從臨床癥狀與體征判疾病危險程度

從臨床癥狀與體征判疾病危險程度朝陽急診第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救意義

病情判斷是一項重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、?？紤]常見的抓住最重的早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救院內(nèi)急救小組一醫(yī)一護24小時待命制度—全員培訓(xùn)；

識別危重病征教育預(yù)見危機事件發(fā)生第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救急診醫(yī)學(xué)

癥狀學(xué)是基礎(chǔ)危重病是重點（搶救室可行的技術(shù)）第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救急診癥狀學(xué)一般癥狀學(xué)：定義、機制、病因。急診：搶救—診斷—一般處理急診癥狀學(xué)致命性問題診治一般問題診治第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救主訴現(xiàn)病史既往史個人史體格檢查:

生命體征:TPRBp

意識尿量血氧飽和度關(guān)注的生命指標(biāo)第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救臨床醫(yī)生職責(zé)

從癥狀和體征中查出疾病并判斷其危險程度！第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救病史……從主訴及現(xiàn)病史中尋找潛在的危險因素。

53歲女性主訴陰道出血來診。查心臟快速房顫律，高血壓史多年，多發(fā)性子宮肌瘤，等待手術(shù)。住心內(nèi)科控制心室率和心力衰竭。近來進食差，腹脹，雙下肢輕度水腫。第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救病史……

正確對待病人主訴。

女性，70歲，一向體健，左肩背部痛，陪愛人住院，無咳嗽咳痰，雙肺未聞干濕羅音，心率80次/分，自動臥位，體溫36.5℃。80%的常見疾病可以通過問診得到診斷！！第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救

女性，75歲，陣發(fā)胸痛1年胸骨后悶痛，輕度憋氣，無心悸無反酸、打嗝、上腹不適，大便1/1-2天，黃色成形無外傷史，疼痛與姿勢無關(guān)既往高血壓，控制可。無糖尿病、冠心病史不吸煙，已絕經(jīng)20年，無冠心病家族史,“都是一個人在家時發(fā)作，沒覺得有什么原因，每次走到窗前深呼吸兩下就好多了，在外面玩時從來不痛”正確對待病人主訴:第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救生命體征：體溫體溫＞37℃：發(fā)熱＞40℃：為超高熱＜35℃：為低溫均有生命危險！老年人，小兒對體溫反應(yīng)預(yù)后均不同。第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救生命體征：呼吸頻率呼吸頻率：正常人14-16次/分＞28次/分伴感染考慮ARDS；急性腹痛伴呼吸頻率快要考慮重癥胰腺炎合并ARDS；突然胸悶氣短，活動加重，有服避孕藥史應(yīng)考慮肺動脈栓塞；哮喘患者呼吸頻率慢＜14次/分要考慮呼吸肌麻痹。第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救生命體征：血壓Bp＜80/60mmHg即認(rèn)為低血壓

＞140/90mmHg即認(rèn)為血壓高但判斷血壓正常與否與當(dāng)時狀態(tài)有關(guān)腦卒中Bp＞180/110mmHg不降壓低血壓要結(jié)合心率尿量判斷第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救生命體征：心率正常心率：60-100次/分快＞160次/分室上速慢＜60次/分竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救意識狀態(tài)昏迷：COPD

哮喘肺性腦病胰性腦病肝性腦病尿毒癥性腦病高血壓腦卒中青年人藥物中毒等第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：

血氧分壓血氧飽和度

接近

6090%<5080%<4070%第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救少尿和無尿

正常成人24小時尿量約1000～2000ml。如24小時尿量少于400ml，或每小時尿量少于17ml稱為少尿。如24小時尿量少于100ml，或12h完全無尿，稱為無尿或尿閉。第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救從癥狀識別和判斷疾病的危險程度⒈昏迷和意識障礙

