低血壓與低氧飽和度病例討論

低血壓與低氧飽和度病例討論第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三前言麻醉期間低血壓——天天發(fā)生！麻醉期間低氧飽和度——時常來擾！面對低血壓與低氧飽和度態(tài)度

——小菜一碟？驚恐與噩夢？難以預(yù)料？

——是否有章可循？是否能做到得心應(yīng)手？

——這些最常見的問題你都能擺平嗎？

——你是如何擺平的？究竟應(yīng)該如何擺平？

第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病例一男性，72歲，62Kg，農(nóng)民，住院號XXXX；主訴：喉新生物活檢發(fā)現(xiàn)喉Ca一周；擬于2009年10月在全麻下行全喉切除術(shù)；PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP：160/90mmHg，雙肺未聞及啰音，心界左下擴大，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，下肢無水腫。病史資料第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三既往病史：一年前因冠心病、陳舊性前壁心梗住院治療既往高血壓病史十年，長期口服心痛定降壓治療既往血吸蟲、乙型肝炎病史輔助檢查：

ECG：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，陳舊性前壁心梗，左室肥厚勞損；

UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流，EF：60%

胸片：主動脈硬化

實驗室檢查：未發(fā)現(xiàn)明顯異常病例一第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

麻醉經(jīng)過入室后NIBP160/90mmHg,HR89bpmSPO298%,建立右下肢靜脈通道，左橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，局麻下行氣管切開術(shù)；麻醉誘導(dǎo)：IVmidazolam2mg+Etomidate12mg+vecuronium6mg+fentanyl0.2mg，誘導(dǎo)平穩(wěn)，有創(chuàng)血壓穩(wěn)定在130~160/80~100mmHg，HR：70~95mmHg麻醉維持：Isofluane1.0%，Propofol100mg/h，

Remifentanyl0.25mg/h病例一第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

險情出現(xiàn)！手術(shù)進行1h左右結(jié)扎喉上動脈時，有創(chuàng)血壓逐漸下降至100~80/60~40mmHg,HR60~90mmHg處理：減淺麻醉，同時IV多巴胺2mg，血壓上升至120/70mmHg，2分鐘血壓再次下降至100~80/60~40mmHg，再次IVDopamine2mg，同時停吸入以及靜脈麻醉藥物，效果不明顯，IVEphedrine6mg，上升1分鐘后再次下降，IVNorepinephrine4ug，效果不理想，再次IVNorepinephrine4ug，效果仍不理想此時手術(shù)野滲血增加，緊急求助二線！?。〔±坏?頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三思考？麻醉期間發(fā)生低血壓的主要原因？常見原因？請排序！麻醉期間哪些常見藥物可以引起低血壓？麻醉期間哪些時期容易發(fā)生低血壓？ASA分級與麻醉期間低血壓發(fā)生的關(guān)系？手術(shù)種類與麻醉期間低血壓發(fā)生的關(guān)系？麻醉期間低血壓對患者預(yù)后有哪些影響？麻醉期間發(fā)生低血壓，你常規(guī)的處理方法與流程是什么？該例患者低血壓發(fā)生最可能的原因？為什么？病例一第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三1.低血壓的常見原因與相關(guān)表現(xiàn)病例一第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三心動過速心動過緩低血壓低血壓-心臟驟停低血壓-心動過緩低血壓-心動過速Noofreports14526543810813438differentcauses148319550??48Causes過敏11277321氣道4164574低血容量339944區(qū)域麻醉191714164藥物332826263019心肺疾病8556411神經(jīng)反射91468144體位011110感染121110手術(shù)642426預(yù)先存在疾病131230中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病110000代謝系統(tǒng)疾病231120監(jiān)測112214淺麻醉400000高碳酸血癥400000其它201106不知道的原因8816131117Total991009910199100第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三Drugs低血壓-心臟驟停低血壓-心動過速低血壓-心動過緩低血壓-心率正常靜脈麻醉藥物91620阿片類藥物40912苯二氮唑類2107吸入麻醉藥物80236蒸發(fā)器故障0129琥珀膽堿8030其它肌松藥物3021抗膽堿酯酶2000局部麻醉劑3103魚精蛋白0001硝普鈉0015血管升壓藥物0020腎上腺素0102沙丁胺醇0100可樂定撤退0011阿托品1200其它混雜原因6115錯用藥物0134總計461153802.不同藥物引起低血壓的表現(xiàn)第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

