常見氣管移植到麻醉人民醫(yī)院

常見氣管移植到麻醉人民醫(yī)院第1頁/共50頁

第32章常見器官移植手術的麻醉

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——腎移植手術的麻醉

前言1954年Murry開展了第一例腎移植(Kidneytransplantation)手術成功?，F(xiàn)在全球每年施行腎移植超過3萬例次，最長有功能存活已超過32年，是目前存活率最高和存活時間最長的一種器官移植。適應癥（Indication）：慢性腎功能衰竭、長期依賴透析治療的患者第3頁/共50頁4

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第一節(jié)腎移植手術的麻醉處理

一、腎移植病人的病理生理特點(一)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂1.水中毒2．高血鉀和低血鉀——6.5-8.0mmol/L，室顫3．低鈉血癥和鈉潴留——透析、嘔吐、腹瀉、低鈉-低血壓；高鈉-高血壓4．酸中毒——泌氫功能嚴重受損，引起代酸第5頁/共50頁(二)循環(huán)變化

合并高血壓（10％～15％）①

腎局部缺血②

水鈉潴留③

腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增強并發(fā)心包炎及心肌炎（1/3）充血性心力衰竭及肺水腫心律失常第6頁/共50頁(三)血液系統(tǒng)變化常見貧血①骨髓抑制及促紅細胞生成素減少②易溶解的畸形紅細胞增多（壽命1/2）③出血傾向增多鼻衄、月經(jīng)量多有出、凝血功能障礙（1）尿毒癥使凝血功能發(fā)生障礙（2）透析時所用肝素的影響（3）肝臟功能下降使凝血因子合成減少第7頁/共50頁(四)其他變化1．胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉、腹水胃擴張胃擴張、胃排空時間延長2．并發(fā)感染：白細胞生成、功能的變化（肺、尿道及切口）

3.低蛋白血癥：長期惡心、嘔吐、蛋白質(zhì)攝人不足大量蛋白尿第8頁/共50頁二、麻醉前準備（一）麻醉前評估

ASA分級手術的耐受性

1．糾正病理生理變化2.重要器官并存疾?。ㄐ难堋⒎?、腦、肝等）

3．免疫抑制狀態(tài)與感染

第9頁/共50頁(二)麻醉前準備1.

充分透析

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡血鉀降到5.5mmol／L以下尿素氮降至7mmol／L血清肌酐降到133umol／L以下2.

糾正嚴重貧血

葉酸、多種維生素及促紅細胞生成素等藥物改善貧血，輸新鮮血液

血紅蛋白升至70g／L第10頁/共50頁3.控制高血壓和改善心功能

不宜停藥

改善心功能（減輕心臟前后負荷，加強心肌收縮力）洋地黃毒甙（肝臟分解代謝）4.控制感染

易合并感染（死亡原因）抗生素（腎功能影響最?。┑?1頁/共50頁5.禁食

胃排空時間延長延長禁食時間6．麻醉前用藥

地西泮東莨菪堿7.護理注意事項

血壓計袖代和靜脈通道選擇非動靜脈瘺側前留置導尿管第12頁/共50頁

三、麻醉處理原則

(一)麻醉藥物的選擇原則：①不主要依賴腎臟（代謝和排泄）②無腎毒性（如禁用甲氧氟烷）③藥物作用時間短（如丙泊酚和瑞芬太尼）第13頁/共50頁

常用藥物：

1.靜脈麻醉藥

丙泊酚和芬太尼、硫噴妥鈉、依托咪酯、舒芬太尼硫噴妥鈉減量慢注（蛋白結合率高）

2.吸人麻醉藥

異氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亞氮禁用甲氧氟烷第14頁/共50頁3.肌肉松弛藥肝腎功能代謝或排泄的阿曲庫銨4.局麻藥

利多卡因、羅哌卡因或布比卡因不加腎上腺素避免局麻藥毒性反應

5.術后鎮(zhèn)痛藥

哌替啶、強痛定或曲馬多

PCA（芬太尼、嗎啡與局麻藥）第15頁/共50頁

(二)麻醉方法的選擇原則為保證無痛，肌肉松弛，術中經(jīng)過平穩(wěn)及并發(fā)癥少。1.