被抑制的精神狀態(tài)，對語言和物理刺激無適當(dāng)反應(yīng)，雙側(cè)大腦半球彌散性病變或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病變所致，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害而壓迫網(wǎng)狀激動系統(tǒng)所致。原因：TIPS-AEIOU

第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒈昏迷和意識障礙TIPS

T

創(chuàng)傷（trauma）體溫(temperature)

I

感染（中樞或全身性infection）

P

精神病學(xué)(psychiatric)

S

空腔損害，中風(fēng)，蛛網(wǎng)膜下腔出血，休克(以S開頭)第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒈昏迷和意識障礙AEIOU

：元音（各病癥分別以AEIOU開頭）A

酒精或其他藥物中毒E

內(nèi)分泌外分泌，電解質(zhì)I

胰島素（糖尿?。㎡

氧缺少，阿片制劑U

尿毒癥第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救Glascow昏迷計分表觀察項目

標(biāo)準(zhǔn)分最佳的睜眼反應(yīng)有目的地或自發(fā)性4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語反應(yīng)定向的對答5失定向4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)言2無反應(yīng)1運動反應(yīng)服從口頭命令6對疼痛的局部反應(yīng)5對疼痛的逃避反應(yīng)4屈曲反應(yīng)（去皮層強直）3伸展反應(yīng)（去大腦強直）2無反應(yīng)1總分

3項——15分第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救生命體征變化體溫升高：腦膜炎、膿毒癥、中暑或甲亢降低：低溫環(huán)境、低血糖、腎上腺皮質(zhì)危象呼吸快：缺氧慢：代謝性酸中毒血壓低：休克或膿毒癥高：顱內(nèi)壓升高，或高血壓腦病昏迷伴高血壓，脈緩稱庫興反射—顱內(nèi)高壓

第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救類型去皮層強直：上肢屈曲，下肢伸展過度-代表中腦以上的下行運動神經(jīng)元損害去大腦強直：四肢均為強直性伸展，反映中腦和上腦橋損害第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救檢查眼睛位置、反應(yīng)和反射：①眼睛向上翻動，只露鞏膜考慮精神性昏迷；②眼睛向兩邊移動提示腦干完好瞳孔：眼反射試驗判斷腦干損害程度①眼頭運動；②眼前庭試驗（冷熱實驗）癲癇發(fā)作：舌頭是否咬破，頭皮血腫或破損低氧、肺感染：攝胸片頭顱疾患：拍CT片代謝性疾?。貉牵喂δ?，血氨第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救腰穿

時機和指征：疑為腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)化膿或感染應(yīng)先作CT，CT正常再作腰穿懷疑腦膜炎者先作腰穿再作CT.第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒉胸痛胸痛的原因難以肯定，因為：①各種疾病發(fā)展過程影響不同臟器均導(dǎo)致胸痛②胸痛程度與原發(fā)病對生命危險程度不成正比③疼痛部位與疾病部位不一致④陽性體征、試驗、放射學(xué)檢查對診斷幫助不大⑤可能不只一種疾病

第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒉胸痛牽拉痛：內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連可導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛，被當(dāng)作肩、手臂等體表部位的疼痛危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，主動脈夾層，肺栓塞，氣胸和食管破裂評價：發(fā)病特點，性質(zhì)，部位，放射痛特點和疼痛持續(xù)時間與伴隨癥狀，誘發(fā)因素，緩解方式最重要的治療：立即吸氧，建立靜脈通道和心電監(jiān)測第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒉胸痛-體征列文氏征：病人將握緊的拳頭放在胸骨上描述疼痛，常與缺血性心臟病有關(guān)。庫斯茂征：吸氣時頸靜脈的逆行充盈，提示右心室梗死，大塊肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺動脈栓塞或肺炎。呼吸音減弱或叩診反響增強：氣胸。第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒉胸痛-體征體溫升高：心包炎或肺炎二尖瓣關(guān)閉不全雜音：乳頭肌功能不全心包摩擦音：心包炎雙上肢血壓差20mmHg、下肢脈搏消失或減弱、主動脈瓣關(guān)閉不全雜音：主動脈夾層動脈瘤第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒉胸痛-實驗室檢查心電圖：相鄰2個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或ST端弓背向上抬高：AMIS-Ⅰ,Q-Ⅲ