3.不同麻醉時期低血壓發(fā)生情況

Phase時期%Pre-induction誘導(dǎo)前5Induction麻醉誘導(dǎo)20Maintenance麻醉維持59Emergence麻醉蘇醒4Postoperative術(shù)后5Recovery恢復(fù)期3Notspecified未指定4Total總計100第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三4.低血壓與ASA分級ASAgradeNo(%)adultsNo(%)children*I91(22%)14(56%)II122(30%)3(12%)III133(33%)5(20%)IV41(10%)2(8%)V10(2%)1(4%)Notspecified12(3%)0(0%)Total40925*Childrenaged,14years.第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三普通外科矯形外科不同手術(shù)種類低血壓發(fā)生率血管外科泌尿外科

胸心外科

神經(jīng)外科

婦科

眼科

整形外科

產(chǎn)科

牙科

心臟電復(fù)律

診斷性操作

疼痛治療

電驚厥治療

其它

未分類

總計

耳鼻科5.麻醉期間低血壓與手術(shù)種類第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

6.低血壓與患者預(yù)后結(jié)局(%)Outcome低血壓-心跳驟停(n=108)低血壓(n=438)良好5166手術(shù)室死亡113術(shù)后死亡115收入ICU188收入CCU01高依賴病房HDU01心臟事件45神經(jīng)系統(tǒng)事件02延遲恢復(fù)01其它12非特性性511第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三7.麻醉期間低血壓常規(guī)的處理方法與流程第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三低血壓緊急處理程序CompleteCOVERABCD–ASWIFTCHECK(1)Confirmthebloodpressurechangeisreal(2)Don‘thesitatetotreatasCardiacArrest→InformandinterrogatethesurgeonRecheckvaporisersareoff(3)Improveposture:lieflat,elevatelegs,ifpossibleIVfluids:crystalloidbolus–10ml/kg,andrepeatasnecessaryGivevasopressor:metaraminol0.005–0.01mg/kgIVbolus(4)Ifseveregiveadrenaline0.001mg/kgIVbolus,thatis1mlof1:10,000Followedifnecessarybyaninfusionofadrenalinestartingat0.00015mg/kg/min(1ml/minof1mgin100ml)Iferythema,rashorwheezeisevidentgotoanaphylaxisIfbradycardicgiveatropineandgotopage28Ifpulselessgotocardiacarrestpage38Ifdesaturatedorcyanosedgotohypoxiapage26Increasemonitoring–ECG,arterialline,CVP

完成COVER-ABCD檢查確認血壓的變化真實性面對心跳驟停-不要猶豫！通知手術(shù)醫(yī)師，并詢問手術(shù)情況再次檢查蒸發(fā)罐是否關(guān)掉！改善體位：仰臥，抬高下肢靜脈輸晶體液負荷量：10ml/kg，必要時重復(fù)給予血管活性藥物間羥胺0.005–0.01mg/kgIVbolus

如嚴重低血壓，腎上腺素0.001mg/kgIVbolus必要時，繼續(xù)輸注腎上腺素startingat0.00015mg/kg/min

如紅斑、皮疹、哮鳴音—按過敏反應(yīng)流程處理如心動過緩，給予阿托品—按心動過緩流程處理如無脈搏—按心跳驟停流程處理如氧飽和度下降或青紫—按缺氧流程處理加強監(jiān)護：ECG，arterialline,CVP第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三分析和處理可能發(fā)生低血壓的原因低血容量分析:失血,脫水,利尿,感染.處理:足夠的靜脈通道,補液,交叉配血藥物分析:誘導(dǎo)和吸入麻醉藥物,阿片類藥物,琥珀膽堿,膽堿脂酶抑制劑,局麻藥毒性,萬古霉素,魚精蛋白,血管活性藥物輸注問題,藥物安培和注射器，手術(shù)醫(yī)師錯誤用藥.處理:相關(guān)藥物停止給予,循環(huán)輔助區(qū)域麻醉分析:血管擴張,心動過緩,呼吸衰竭.處理:負荷量容量治療,血管升壓藥物(早期腎上腺素),氣道輔助,妊娠期左側(cè)臥位.外科事件分析:迷走神經(jīng)反射,靜脈回流受阻,氣腹,拉鉤和體位.處理:手術(shù)者認同、認知、確認.心肺相關(guān)問題分析:張力性氣胸,血胸,心包填塞,栓塞(空氣,羊水或血栓),敗血癥,心肌抑制(from藥物,缺血,電解質(zhì),創(chuàng)傷)處理:根據(jù)手冊或指南具體處理.第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三進一步監(jiān)護與處理回顧與處理所有可能發(fā)生低血壓的原因注意促發(fā)因素分析進一步的液體和藥物治療分析有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測動脈血壓充盈壓第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三二線來后，測量無創(chuàng)血壓175/110，立即加深麻醉以及IVEsmolol20mg；發(fā)現(xiàn)：有創(chuàng)血壓加壓袋輸液器乳頭斷裂！術(shù)畢清醒拔管送PACU；術(shù)后第一天隨訪未發(fā)現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥。教訓(xùn)：有創(chuàng)血壓加壓袋的位置必須正確安放！處理低血壓的臨床思維模式必須強化！病例一8.該例患者低血壓發(fā)生的原因第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