全身麻醉(GeneralAnesthesia)最常采用2.硬膜外麻醉

影響小肌松好呼吸循環(huán)抑制輕（肺部感染）不足：效果不能確保病情突變或效果欠佳被動凝血功能障礙、嚴重貧血、低血容量、等不宜選用

第16頁/共50頁(三)麻醉實施

1．全身麻醉

：般選用靜吸復合全麻（1）麻醉誘導：首選丙泊酚及芬太尼硫噴妥鈉，依托咪酯舒芬太尼咪達唑侖（2）全麻維持：異氟烷，氧化亞氮、芬太尼、阿曲庫銨肌松藥拮抗劑，輔助或控制呼吸自主呼吸恢復盡早拔管防肺部感染

第17頁/共50頁18

第18頁/共50頁2．連續(xù)硬膜外麻醉

(1)穿刺點：上選擇T11~l2或T12~Ll向頭側置管

下選擇L2~3或L3～4向尾側置管(2)麻醉平面：上達T10不超過T8，下至S5(四)麻醉管理的要點

1.

保證移植腎的血液灌流

術中血壓維持相對較高水平收縮壓不能低于術前的85％

開放血管前使移植腎有足夠濾過壓快速輸液和升壓藥使血壓適度提升第19頁/共50頁2.

監(jiān)測血清鉀

原因：①

肌松藥琥珀膽堿引起血鉀升高②供腎灌注液進入循環(huán)③大量庫血輸注④通氣不足誘發(fā)酸血癥細胞內(nèi)鉀外移高鉀血癥處理：

髓袢利尿劑碳酸氫鈉氯化鈣或葡萄糖酸鈣葡萄糖與普通胰島素

第20頁/共50頁3．注意尿量

重新記錄尿量注射呋噻米、甘露醇監(jiān)測CVP，失血過多時應輸新鮮血4.配合手術步驟用藥

吻合開放前：甲基潑尼松龍6—8mg／kg呋塞米40～60mg靜注20％甘露醇100ml靜脈滴注環(huán)磷酰胺200mg多巴胺2～3ug／(kg·min)靜脈滴注第21頁/共50頁四、術中監(jiān)測橈動脈直接測壓中心靜脈壓(CVP)體溫心電圖(ECG)脈搏氧飽和度(SpO2)血氣分析、電解質(zhì)測定呼氣末二氧化碳分壓第22頁/共50頁

五、術后監(jiān)測治療(一)術后監(jiān)測指標1．體溫、脈搏、血壓、呼吸

警惕術后肺萎陷和肺炎

2．液體出入量及體重

24小時出入量測體重2次/天尿量測定—調(diào)節(jié)水平衡觀察移植腎功能指標

3.血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血生化4.B超監(jiān)測彩色多普勒提示移植腎臟血供和排斥第23頁/共50頁(二)術后治療1．抗感染治療

’2．加強監(jiān)測及時診斷和防治排斥反應3.術后鎮(zhèn)痛以減少并發(fā)癥促進早日康復4.恢復移植腎的功能

術后48h應持續(xù)應用多巴胺2～3ug／

(kg·min)增加腎臟血流

早期如無功能應及時施行透析治療

第24頁/共50頁5．免疫抑制藥的使用

“免疫三聯(lián)”：環(huán)孢霉素A(CsA)硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)甲基潑尼松龍

(methylprednisolone，MP)CsA因具有腎毒性

腎臟功能基本恢復正常后使用第25頁/共50頁第二節(jié)肝移植術的麻醉處理一、肝移植病人的病理生理特點(一)神經(jīng)系統(tǒng)

肝性腦病ICP升高(二)心血管系統(tǒng)高動力循環(huán)（高心輸出量）+低SVR低血容量、低血壓、心律失常(三)呼吸系統(tǒng)——低氧血癥彌散-灌注障礙（肺毛細血管前血管床舒張）氣道過早閉合（V/Q失調(diào)）大量的胸水壓縮肺組織腹水干擾膈肌運動使通氣受限第26頁/共50頁(四)凝血功能