、T-Ⅲ:肺栓塞胸片：氣胸、縱膈增寬，鈣化內(nèi)膜和主動脈球之間4-5mm的分離：夾層動脈瘤一側(cè)膈抬高或楔型肺浸潤：肺栓塞縱隔氣腫和胸腔積液：食道破裂第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒉胸痛-實驗室檢查心肌酶譜：CK-MB升高提示心梗動脈血氣：有助于肺栓塞動脈造影，CT和超聲心動圖：主動脈夾層肺血管造影和通氣-血流比率：肺栓塞水溶性對比物拍食道X線片：食道破裂第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒊暈厥定義：突然的短暫的意志喪失，伴不能自控的體位原因：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（head）

H

低氧（Hypoxia）低血糖(hypoglycemia）

E

癲癇（Epilepsy）

A

焦慮（Anxiety）

D

腦干功能不全（Dysfunctionofbrainstem）第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒊暈厥②心臟泵功能不全（heart）

H

心臟病發(fā)作-Heartattack

E

肺栓塞-Embolismofpulmonaryartery

A

主動脈梗阻-Aorticobstruction

R

心律失常-Rhythmdisturbance

T

室性心動過速-Tachycardiaventricular第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒊暈厥③血管張力或容量喪失（vessels）

V

血管迷走性（Vasovagal）

E

異位妊娠（低血容量性）EctopicpregnancyS

情境SituationS

頸動脈竇過敏CarotidsinussensitivityEL全身血管阻力LowsystemicvascularresistanceS

鎖骨下動脈盜血Subclaviansteal第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒊暈厥首先直立體位的生命體征：先仰臥位，測血壓和脈搏，站立1分鐘，根據(jù)病人頭暈、脈搏增加30次/分以上，收縮壓下降超過30mmHg，提示1000ml的容量丟失。病史和體檢：55%暈厥病人確診，加心臟超聲提高8%，心電圖增加12%，動態(tài)心電圖增加21%。第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒊暈厥病人有勞累性暈厥，年齡大于70歲，且反復(fù)發(fā)作是最危險的。因心臟病引起暈厥的5年死亡率為50%，常為猝死。年齡30歲以下，迷走性暈厥死亡率低。評價和治療立即發(fā)生生命危險因素，如心肺復(fù)蘇，對生命體征異常的患者立即吸氧，建立靜脈通道，心臟和血壓監(jiān)測。第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒋腹痛原因一、腹內(nèi)病變①腹內(nèi)各臟器病變：如賁門、胃、十二指腸、肝、膽、脾、胰腺、泌尿生殖系統(tǒng)等②腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各臟器炎癥、膿腫、破裂，腸梗阻，淋巴及血液途徑感染③腹內(nèi)血供失常：腹內(nèi)動靜脈阻塞或血栓形成，器官扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞④腹內(nèi)臟器支持組織的緊張與牽引：腹內(nèi)內(nèi)臟被膜、韌帶、腸系膜病變時張力劇增或牽引引起腹痛，腹主動脈瘤第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救二、腹外器官或全身疾病所致腹痛①腹部肌炎和肌纖維炎；②胸部：胸膜刺激，大葉性肺炎，肺栓塞，食管痙攣，食管裂孔疝③心血管：心絞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主動脈夾層④內(nèi)分泌代謝：糖尿病酮癥，甲亢，尿毒癥，急性溶血⑤中毒：鉛、生物毒素、細菌毒素中毒⑥變態(tài)反應(yīng)：腹型風(fēng)濕熱或紫癜，結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，SLE⑦神經(jīng)性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，周圍神經(jīng)炎，帶狀皰疹，腹型癲癇⑧心因性：神經(jīng)官能癥，胃痙攣，腸道功能紊亂第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救關(guān)于使用麻醉止痛劑傳統(tǒng)：診斷不明禁用麻醉止痛劑。