麻醉期間你是如何進行觀察和監(jiān)護？應(yīng)該監(jiān)護什么內(nèi)容？你知道這些規(guī)程？什么是COVER-ABCD-A-SWIFTCHECK規(guī)程？第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三COVER-ABCD-A程序C：循環(huán)和顏色（飽和）O：氧供和氧分析儀V：通氣（插管病人）和氣源E：氣管內(nèi)插管和排除機械故障R：回顧監(jiān)測和回顧設(shè)備A：氣道（面罩和喉罩）B：呼吸（自主通氣）C：循環(huán)（比以上更詳細些）D：藥物（考慮所有給過的或沒給的）A：警惕過敏和空氣

第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三ASWIFTCHECK程序A氣栓，過敏反應(yīng)，氣胸S手術(shù)醫(yī)師工作狀態(tài)，敗血癥W傷口，水中毒I梗死；InsufflationF肥胖；膀胱T創(chuàng)傷，止血帶第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三ASWIFTCHECK程序C導(dǎo)管/靜脈導(dǎo)管/胸腔引流以及吸引管骨水泥H體溫過高/低血糖E

栓子/內(nèi)分泌C核對

Right患者,手術(shù),手術(shù)者核對術(shù)前狀態(tài),藥物,疾病KKK+KKeepasleep保持患者睡眠第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病例二病史資料女性，37歲，57Kg，身高159cm，工人，住院號XXXX；子宮肌瘤入院擬于2008年10月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)；術(shù)前輔助檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，胸片，心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常；第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病例二麻醉經(jīng)過入手術(shù)室后監(jiān)測NIBP,ECG,SPO2,PetCO2

麻醉誘導(dǎo)：Penehyclidine1mg，F(xiàn)entanyl0.2mg，Vecuronium6mgPropofol80mg氣管插管順利，ID7.0深度21cm，固定穩(wěn)妥麻醉維持：Isofluane1.0%，Propofol100mg/h，Remifentanyl0.25mg/h機械通氣：IPPV，Vt500mlf12bpm體位：Trendelenburgposition腳高頭低45度第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

險情出現(xiàn)！CO2氣腹后45分鐘左右，SPO2逐漸下降至95%—90%處理過程：手控通氣感阻力稍大，加壓給氧3分鐘，氧飽和度未見上升趨勢，手控通氣時聽診雙肺均能聞及呼吸音，停止CO2氣腹后，氧飽和度仍無上升趨勢，繼續(xù)下降至85%左右；緊急呼叫，請求二線援助！病例二第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

問題麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要原因？常見原因？請排序！麻醉期間哪些時期容易發(fā)生低氧飽和度？麻醉期間發(fā)生低血氧飽和度，你是如何尋找原因的？有規(guī)則嗎？有流程嗎？麻醉期間發(fā)生低血氧飽和度，你第一時間怎么處理？若初期處理仍然不能改善，下一步怎么辦？該例患者麻醉期間低血氧飽和度最可能的原因是？為什么？病例二第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三1.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要時期與原因第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

誘導(dǎo)維持蘇醒總計COVER5916513237A:喉痙攣372146104誤吸、返流1920645困難插管376144B:通氣不足79521支氣管痙攣5218肺水腫0325C:低血壓1607心動過緩0213心肌缺血0101D:藥物710623‘‘A’’:過敏反應(yīng)3609栓塞0707氣胸0202水中毒0202Desaturation2240466Total19730285584Percentage34%52%15%第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三2.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要原因第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三2.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要原因第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三2.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要原因第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三3.麻醉期間發(fā)生低氧飽和度的主要表現(xiàn)第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三4.麻醉期間低氧飽和度緊急處理完成COVERABCD–ASWIFTCHECK手控通氣with100%氧確認給予了準確的FIO2確認ETCO2值在正常范圍,如果低則考慮:過敏反應(yīng)→過敏反應(yīng)危急處理氣胸→氣胸危機處理栓塞→栓塞危機處理再次聽診，尤其要排除支氣管內(nèi)插管第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三如果懷疑支氣管內(nèi)分泌物或肺泡萎限

——氣管或支氣管內(nèi)吸引在小兒給予“長-慢-吹”給氧如果心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，考慮PEEP/CPAP如果懷疑肺內(nèi)急性分流—確保患者平臥體位如果氣腹持續(xù)存在,則腹部放氣懷疑氣