“大便秘結(jié)，苔厚有根”原文病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。（131上）提要論結(jié)胸與痞證的病因分析

〈三太陽病變證〉陽——太陽表證太陽表證，誤下，邪氣內(nèi)陷化熱，與痰水相結(jié)形成結(jié)胸陰——里虛寒證里虛寒證，誤下，脾胃受傷，升降失常，氣機(jī)痞塞形成痞證結(jié)胸辨證1（1）大陷胸湯證太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也。（134）結(jié)胸證形成的機(jī)理、主證及發(fā)黃的變證

〈四太陽病變證〉（三）結(jié)胸證熱實(shí)結(jié)胸證2原文提要脈浮、惡寒發(fā)熱、頭痛——表證（脈）數(shù)則為熱——里有熱。下后，動(dòng)數(shù)變遲——表邪入里與痰水相結(jié)機(jī)理分析短氣，膈內(nèi)拒痛——邪阻胸中煩躁，心中懊憹——邪熱內(nèi)擾心下（胃脘部）硬——邪阻心下主證身無汗——熱受濕遏，不得外越但頭汗出——頭為諸陽之會(huì)，陽氣旺盛小便不利——濕性粘滯，不得下趨發(fā)黃——濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝膽疏泄失職濕熱發(fā)黃證（邪熱與濕相合）（1）大陷胸湯證傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）大結(jié)胸證的證治

〈四太陽病變證〉（三）結(jié)胸證熱實(shí)結(jié)胸證2原文提要心下痛，按之石硬——水熱結(jié)于胸脅脈沉而緊——里有水飲熱證、實(shí)證——可見短氣，煩躁，心中懊惱，但

頭汗出證候治法泄熱逐水破結(jié)主方大陷胸湯分析病機(jī)水熱互結(jié)（胸脅）甘遂——瀉水逐飲大黃、芒硝——瀉熱散結(jié)（1）大陷胸湯證

傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）提示我們?cè)谂R床上結(jié)胸證要和大柴胡湯證作鑒別

〈四太陽病變證〉（三）結(jié)胸證熱實(shí)結(jié)胸證2原文提要心下急——腑氣不通兼少陽樞機(jī)不利往來寒熱——邪入少陽伴嘔吐，心煩，大便不通分析大柴胡湯證（少陽陽明合病）：鑒別大陷胸湯證大柴胡湯證病機(jī)水熱互結(jié)于心下胸脅少陽樞機(jī)不利，陽明燥實(shí)結(jié)聚癥候心下胸脅硬滿疼痛，短氣躁煩，頭汗出，脈沉緊心下急或痞硬，往來寒熱，嘔不止,郁郁微煩，大便硬或下利治法瀉熱逐水破結(jié)和解少陽，通下里實(shí)（1）大陷胸湯證太陽病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。（137）論熱實(shí)結(jié)胸涉及陽明的重證

〈四太陽病變證〉（三）結(jié)胸證熱實(shí)結(jié)胸證2原文提要不大便五六日----津枯腸燥，大便干結(jié)舌上燥（干燥粗厚）而渴（不多飲）----胃熱傷津，津不上布日晡小有潮熱----燥屎在腸，熱為水郁

從心下至少腹硬滿而痛——水熱互結(jié)于胸腹分析鑒別大陷胸湯證大承氣湯證病機(jī)水熱互結(jié)于心下胸脅燥屎在腸癥候胸腹痛，心中懊惱，短氣，熱勢(shì)不高，口渴飲水不多，苔黃膩或粗厚。（腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張——腹膜刺激征）口燥渴，飲水多，繞臍痛，潮熱，汗出（手足明顯），譫語，舌焦干。（腹部無反跳痛、肌緊張，只有腹?jié)M腹痛）治法方藥專主胸中痰水，必兼破飲之長(zhǎng)，故用甘遂；先煮大黃，取治上者，治宜緩之意。專主腸中燥屎，必借推逐之力，故須枳樸，后下大黃，取之下者，治宜急之意。（2）大陷胸丸證結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）熱實(shí)結(jié)胸邪結(jié)部位偏于上（肺）的證治

〈四太陽病變證〉（三）結(jié)胸證熱實(shí)結(jié)胸證2原文提要結(jié)胸者——有胸脅硬滿疼痛——水熱互結(jié)項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀——邪結(jié)部位偏上，經(jīng)脈不利但頭汗出——水熱互結(jié)，郁蒸于上邪氣阻礙胸中大氣運(yùn)行可見呼吸急促、喘息等證候。證候治法泄熱逐水破結(jié)，峻藥緩攻主方大陷胸丸分析病機(jī)水熱互結(jié)，病位偏盛于上大黃、芒硝、甘遂——瀉熱逐水葶藶子——苦辛大寒，瀉肺平喘，利水消腫杏仁——宣降肺氣

