精選流行病學(xué)篩檢和診斷試驗講義

（優(yōu)選）流行病學(xué)篩檢與診斷試驗課件現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期五2【案例8-1】幸運的法樂利【案例8-2】中國580萬新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥的篩查現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期五3現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期五4【案例討論】1.從案例8-1中你能發(fā)現(xiàn)哪些問題，如何評價結(jié)腸癌篩檢？2.從案例8-2中你知道這是何種篩檢方法嗎？3.如何理解篩檢試驗與診斷試驗？4.篩檢有哪些作用？現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期五5目錄第二節(jié)篩檢試驗的評價

第一節(jié)概述第三節(jié)提高篩檢試驗效率的方法

現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期五6一、篩檢的概念

篩檢（screening）定義：通過快速的檢驗、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無病的人區(qū)別開來。篩檢不是診斷試驗，僅是一種初步檢查，對篩檢試驗陽性或可疑陽性者，必須進一步進行確診，以便對確診病人采取必要的治療措施。現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期五77篩檢流程圖

圖8-1篩檢流程圖現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期五88應(yīng)用：1.二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2.一級預(yù)防：及時發(fā)現(xiàn)高危個體3.衛(wèi)生資源合理配置現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期五9圖8-2疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床后可檢查期

篩檢現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期五10二、篩檢的實施基本原則Wilse&Junger提出10條原則：1.所篩檢的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)啬壳暗闹卮蠊残l(wèi)生問題。2.有可行的治療方法。3.有可識別的早期臨床癥狀和體征。4.疾病的自然史清楚或比較清楚。5.有快速、經(jīng)濟、有效的篩檢試驗方法。6.篩檢試驗應(yīng)易于被群眾接受。7.對篩檢試驗陽性者，保證能提供進一步診斷和治療的條件。8.對病人的治療標準應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)定。9.必須考慮整個篩檢、診斷和治療的成本效益問題。10.篩檢計劃是一連續(xù)過程，應(yīng)定期進行，不是查完了事?，F(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期五三條基本原則1.所篩檢的疾病是當(dāng)?shù)啬壳白钪匾墓残l(wèi)生問題之一；2.有合適的篩檢方法：快速、簡便、靈敏、廉價、安全、群眾易接受；3.對篩檢陽性者有進一步的確診手段，確診后有有效的預(yù)防或治療措施?，F(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期五三個輔助條件1.成本效益好，財政經(jīng)費有保障。2.對疾病的自然史清楚，有較長的領(lǐng)先時間。3.有足夠的衛(wèi)生技術(shù)人員，能夠定期開展?，F(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期五13三、篩檢的種類篩檢對象的范圍整群篩檢選擇篩檢篩檢項目的多少單項篩檢多項篩檢現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期五14篩檢試驗（screeningtest）是用于識別外表健康的人群中可能患有某疾病的個體或患病危險性高的個體的具體方法。如問卷調(diào)查、體格檢查、實驗室檢查等。診斷試驗（diagnosistest）是指對疾病進行確診的方法。四、篩檢試驗與診斷試驗現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期五1515篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準確性和特異度高費用經(jīng)濟、廉價花費較高陽性者處理用診斷試驗確診嚴密觀察和及時治療表8-1篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期五16五、篩檢的主要目的1.篩檢某些危險因素以預(yù)防某些慢性病2.發(fā)現(xiàn)早期病例，及時治療，延長壽命3.了解疾病的自然史和開展流行病學(xué)監(jiān)測4.健康知識普及作用現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期五17六、篩檢應(yīng)遵循的倫理學(xué)原則1.尊重個人意愿2.知情同意3.有益無害、隱私保護4.公平合理對待每一受試者現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期五18篩檢試驗的評價就是將待評價的篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方法——即“金標準”(goldstandard)——進行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值。一、評價方法第二節(jié)

篩檢試驗的評價現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期五19金標準目標人群病人非病人待評價篩查方法

圖8-3篩查方法的評價與選擇程序＋－＋－研究對象現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期五20

