第二篇第七章肺結(jié)核

【流行病學(xué)】

Epidemiology全世界1/3人被結(jié)核感染每分鐘有15人死于結(jié)核80％病例分布在發(fā)展中國家多菌耐藥的結(jié)核菌感染率增加現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期五現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期五我國第五次流調(diào)資料高

感染率年發(fā)病例100萬5.5億近半人口感染高

死亡率5.4萬人/年高

耐藥率新發(fā)耐多藥結(jié)核病人10萬現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期五造成流行現(xiàn)狀的原因結(jié)核病和HIV碰撞耐藥菌株不斷產(chǎn)生大量移民流動人口忽視結(jié)核病的防治專業(yè)人員培養(yǎng)不夠現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期五【病因和發(fā)病機制】

Etiology,Pathogenesis病原體→結(jié)核分支桿菌人型、牛型、非洲分支桿菌、鼠型理化特性生長緩慢、營養(yǎng)條件高、耐干、寒、潮光、熱、消毒現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期五結(jié)核菌●主要為人型，少數(shù)為牛型。生長緩慢，長成菌落需4—6周。●根據(jù)生長速度的不同分為：

A群：生長繁殖旺盛，位于細(xì)胞外，致病力強，傳染性大，易被殺死。異煙肼效果好。

B群：位于巨噬細(xì)胞內(nèi)，生長繁殖緩慢。吡嗪酰胺在pH<5.5時效果好。

C群：位于干酪樣壞死灶內(nèi)。偶爾繁殖，對少數(shù)藥如利福平敏感。

D群：休眠菌●B群和C群為日后復(fù)發(fā)的根源。現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期五感染途徑●呼吸道的飛沫傳播是主要的●消化道接觸傳染是傳播的次要途徑●傳染源：排菌的肺結(jié)核病人現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期五人體的反應(yīng)性免疫與變態(tài)反應(yīng)

●先天免疫力---非特異的，弱

●后天免疫力---特異的，強接種卡介苗或結(jié)核菌感染后免疫方式：細(xì)胞免疫獲得時間：4-6周現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期五初感染與再感染→科赫(Koch)現(xiàn)象肺部初次感染結(jié)核菌--可產(chǎn)生：肺門淋巴結(jié)腫大、全身播散（隱性菌血癥）肺部再次感染結(jié)核菌--感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期五【病理】

Pathology結(jié)核病的基本病理變化：滲出為主的病變增生為主的病變壞死為主的病變現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期五病灶吸收消散、纖維化、結(jié)節(jié)性病變、鈣化滲出、干酪樣壞死、播散（途經(jīng)：支氣管、淋巴管、血行）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期五【結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展】原發(fā)性結(jié)核愈合現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期五繼發(fā)性結(jié)核復(fù)發(fā)（內(nèi)源性）再感染（外源性）現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期五【臨床表現(xiàn)】●起病緩慢，病程較長●呼吸道癥狀：干咳、咯血、胸痛、呼吸困難●結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗●體癥：取決于病變性質(zhì)和范圍現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期五結(jié)核病分類Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型其它肺外結(jié)核(按部位及臟器命名)Ⅵ型菌陰肺結(jié)核

現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期五原發(fā)型肺結(jié)核●好發(fā)于兒童●原發(fā)綜合癥：肺部的原發(fā)病灶，淋巴管炎，肺門淋巴結(jié)炎●臨床癥狀輕●隱形菌血癥，為日后結(jié)核復(fù)發(fā)的根源現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期五原發(fā)綜合癥現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期五血行播散型肺結(jié)核●由原發(fā)型肺結(jié)核或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起●多見于嬰幼兒、青少年●起病急,全身毒血癥狀●胸片示三均一陰:大小、密度、分布，無肺紋理●分為急性、亞急性、慢性現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期五急性血行播散型肺結(jié)核現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期五少量結(jié)核菌分批經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺部。其血行播散灶大小不一，新舊不等。亞急性血行播散型肺結(jié)核現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期五亞急性慢性血行播散型肺結(jié)核現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期五繼發(fā)型肺結(jié)核●起病緩慢，具有結(jié)核中毒癥狀?！窨捎袀€各種結(jié)核的病理改變。浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞型肺結(jié)核