凝血因子來源減少：合成減少、凝血蛋白合成異常、維生素K缺乏、纖維蛋白溶解活性增強及DIC

凝血因子消耗增加：脾功能亢進、乙醇對骨髓的抑制葉酸缺乏將加重血小板減少血癥第27頁/共50頁(五)腎功能（最常見死亡原因）肝腎綜合征：功能性腎衰竭少尿及顯著的鈉潴留無原發(fā)性腎疾患血管內(nèi)容量嚴重不足急性腎小管壞死

發(fā)病機制尚不清楚：腎血管收縮和腎內(nèi)血流再分布腎素、血管緊張素和醛固酮增高

第28頁/共50頁(六)代謝代謝紊亂：腹水——限制水、鈉的攝入和利尿安體舒通和呋塞米：低血容量、低鈉、低鎂、氮質(zhì)血癥低鉀或高鉀、堿中毒或酸中毒肝臟糖原“貯備”功能受損糖原異生和分解障礙低血糖，加重肝性腦病不可腦損害

第29頁/共50頁(七)其他

門脈高壓——“最嚴重的并發(fā)癥”門靜脈壓＞10mmHg即為門脈高壓，多見于肝硬化

＞16mmHg則出血和死亡率增加原因：食管—胃底靜脈曲張糜爛或破裂大出血第30頁/共50頁二、麻

醉

前

準

備

(一)麻醉前評估

1．一般情況

測量身高、體重和肝臟大小選擇合適的供體十分重要組織配型:ABO血型相配血清巨細胞病毒(CMV)陰性的受體最好接受CMV陰性的供體第31頁/共50頁2．肝臟和膽道系統(tǒng)

肝臟:明確原發(fā)病變、排除惡性腫瘤乙型和丙型肝炎病毒血清學抗核抗體(ANA)抗線粒體抗體(AMA)抗平滑肌抗體(ASMA)EB病毒抗體、CMV抗體HIV抗體、甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)第32頁/共50頁肝臟活檢病理檢查:Budd-Chiari綜合征酒精性肝硬化原因不明的肝病病人B超、CT或MRI檢查:，有無肝癌

膽道:硬化性膽管炎可能合并膽管癌CEA檢查有助于明確診斷逆行胰膽管造影(ERCP)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)膽管脫落細胞檢查第33頁/共50頁3．心血管系統(tǒng)：容量低卻呈高動力循環(huán)狀態(tài)：體循環(huán)阻力降低心輸出量增加血壓低4．呼吸系統(tǒng)：血氣分析Pa02<10.6kPa需行肺活檢原發(fā)性進展性肺病不能糾正者不宜肝移植5.腎功能：

肌酐＞265.2umol／L死亡率明顯升高，合并嚴重腎實質(zhì)病變者肝腎聯(lián)合移植第34頁/共50頁6．血液系統(tǒng)：術前都有凝血功能障礙術中可輸注凝血因子肝移植術后部分病人凝血功能異常可以立即得到糾正

7．胃腸功能：合并潰瘍性結腸炎排除結腸癌年齡大于45歲以及大便隱血試驗陽性應常規(guī)行結腸鏡檢查第35頁/共50頁(二)麻醉前準備1．麻醉前治療

①控制食管胃底靜脈曲張破裂出血

②治療大量腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎細菌性膽管炎、肝性腦病及肝腎綜合征

③改善貧血和低蛋白血癥，糾正酸血癥

④補充凝血因子

⑤術前3日起口服硫唑嘌呤200mg／天

⑥當天給環(huán)磷酰胺200mg甲基潑尼松龍200mg第36頁/共50頁2．麻醉前用藥東莨菪堿、地西泮或咪達唑侖三、麻醉處理原則

(一)麻醉選擇：國外：靜吸復合全身麻醉國內(nèi)：靜吸復合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯減少麻醉藥用量、麻醉經(jīng)過更平穩(wěn)安全便于術后鎮(zhèn)痛第37頁/共50頁麻醉誘導：丙泊酚1～1.5mg／kg依托咪酯0.2～0.4mg／kg芬太尼2～4ug／kg阿曲庫銨0.3～0.6mg／kg麻醉維持：異氟烷(0.5％～1％)和丙泊酚(2mg/kg/h)持續(xù)輸注阿曲庫銨(0.25—0.5mg/kg/h)硬膜外：1.6％利多卡因+0.3％地卡因0.5％～0.75％羅哌卡因10～15ml維持鎮(zhèn)痛第38頁/共50頁無肝期及新肝期肝功能暫時失代償：減少麻醉藥用量停止吸人麻醉藥丙泊酚及硬膜外阻滯維持麻醉(二)麻醉管理要點1．無肝前期——出血為循環(huán)波動的最主要原因

