血栓彈力圖臨床應(yīng)用

CFMS血栓彈力圖出凝血進(jìn)入全面檢測時(shí)代樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期日主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)2現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期日主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功能杯檢測藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)3現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期日為什么要使用血栓彈力圖？為了對患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理血小板計(jì)數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個(gè)血小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時(shí)停止出血，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)出血，是否是藥物的原因？PCI術(shù)后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？患者是否阿司匹林抵抗？……因?yàn)闆]有合適的監(jiān)測手段4現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期日使用血栓彈力圖的目的實(shí)現(xiàn)對患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速?zèng)Q定進(jìn)一步的治療方案監(jiān)測某些凝血相關(guān)藥物的療效，調(diào)整藥物或輸血方案減少患者的費(fèi)用，節(jié)約治療時(shí)間，贏得生命4/3/20235現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期日XIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血活酶血栓形成過程6現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期日CFMS（西芬斯）血栓彈力圖三大功能：凝血全貌、肝素殘留、抗血小板藥物藥效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纖溶監(jiān)測系統(tǒng)7現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期日血栓彈力圖原理懸垂絲杯蓋0.34ml全血測試杯通過杯身和杯蓋間的相對旋轉(zhuǎn)，通過細(xì)絲扭轉(zhuǎn)監(jiān)測血凝過程中的切應(yīng)力血栓彈力圖原理現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期日時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)CMFS反應(yīng)了哪些功能？9現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期日常用參數(shù)及意義10現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期日常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢測PTAPTT纖維蛋白含量D-二聚體FDP血小板計(jì)數(shù)/功能難以評估凝血全貌血液凝固過程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)連續(xù)全貌全血檢測血漿檢測各單成分現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期日目前CFMS實(shí)驗(yàn)種類和主要用途12現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期日主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功能杯檢測藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)13現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期日CFMSTM普通杯檢測試劑盒用途評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)指導(dǎo)各種成分輸血區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等評估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生Circulation，2004，110(12)：1658—1663.14現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期日CFMS直接診斷凝血功能障礙原因15現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期日凝血因子缺乏16現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期日低纖維蛋白原水平17現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期日低血小板或功能不良18現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期日高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析19現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期日高凝血因子活性高凝20現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期日高凝血因子和高血小板活性高凝21現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期日原發(fā)性纖溶亢進(jìn)22現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期日繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)23現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期日術(shù)前普通杯測試：R、K值延長，MA和a角度均偏低。提示該患者凝血功能仍未達(dá)到正常水平。遂給予冷凝蛋白質(zhì)治療JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,2003案例—先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療前準(zhǔn)備24現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期日再次行血栓彈力圖，R、K、MA、a角度均恢復(fù)正常。隨后給予手術(shù)，手術(shù)順利，未發(fā)生嚴(yán)重出血。JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,2003案例—先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療前準(zhǔn)備25現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期日美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)-輸血指南-2006年術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時(shí)間。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年

凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。美國紅十字會(huì)-輸血指南-2010年

TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能，從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。血栓彈力圖用于輸血麻醉指南26現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期日嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2013年）

監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C)推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)血栓彈力圖指導(dǎo)臨床用血指南27現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期日指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).總費(fèi)用減少58%28現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期日血栓彈力圖是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期日主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)30現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期日CFMSTM肝素酶杯檢測試劑盒用途評估各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果評估魚精蛋白中和肝素后的效果判斷病人是否肝素抵抗肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會(huì)顯著增加；由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測低分子肝素是否過量，但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定LMWH的劑量10-13%的患者用藥不足，5-11%的患者用藥過量*；Circulation，2004，110(12)：1658—1663.31現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期日CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在R值

CKH<CK

提示有肝素存在白色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)檢測有肝素殘留：32現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期日CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在檢測有肝素且肝素過量：R值

CKH<CK

提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值白色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)33現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期日檢測無肝素殘留或肝素抵抗：CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在R值

CKH=CK提示沒有肝素存在（或未起效）白色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期日案例—不明原因出血的診斷和治療患者：男性，57歲，腎內(nèi)科診斷：慢性腎功能不全臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血未進(jìn)行抗凝治療凝血檢測結(jié)果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165×109/L已進(jìn)行的輸血治療：輸注紅細(xì)胞6U輸注新鮮冰凍血漿1200mL輸注單采血小板2U血液成分輸注治療后出血癥狀未改善35現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期日血栓彈力圖普通杯檢測R值：24.2min，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL，出血癥狀無改善案例—不明原因出血的診斷和治療36現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期日肝素酶杯檢測普通杯檢測檢測結(jié)果：提示肝素殘留案例—不明原因出血的診斷和治療37現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期日連續(xù)給予20mg魚精蛋白進(jìn)行中和治療發(fā)現(xiàn)氣管插管處只有少量出血后再行血栓彈力圖檢測檢測結(jié)果：無肝素殘留，凝血功能正常案例—不明原因出血的診斷和治療38現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期日主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)39現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期日CFMS血小板聚集功能檢測試劑盒用途分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效AA途徑：阿司匹林ADP途徑：氯吡格雷、替格瑞洛等評估再缺血事件的幾率評估纖維蛋白原活性40現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期日血小板杯檢測圖形（以ADP為例）KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA4/3/202341現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期日抑制率與藥效的評估42現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期日CFMS血小板圖檢測結(jié)果43現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期日44現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期日臨床應(yīng)用——監(jiān)測抗血小板藥物藥效

71歲的心?；颊呤┬泄跔顒?dòng)脈造影＋球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)。

術(shù)后患者堅(jiān)持服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。7個(gè)月后患者再次突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支支架內(nèi)血栓形成，再次行球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)堅(jiān)持服藥。10個(gè)月后，患者再次因突發(fā)胸痛入住心內(nèi)科，冠脈造影示：右冠狀動(dòng)脈中段血管狹窄90％，遂于病變處行球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)。術(shù)后進(jìn)行血栓彈力圖檢查：阿司匹林抑制率為33.2％，氯吡格雷抑制率僅為25.1％，說明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。于是指導(dǎo)患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再經(jīng)血栓彈力圖檢查抑制率分別達(dá)到89.4％和92.7％，藥效顯著提升。術(shù)后隨訪半年，患者未再發(fā)胸痛等不適。45現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期日46現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于