白蜜——峻藥緩攻（3）小陷胸湯證小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(138)小結(jié)胸病的證治

〈四太陽病變證〉（三）結(jié)胸證熱實(shí)結(jié)胸證2原文提要正在心下——病位僅限于劍突下胃脘部（范圍?。┌粗畡t痛——不按則不痛，且未至石硬（程度輕）脈浮滑——浮主熱，滑主痰——痰熱為病還可見到胸悶，痰多，惡心，苔黃膩等痰熱互結(jié)之證。證候治法清熱化痰開結(jié)主方小陷胸湯分析病機(jī)痰熱互結(jié)，結(jié)淺熱輕黃連：苦寒，清泄心下之熱半夏：辛溫，燥濕化痰，消痞散結(jié)瓜蔞實(shí)：甘寒滑利，清熱化痰，寬胸散結(jié)鑒別大陷胸湯證小陷胸湯證病機(jī)水熱互結(jié)于心下胸脅水熱互結(jié)，結(jié)深熱重痰熱互結(jié)，結(jié)淺熱輕癥候心下痛，按之石硬，脈沉緊正在心下，按之則痛，脈浮滑治法瀉熱逐水破結(jié)清熱滌痰開結(jié)藥物大黃瀉熱導(dǎo)下黃連清熱于中甘遂陷胸逐水半夏燥濕化痰芒硝軟堅(jiān)破結(jié)瓜蔞潤(rùn)腸開結(jié)寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物白散。（141下）寒實(shí)結(jié)胸的證治

〈四太陽病變證〉（三）結(jié)胸證寒實(shí)結(jié)胸證3原文提要

結(jié)胸——具有胸脅硬滿疼痛的主證——水寒互結(jié)

無熱證——無口渴，心煩，苔黃燥等里熱證表現(xiàn)

寒實(shí)——當(dāng)有咳喘氣逆、大便不通，苔白滑，脈沉實(shí)

有力等寒實(shí)內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)證候治法溫下寒實(shí)，滌痰破結(jié)主方三物白散分析病機(jī)水寒互結(jié)桔梗開宣肺氣，祛痰貝母化痰止咳，清熱散結(jié)巴豆辛熱，瀉下攻積，逐水祛痰主證：自覺心下堵塞脹滿不適，按之柔軟不痛成因：表證誤下，病邪由表入里化熱，熱郁氣滯；或表證經(jīng)汗下，傷及脾胃，升降失常，氣機(jī)痞塞分類：熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞---常見水痞、痰痞----痞證類證

〈四太陽病變證〉（四）痞證痞證的成因和證候特點(diǎn)1脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。（151）論痞證的成因及特征

〈四太陽病變證〉（四）痞證原文提要痞證的成因和證候特點(diǎn)1分析1、痞證的成因：太陽病，誤下，正傷邪陷，氣機(jī)壅滯。2、痞證的特征：心下痞，按之濡心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）論熱痞的證治

〈四太陽病變證〉（四）痞證原文提要熱痞證2（1）大黃黃連瀉心湯證心下痞，按之濡——無形邪氣結(jié)于心下，氣窒

不通脈關(guān)上浮——關(guān)候中焦，浮主有熱——胃熱

可見口渴、心煩、舌紅、苔黃、脈數(shù)等癥證候分析病機(jī)胃熱氣滯治法瀉熱消痞方藥大黃黃連瀉心湯大黃：取大黃的寒涼之性，以清中焦之熱，在此清胃熱黃連、黃芩：苦寒清泄，守而不走，清泄心胃之熱麻沸湯：正開的水傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164）論熱痞兼表證的治療

〈四太陽病變證〉（四）痞證原文提要熱痞證2（1）大黃黃連瀉心湯證心下痞，惡寒證候分析病機(jī)表里同病---風(fēng)寒外束，熱邪痞阻中焦治法不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞---先表后里解表------宜桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi)攻痞------宜大黃黃連瀉心湯------瀉熱消痞心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155）論熱痞兼表陽虛證治