分離病肝易發(fā)生出血和滲血的原因：術前存在的血液稀釋纖維蛋白溶解凝血因子缺乏者可加重出血放腹水、手術時靜脈回流障礙致低血壓第39頁/共50頁預防出血：應用抑肽酶輸注凝血因子鈣離子補充血容量少尿：無肝前期常見的癥狀多巴胺(2～5ug/kg/min)補足血容量用強效袢利尿劑或滲透性利尿劑

第40頁/共50頁2．無肝期：血壓下降、低血糖、低血鈣酸血癥、凝血功能障礙及低溫、少尿下腔靜脈阻斷：快速從上肢輸入新鮮血保證動脈血壓在70mmHg以上可用多巴胺，給碳酸氫鈉以糾正酸血癥低血糖可及時補充10％葡萄糖及時處理體溫下降及凝血功能障礙3．新肝期：酸血癥、高血鉀、凝血功能障礙心律失常及低血壓高血鉀處理：10％葡萄糖酸鈣或碳酸氫鈉第41頁/共50頁門靜脈開放：解除肝下下腔靜脈血管夾

下肢瘀血大量回心，引起血壓升高

可能出現(xiàn)急性心衰、肺水腫

血壓過高——減慢輸液輸血速度靜注呋塞米

硝普鈉或硝酸甘油注意觀察——吻合口、肝血管床及腹壁切口的滲血

凝血障礙——輸入纖維蛋白原、冷沉淀物(cryoprecipitate)和血小板肝細胞工作——乳酸鹽、枸櫞酸鹽經(jīng)代謝致堿血癥

糾酸不宜過度

第42頁/共50頁再灌注綜合征（8%-30%）：移植肝血流再通后5分鐘平均動脈壓(MAP)急劇下降30％以上下降幅度大于30mmHg，并持續(xù)超過1分鐘原因：吻合口處內(nèi)源性前列腺素釋放、急性高血鉀、反射性體循環(huán)血管擴張及低溫有關

5—10分鐘內(nèi)緩解，有時持續(xù)時間較長使用正性肌力藥和加快補液

4．保溫

無肝期體溫下降開放下腔靜脈后體溫進一步下降原因：冷藏的供肝大量輸冷藏血長時間手術的散熱第43頁/共50頁措施：電熱毯、暖風機、輸入加溫的血液及液體、提高手術室溫度等措施盡可能保持術中體溫在35—37~C之間5．特殊用藥

大劑量抑肽酶(aprotinin)減少失血降低無肝期及再灌注期纖溶活性誘導后：2000000KIU

(kallireininactivatorunits)靜脈注射術中：靜脈滴注500000KIU／h維持

第44頁/共50頁門靜脈開放前：用環(huán)孢霉素A(CsA)甲基潑尼松龍硫唑嘌呤四、術中監(jiān)測項目：凝血功能、酸堿平衡、代謝紊亂、液體轉移、失血、體溫、尿量、血糖血流動力學指標、腎功能有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈壓監(jiān)測檢測水電解質(zhì)、血糖和血氣運用血栓彈性描記儀(TEG)評價凝血功能第45頁/共50頁五、術后監(jiān)測及管理術后常規(guī)送1CU心電圖、直接動脈壓、中心靜脈壓、尿量、體溫、血氣分析、水電解質(zhì)平衡狀況以及腹腔引流量及顏色的改變1．呼吸系統(tǒng)的支持

消毒隔離如新肝功能良好血流動力學穩(wěn)定呼吸功能良好血氣：PaCO2