Zachary（1921）；不人道的；理由：①診斷技術(shù)進步，靠客觀，不憑主觀；②治療技的進步，抗生素、監(jiān)護技術(shù)。第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救美國約有75%急診科醫(yī)師在外科會診前，仍不使用麻醉止痛劑。文獻報告及美國保健管理研究與質(zhì)量管理委員會均支持，急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救如何掌握腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患外科病，煩躁不安由有經(jīng)驗的醫(yī)師使用止痛是對癥；應(yīng)全面檢查病因第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒋腹痛-檢查腹痛突然發(fā)作伴病情迅速惡化：腹腔臟器穿孔、破裂和血管意外突發(fā)劇痛：膽絞痛或腎絞痛突發(fā)發(fā)作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜血栓形成，異位妊娠或卵泡囊腫破裂疼痛逐漸發(fā)作并漸加?。焊鼓ぱ?，闌尾炎，憩室炎第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒋腹痛腹痛伴隨癥狀：①發(fā)熱：先腹痛后發(fā)熱，外科急腹征為多；先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科炎癥居多；腹痛伴發(fā)冷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、低血壓為化膿性膽管炎②惡心嘔吐：食物中毒，急性胃腸炎、胰腺炎③腹脹：腸麻痹，腸梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎④腹瀉：急性腸炎，痢疾，粘液血便考慮腸套疊，血水樣、果醬樣為出血壞死性腸炎第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒋腹痛⑤便秘、不排氣：腸梗阻⑥膀胱刺激征及血尿：泌尿系結(jié)石或感染，醬油色尿為溶血⑦月經(jīng)紊亂：異位妊娠，卵泡囊破裂⑧胸悶：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰⑨休克：臟器破裂，空腔臟器穿孔，急性梗阻，內(nèi)出血第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒌呼吸困難原因：⑴上呼吸道梗阻：喉頭水腫，氣管異物，白喉，咽后壁膿腫⑵肺：肺栓塞，ARDS，肺水腫⑶胸膜：氣胸⑷縱隔病變：氣腫，腫瘤⑸胸廓：呼吸肌麻痹，重癥肌無力，周期性麻痹

第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒌呼吸困難類型：心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包積液神經(jīng)性：腦水腫，腦疝中毒性：安眠藥中毒，嗎啡，氰化物，有機磷血源性：重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥，紅細胞增多征精神性：癔病第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒌呼吸困難急驟的呼吸困難：

①突然發(fā)生，持續(xù)存在：自發(fā)性氣腫，肺栓塞

②發(fā)病急，陣發(fā)性：急性左心衰，支氣管哮喘，周期性麻痹第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒌呼吸困難伴有癥狀：①胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，肺栓塞，AMI②哮鳴音：支氣管哮喘，急性左心衰③發(fā)熱：肺炎，胸膜炎，肺膿腫，肺結(jié)核④休克：AMI，肺栓塞，大葉性肺炎，羊水栓塞⑤神志障礙：代謝性酸中毒，肺性腦病第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒍過敏癥定義：多器官系統(tǒng)對因抗原接觸而產(chǎn)生IgE型免疫介質(zhì)釋放使機體處于致敏狀態(tài)。原因：青霉素，昆蟲叮咬，食物、診斷試劑等。臨床表現(xiàn)：靶器官發(fā)生皮疹，血管神經(jīng)性水腫，氣管痙攣，喉頭水腫，血管擴張，血壓下降。鑒別診斷：膿毒癥，心源性休克，哮喘，偽膜性喉炎，會厭炎，血管迷走性暈厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三以嶺急救⒍過敏癥-有生命危險的過敏癥及處理①有哮鳴和水腫的上呼吸道阻塞：高流量氧氣吸入，靜注腎上腺