〈四太陽病變證〉（四）痞證原文提要熱痞證2（2）附子瀉心湯證心下痞——胃熱氣滯惡寒（得溫則減）汗出——表陽虛，肌表不固證候分析病機(jī)胃熱氣滯，衛(wèi)陽不固治法瀉熱消痞，扶陽固表方藥附子瀉心湯大黃黃連瀉心湯加附子煎服法三黃用麻沸湯浸漬須臾，取其輕揚(yáng)之性，以泄胃中痞熱；炮附子，另煎，久煮，取汁，取其辛溫醇厚，重濁下沉之性，溫經(jīng)復(fù)陽。尤在涇：“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也?！眰辶?，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）辨少陽證、大結(jié)胸證及痞證

〈四太陽病變證〉（四）痞證原文提要寒熱錯(cuò)雜痞證3（1）半夏瀉心湯證分析少陽證誤下后三種情況：1、柴胡證仍在——與柴胡湯——得戰(zhàn)汗而解2、心下滿而硬痛——邪熱內(nèi)陷，與痰水結(jié)于胸脅——結(jié)胸證——大陷胸湯3、但滿而不痛——誤下邪熱內(nèi)陷，脾胃受傷，升降失常，寒熱錯(cuò)雜于中——痞證——半夏瀉心湯《金匱》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”心下痞——邪熱內(nèi)陷，脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞嘔逆，下利——脾胃不和，升降失常證候分析病機(jī)脾胃不和，升降失常，寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)痞塞治法和中降逆消痞方藥半夏瀉心湯半夏、干姜——辛開而溫，散脾氣之寒，開其結(jié)黃連、黃芩——苦泄而寒，降胃氣之熱，泄其滿人參、大棗、甘草——甘溫調(diào)補(bǔ)，補(bǔ)中氣、和脾胃?jìng)钩觯庵螅钢胁缓?，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。（157）論寒熱錯(cuò)雜致痞兼水食不化的證治

〈四太陽病變證〉（四）痞證原文提要寒熱錯(cuò)雜痞證3（2）生姜瀉心湯證心下痞硬——中虛升降失常，寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)痞塞干噫食臭——中虛氣逆，食谷不化腹中雷鳴下利——中虛不運(yùn)，水走腸間可見小便不利，不欲飲食，舌淡苔白膩，脈滑或緩證候分析病機(jī)脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)痞塞，水食不化治法和胃降逆，散水消痞方藥生姜瀉心湯本方為半夏瀉心湯減干姜，加生姜，生姜和胃散水?？杉榆蜍?。傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。（158）論脾胃虛弱，痞利俱甚的證治

〈四太陽病變證〉（四）痞證原文提要寒熱錯(cuò)雜痞證3（3）甘草瀉心湯證心下痞硬而滿—中虛邪陷，寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)痞塞腹中雷鳴下利,日數(shù)十行,谷不化—中虛不運(yùn)，水走腸間干嘔—中虛氣逆心煩不得安—邪熱擾心（因嘔而煩？）證候分析病機(jī)脾胃重虛，寒熱錯(cuò)雜，水谷不化治法和胃補(bǔ)中，消痞止利方藥甘草瀉心湯本方為半夏瀉心湯重用炙甘草補(bǔ)氣（補(bǔ)而不滯，且可緩客氣上逆）。鑒別半夏瀉心湯證生姜瀉心湯證甘草瀉心湯證病機(jī)脾胃不和，升降失常，寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)痞塞癥候心下痞，嘔而腸鳴，下利治法寒溫并用，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，和胃消痞用藥姜夏辛溫散寒開結(jié)；芩連苦寒清熱泄?jié)M；參草棗甘溫益氣補(bǔ)中不同點(diǎn)嘔逆較著干噫食臭痞利俱甚半夏為君生姜為君炙甘草為君和胃降逆宣散水氣補(bǔ)中和胃陳亦人醫(yī)案女性患者，33歲，患慢性腸炎多年，大便每日3-6次，質(zhì)稀溏，色深黃，氣臭，心下痞悶，腹中鳴響，舌苔微黃，脈沉。要求：病名、證型、病機(jī)、分析、治法、方、藥。病案1診斷：痞證。證型：胃氣不足，濕熱壅滯。治法：苦寒清瀉濕熱，辛甘益氣和中。方藥：半夏瀉心湯。黃芩、半夏、茯苓、黨參各9g，枳實(shí)、干姜各5g，黃連、炙甘草各3g。服藥后3劑大便成型，大便次數(shù)減少，原方加大棗4枚，再服9劑，基本痊愈。病案1傷食案（閆云科醫(yī)案）任某，男，49歲，干部。恣食肥甘，