現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期五急性浸潤性肺結(jié)核現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期五結(jié)核球現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期五干酪性肺炎現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期五慢性纖維性肺結(jié)核現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期五【實驗室和其他檢查】一、結(jié)核菌檢查:確診的方法

●涂片法:排菌量>10萬/ml

●集菌法：排菌量>1萬/ml

●培養(yǎng)法：精確可靠，特異性高。需4-8周。

●PCR法：特異性高。但可假陽/陰性?，F(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期五二.影像學(xué)檢查結(jié)核好發(fā)部位多型性病變現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期五三.結(jié)核菌素試驗舊結(jié)素(Oldtuberculin,OT)，是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長出的結(jié)核菌提煉而成，主要含有結(jié)核蛋白可能引起非特異性反應(yīng)PPD：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，不能引起非特異性反應(yīng)現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期五方法

1：2000的稀釋液0.1ml(5IU)陰性<5mm弱陽性5—9mm陽性10—19mm強陽性>20mm,水泡與壞死

48—72小時觀察皮膚硬結(jié)的直徑現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期五

強陽性—結(jié)核活動陰性—⑴無結(jié)核菌感染⑵結(jié)核菌感染的時間<4—8W⑶應(yīng)用免疫抑制性藥物⑷患免疫抑制性疾病意義現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期五●血常規(guī)

●血沉

●纖支鏡

●淋巴結(jié)活檢四.其他檢查現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期五【診斷】肺結(jié)核分型(1978年)Ⅰ型:原發(fā)性肺結(jié)核;Ⅱ型:血型播散型肺結(jié)核Ⅲ型:浸潤型肺結(jié)核Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核Ⅴ型:結(jié)核性胸膜炎現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期五1998年的新分型1.原發(fā)型肺結(jié)核2.血型播散型肺結(jié)核.3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核型胸膜炎5.其他肺外結(jié)核現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期五四、活動性及轉(zhuǎn)歸㈠進(jìn)展期●病灶●空洞●痰菌㈡好轉(zhuǎn)期●病灶●空洞●痰菌㈢穩(wěn)定期●病變無活動性●空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性>6月●空洞存在，痰菌連續(xù)陰性>1年。開放性結(jié)核：痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出。活動性結(jié)核：進(jìn)展期與活動。診斷舉例：浸潤性肺結(jié)核上中涂（+）進(jìn)展期中現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期五【鑒別診斷】㈠肺癌㈡肺炎㈢肺膿腫㈣支氣管擴張㈤慢性支氣管炎㈥其他發(fā)熱性疾病現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期五【治療】一抗結(jié)核化學(xué)藥物治療㈠化療原則活動性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)癥。早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥

現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期五影響治療因素結(jié)核菌

宿主藥物

吸收分布代謝毒副作用免疫力和變態(tài)反應(yīng)感染耐藥殺菌抑菌現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期五㈡化療方法

⒈“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療●12—18個月/6—9個月，必須包括兩種殺菌藥物⒉間歇用藥、兩階段用藥●強化階段（開始的1—3個月）：每天用藥●鞏固階段（后4—6個月）：有規(guī)律的每周用藥三次現(xiàn)在是39頁\一共有42頁\編輯于星期五化療的改進(jìn)

頓服方式療效佳，不易漏服

階段用藥強化和鞏固，殺菌和滅菌

間歇療法用藥少，費用省，反應(yīng)輕

短程療法易堅持，便督導(dǎo)，費用低現(xiàn)在是40頁\一共有42頁\編輯于星期五㈢抗結(jié)核藥物藥名縮寫每日劑量（g)間歇療法一日量（g)制菌作用機制主要不良反應(yīng)異煙肼H，INH0.30.6～0.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝腎功能損害利福平R，RFP0.45～0.60.6～0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)鏈霉素S，SM0.75～1.00.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇E，EMB1.75～1.01.5～2.0RNA合成視神經(jīng)炎對氨基水楊酸鈉P，PAS8～1210～12中間代謝胃腸道不適、過敏反應(yīng)、肝功能損害丙硫異煙胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害卡那霉素K，KM0.75～1.00.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害卷曲霉素Cp，CPM0.75～1.00.75～1