“金標準”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認的診斷疾病的最可靠的方法。病原學(xué)病理學(xué)影像診斷手術(shù)發(fā)現(xiàn)長期隨訪的結(jié)果臨床綜合診斷標準（一）確定“金標準”現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期五21原則：能代表可能應(yīng)用的目標人群。1、病人的選擇：包含典型/不典型、早/中/晚期、輕/中/重型病例，有/無并發(fā)癥的患者。2、對照的選擇：用金標準證實沒有目標疾病，需要與所研究疾病鑒別的其他病人。（二）選擇研究對象現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期五22決定樣本量大小的因素包括：①待評試驗的靈敏度；②待評試驗的特異度；③顯著性檢驗水平α，一般為0.05；④容許誤差δ，一般為0.05～0.1022（三）樣本大小的計算現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期五231.當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時，可用近似公式2.當(dāng)靈敏度或特異度小于20%或大于80%時，需先對率進行平方根反正弦轉(zhuǎn)換，用下式計算23現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期五24（四）整理評價結(jié)果篩檢試驗金標準結(jié)果合計有病無?。玜(真陽性)b(假陽性)a+b(R1)－c(假陰性)d(真陰性)c+d(R2)合計a+c(C1)b+d(C2)N表8-2篩檢試驗評價資料整理表現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期五25（validity，準確度、效度）使用篩檢試驗進行檢查，所獲得的測量值與實際情況的真實值相符合的程度。(一)真實性評價指標（reliability，信度、可重復(fù)性）應(yīng)用某一篩檢方法重復(fù)測量同一受試者時，所獲結(jié)果的一致性。(二)可靠性（predictivevalue）是反映應(yīng)用篩檢的結(jié)果估計受檢對象患病或不患病的可能性的大小。

(三)預(yù)測值二、評價指標現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期五261.靈敏度(sensitivity,Se)，真陽性率實際有病而按該篩檢試驗的標準被正確地判為有病的百分比。反映篩檢試驗發(fā)現(xiàn)病人的能力。2.假陰性率(falsenegativerate)，漏診率指實際有病根據(jù)篩檢試驗被確定為無病的百分比。反映篩檢試驗漏診病人的情況。

有病

無病陽性

a b陰性

c dSe=×100%

FN=×100%

（一）真實性現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期五273.特異度（specificity,Sp），真陰性率

實際無病按該篩檢試驗被正確地判為無病的百分比。反映篩檢試驗確定非病人的能力。4.假陽性率（falsepositiverate,FP），誤診率

指實際無病但根據(jù)該篩檢試驗被判為有病的百分比。反映篩檢試驗誤診病人的情況。Sp=×100%FP=×100%

有病

無病陽性

a b陰性

c d現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期五285.正確指數(shù)（Youden’sindex，約登指數(shù)）靈敏度和特異度之和減去1，反映篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。正確指數(shù)=(Se

+Sp)－1現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期五296.似然比（likelihoodratio,LR）

指有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值?，F(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期五30陽性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）反映了篩檢試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性的可能性的倍數(shù)，是篩檢試驗的真陽性率與假陽性率之比。比值越大，試驗結(jié)果陽性時為真陽性的概率越大，診斷價值越高。＋LR=Se／FP=Se／（1－Sp）現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期五31陰性似然比（negativelikelihoodratio,－LR）反映了篩檢試驗錯誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)，是篩檢試驗的假陰性率與真陰性率之比。比值越大，試驗結(jié)果陰性時為假陰性的概率越大，診斷價值越低。－LR=FN／Sp=（1－Se）／Sp現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期五32標準差與變異系數(shù)2.符合率與Kappa值符合率＝×100%

（二）可靠性現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期五331.陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）是指篩檢試驗陽性者患病的可能性。2.陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）是指篩檢試驗陰性者不患病的可能性。陽性預(yù)測值=×100%

陰性預(yù)測值=×100%

（三）預(yù)測值現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期五34預(yù)測值與受檢人群目標疾病的患病率有密切關(guān)系。陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與患病率、靈敏度、特異度的關(guān)系如下：現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期五35三、篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值的確定非病人病人(a)診斷點非病人病人(c)診斷點病人(b)非病人H診斷點X現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期五36基本原則1.靈敏度和特異度同等重要，可將診斷點選在兩者的交叉點上；2.如疾病預(yù)后差，漏掉病人可能帶來嚴重后果，且目前又有可靠的治療方法——提高Se3.如疾病預(yù)后較好，且現(xiàn)有診療方法不理想——提高Sp4.如假陽性者進一步診斷的費用過大，或假陽性者的心理、社會負擔(dān)過重——提高Sp現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期五用1-Sp為橫坐標，Se為縱坐標作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關(guān)系受試者工作特征曲線（ROC曲線）

(Receiveroperatorcharacteristiccurve)37現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期五38現(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編